谷艷梅 郭 靜 田 斌 李 佳

北京市和平里醫(yī)院放射科(北京 100013)

隨著多排螺旋CT技術(shù)的進(jìn)步以及人們健康意識(shí)的提高，肺結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高。肺結(jié)節(jié)能夠?qū)θ梭w全身心的生理功能系統(tǒng)造成侵犯，目前針對(duì)肺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制尚未明確。大多學(xué)者認(rèn)為，患者機(jī)體的體液代謝功能以及細(xì)胞免疫功能紊亂與肺結(jié)節(jié)疾病的發(fā)生緊密相關(guān)[1]。近年來，多層螺旋CT由于其空間分辨率相對(duì)較高，從而能夠獲取更加清晰、準(zhǔn)確的影像學(xué)資料，因此在臨床多種疾病的診斷中得到有效應(yīng)用。采用多層螺旋CT對(duì)肺結(jié)節(jié)疾病患者進(jìn)行診斷的相關(guān)報(bào)道較多，其應(yīng)用價(jià)值也得到廣大臨床工作者的認(rèn)可[2]。但對(duì)于大多數(shù)患者而言需接受重復(fù)性檢查，同時(shí)臨床文獻(xiàn)表明，CT檢查逐漸成為醫(yī)療檢查中相對(duì)較大的輻射源，從而對(duì)患者身體健康產(chǎn)生一定影響，因此在CT檢查期間降低其輻射是醫(yī)學(xué)工作者面臨的重要問題[3]。對(duì)于肺部結(jié)節(jié)的確診，往往需要定期的復(fù)查CT來動(dòng)態(tài)觀察病灶發(fā)展的狀況，這可能需要幾個(gè)月甚至幾年的時(shí)間。低劑量CT與普通CT的主要區(qū)別就是輻射劑量較小，大約是普通CT的1/5左右，因此更加適合短期內(nèi)需要多次隨診復(fù)查的患者。本研究通過對(duì)肺結(jié)節(jié)患者采用胸部低劑量CT掃描，從而探討其臨床應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2018年12月在我院接受肺結(jié)節(jié)治療的74例患者作為本研究對(duì)象，依據(jù)不同的檢查方式分為常規(guī)劑量組(對(duì)照組)與低劑量組(研究組)。對(duì)照組中男25例，女12例，年齡23-75歲，平均(47.0±5.3)歲；研究組中男27例，女10例，年齡25-73歲，平均(46.9±5.5)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均經(jīng)病理診斷或者經(jīng)皮肺穿刺活檢確診；臨床資料均完整；均知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部惡性腫瘤疾病者；患有精神類疾病及認(rèn)知功能障礙無法配合者；部分臨床資料缺失者；中途退出者。兩組患者基本資料無顯著差異(P>0.05)，并獲得倫理委員會(huì)準(zhǔn)許。

肺結(jié)節(jié)的判定標(biāo)準(zhǔn)：肺內(nèi)邊界顯示清晰的明確結(jié)節(jié)病灶，其直徑≤30mm，病灶任意長(zhǎng)寬徑比值≤3:2；結(jié)節(jié)數(shù)量≤3。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)劑量掃描 具體為：使用多排螺旋CT(生產(chǎn)廠家：飛利浦，型號(hào)：Ingenuity CT，64排128層螺旋CT)對(duì)患者進(jìn)行由肺底至肺尖掃描。取受檢者仰臥位，掃描前對(duì)患者進(jìn)行吸氣后屏氣訓(xùn)練，盡可能降低掃描過程中呼吸運(yùn)動(dòng)偽影對(duì)圖像質(zhì)量的影像，在進(jìn)行掃描期間盡可能降低由于患者屏氣狀態(tài)控制不佳從而導(dǎo)致對(duì)容積數(shù)據(jù)的影響，利用容積數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)掃描，其具體參數(shù)設(shè)置為：管電流150mAs，管電壓120kV，重建矩陣512?512，層距5mm，重建層厚5mm，螺距1.0。

