莫雨曉 鄭水調(diào) 陳楚云 李麗霞

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院(廣東 廣州 510130)

腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，既是疾病的反應(yīng)點(diǎn)，又是針灸的施術(shù)部位。腧穴有近治作用、遠(yuǎn)治作用和特殊作用。《肘后歌》有云：“頭面之疾針至陰，腿腳有疾風(fēng)府尋”，大量歌賦均記載了腧穴的特異性治療作用。腧穴與腧穴間從定位、名稱、治療作用均有特異性，那么腧穴與非腧穴之間治療作用是否存在差