1.2.2 研究組采用胸部低劑量CT掃描 該掃描管電流的設(shè)置為30mAs，其余參數(shù)與常規(guī)劑量掃描設(shè)置相同，取受檢者仰臥位，由經(jīng)驗(yàn)豐富的技師對(duì)患者進(jìn)行吸氣后屏氣以及吸氣后用力呼出全部氣體后屏氣等的相關(guān)呼吸訓(xùn)練，掃描范圍也包含常規(guī)掃描時(shí)肺底到肺尖全范圍。

1.2.3 圖像分析及處理 將掃描所得圖像在相應(yīng)工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及處理，并將肺窗窗寬設(shè)置為1500Hu，窗位：-500Hu；縱膈窗窗寬：400Hu，窗位：40Hu，并允許在觀察期間對(duì)窗寬及窗位進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)。由兩名經(jīng)驗(yàn)較為豐富的放射科醫(yī)師對(duì)所掃描的患者圖像進(jìn)行分析，并詳細(xì)準(zhǔn)確記錄肺結(jié)節(jié)的大小、密度、數(shù)量、內(nèi)部征象(如密度不均及鈣化等)、胸膜凹陷以及邊緣征象(如毛刺及分葉等)等特征(圖1、圖4、圖5)。其主要判定標(biāo)準(zhǔn)為：結(jié)節(jié)邊界相對(duì)清晰，與鄰近肺組織比較密度相對(duì)較高的局灶性病變情況(圖2、圖3、圖6)。最后對(duì)兩組的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

圖1 低劑量CT檢出左肺上葉尖后段類圓形結(jié)節(jié)，直徑約26.2mm，清晰顯示深淺分葉。病理證實(shí)為低分化腺癌。圖2 低劑量CT檢出右肺上葉尖段微小結(jié)節(jié)，直徑約2.1mm，邊緣顯示清晰光滑。圖3 常規(guī)劑量CT檢出右肺上葉尖段小結(jié)節(jié)，直徑約3.8mm，邊緣清晰但不光滑，密度較高。圖4 低劑量CT檢出右肺上葉尖段小結(jié)節(jié)，直徑約8.8mm，磨玻璃密度，邊緣毛糙清晰顯示，與鄰近血管關(guān)系密切。病理證實(shí)為微浸潤(rùn)腺癌。圖5 圖4病例的矢狀位，清晰顯示結(jié)節(jié)與鄰近血管的關(guān)系。圖6 常規(guī)劑量CT檢出右肺下葉后基底段及短毛刺，未見鈣化，與胸膜有粘連。病理證實(shí)為未分化腺癌。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄并比較兩組檢測(cè)方式的診斷情況 主要包含對(duì)患者肺結(jié)節(jié)空洞、毛刺、鈣化、所屬或鄰近支氣管的情況、分葉以及胸膜粘連等特征的診斷情況。

1.3.2 記錄并比較兩組檢測(cè)的輻射劑量以及肺結(jié)節(jié)掃描直徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行χ2(%)檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t檢測(cè)()檢驗(yàn)，P<0.05提示有顯著差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組檢出情況對(duì)比兩組對(duì)空洞、“毛刺”、鈣化、所屬或鄰近“支氣管”的情況、“分葉”以及“胸膜粘連”等特征的檢出率均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 比較兩組檢出情況

2.2 兩組輻射劑量及肺結(jié)節(jié)掃描直徑對(duì)比研究組輻射劑量低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組肺結(jié)節(jié)掃描直徑無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 比較兩組輻射劑量及肺結(jié)節(jié)掃描直徑

3 討 論

肺結(jié)節(jié)主要分為良性及惡性結(jié)節(jié)兩種，大多無顯著的臨床特征，職業(yè)因素、慢性炎癥、霧霾以及吸煙等均有可能導(dǎo)致該疾病的發(fā)生，對(duì)于良性結(jié)節(jié)需根據(jù)其發(fā)病原因采取及時(shí)有效的治療措施，而對(duì)于惡性結(jié)節(jié)患者則需通過早期手術(shù)進(jìn)行治療，肺結(jié)節(jié)患者預(yù)后情況與其發(fā)病原因、良惡性病變情況以及累及范圍等緊密相關(guān)[4]。對(duì)于肺結(jié)節(jié)患者采取早期有效的干預(yù)措施，并進(jìn)行針對(duì)性處理，有助于促使其臨床效果得到顯著改善，加速患者預(yù)后。當(dāng)前，臨床中大多采用CT檢查對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行有效判定，且已成為對(duì)該類患者進(jìn)行診斷的主要影像學(xué)方法，與普通的X線胸部平片比較其檢出率明顯較高，因此在臨床中得到廣泛應(yīng)用。

相關(guān)報(bào)道顯示，對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行臨床隨訪期間，常規(guī)劑量多層螺旋CT所表現(xiàn)出的輻射危害相對(duì)嚴(yán)重，例如惡心、脫發(fā)甚至不孕不育等。采用多層螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行診斷期間，雖然其產(chǎn)生的輻射劑量相對(duì)較低，但隨著患者檢查次數(shù)的增加，輻射逐漸積累，由于輻射對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的危害風(fēng)險(xiǎn)也逐步加深[5]。隨著臨床應(yīng)用的增加，針對(duì)低劑量多層螺旋CT在臨床診斷中應(yīng)用的研究也相對(duì)增加。相關(guān)研究顯示，X線照射劑量越高患者惡性腫瘤發(fā)生的幾率也會(huì)隨之增加，因此，在當(dāng)前放射學(xué)檢查中針對(duì)低劑量原則使用的呼聲也相對(duì)增加[6]。與X線胸片比較常規(guī)胸部CT輻射劑量約為前者的100倍，而采用胸部低劑量CT掃描能夠促使患者的照射劑量降低約為80%，從而顯著降低由于X線對(duì)機(jī)體的損傷[7]。此外，低劑量CT的應(yīng)用能夠促使探測(cè)器以及X線管損耗情況顯著降低，有利于設(shè)備的保護(hù)，從而降低CT檢查的成本。臨床中，肺結(jié)節(jié)大多是指直徑≤3cm的肺內(nèi)類圓形病灶，可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜密度結(jié)節(jié)，很多結(jié)節(jié)是超早期或早期肺癌的主要表現(xiàn)特征，早發(fā)現(xiàn)早診斷，從而采取及時(shí)有效的治療措施是提升患者存活率的關(guān)鍵內(nèi)容[8]。目前，臨床中對(duì)肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中尚未發(fā)現(xiàn)具有特異性的診斷方案，對(duì)肺部病灶的診斷仍以影像學(xué)檢查為主要方法，臨床常用的CT掃描方法有常規(guī)劑量CT平掃、低劑量CT平掃、增強(qiáng)CT掃描、薄層CT掃描、靶CT掃描，采用胸部低劑量CT掃描同樣能夠?qū)υ缙诜伟┰绨l(fā)現(xiàn)，從而采取科學(xué)、有效的治療方案。對(duì)肺結(jié)節(jié)患者在進(jìn)行臨床隨訪期間，需依據(jù)其結(jié)節(jié)形態(tài)及大小進(jìn)行綜合考慮與分析，臨床中可對(duì)難以定性的結(jié)節(jié)通過采用定期低劑量CT掃描的方式，對(duì)結(jié)節(jié)的體積及形態(tài)變化情況進(jìn)行仔細(xì)觀察(圖7、圖8、圖9)，從而準(zhǔn)確判定其病情發(fā)展情況[9]。在對(duì)結(jié)節(jié)形態(tài)的判定中，主要包含邊緣征象與內(nèi)部征象兩方面內(nèi)容，上述內(nèi)容在對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定方面具有至關(guān)重要的作用，此外，結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度也是判定良惡性的重要指標(biāo)之一。

圖7 2018年08-26第一次低劑量CT掃描。檢出右肺上葉尖段小結(jié)節(jié)，直徑約8.8×6.3mm，磨玻璃密度，邊緣毛糙但清晰，與鄰近血管關(guān)系密切。圖8 2018年10-22第二次低劑量CT掃描。病灶邊緣顯飽滿，直徑約9.2×6.5mm，形態(tài)及密度未見明顯動(dòng)態(tài)變化。圖9 2018年12-20第三次CT掃描。病灶內(nèi)下緣較10月CT顯飽滿，直徑約直徑約9.3×6.5mm，密度較前略顯增高。

臨床中，對(duì)肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定主要依據(jù)以下幾方面內(nèi)容：(1)結(jié)節(jié)形態(tài)：主要包含空洞、鈣化、空泡、毛刺、分葉、胸膜粘連以及棘突等特征。本研究經(jīng)過對(duì)兩組檢出情況的比較顯示：兩組對(duì)空洞、毛刺、鈣化、所屬或鄰近支氣管的情況、分葉以及胸膜粘連等特征的檢出率均無顯著差異(P>0.05)。由此可見，對(duì)肺結(jié)節(jié)患者在進(jìn)行臨床隨訪期間，采用胸部低劑量CT與常規(guī)劑量檢測(cè)對(duì)結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)和定性診斷具有相同的應(yīng)用價(jià)值。部分學(xué)者通過采用低劑量與常規(guī)劑量螺旋CT對(duì)有癥狀患者進(jìn)行胸部檢查的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，采用低劑量檢查與常規(guī)劑量螺旋CT比較具有相同的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)采用低劑量全肺掃描外加病變部位的靶向掃描時(shí)對(duì)患者進(jìn)行胸部CT檢查的較佳方案[10]。國(guó)外相關(guān)學(xué)者曾建議采用低劑量檢查的方式對(duì)患者進(jìn)行局部高分辨率CT掃描，同時(shí)也可將此作為低劑量CT圖像空間分辨率不足的有效補(bǔ)充，進(jìn)而促使診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確、可靠[11]。(2)結(jié)節(jié)大?。罕狙芯恐薪?jīng)過對(duì)掃描結(jié)果的比較顯示：研究組輻射劑量低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組肺結(jié)節(jié)掃描直徑無顯著差異(P>0.05)。由此可見，對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行臨床隨訪期間，采用低劑量胸部CT掃描與常規(guī)劑量胸部CT掃描比較無明顯差異，進(jìn)而說明對(duì)肺結(jié)節(jié)患者采用低劑量CT隨訪，有助于對(duì)肺結(jié)節(jié)大小的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行準(zhǔn)確了解[12]。此外，通過對(duì)低劑量胸部CT與常規(guī)劑量的比較研究中發(fā)現(xiàn)，低劑量檢測(cè)的檢出率相對(duì)較低，但其降低程度相對(duì)較小，不過對(duì)患者進(jìn)行診斷期間其接受的有效輻射量相對(duì)較小[13-14]。通過綜合分析顯示，采用低劑量螺旋CT對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行掃描，能夠促使其實(shí)際診斷效果得到有效保證，患者所承受的輻射劑量相對(duì)較低，尤其對(duì)于老年患者而言，該類低劑量胸部CT的應(yīng)用更加具有臨床價(jià)值。本研究由于樣本量較少且研究時(shí)間較短等，致使研究結(jié)果存在一定限制，后期可通過增加樣本量及研究時(shí)間等方式，促使研究結(jié)果更加準(zhǔn)確、可靠，從而更好服務(wù)于臨床。

綜上所述，在對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行臨床隨診期間，采用胸部低劑量CT掃描對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)和診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性與常規(guī)劑量CT掃描相當(dāng)，且X線輻射劑量明顯降低，對(duì)患者身體影響相對(duì)較小，具有較高的安全性，促使患者在心理、精神上的壓力顯著降低，其接受度和依從性明顯升高，利于臨床應(yīng)用及推廣。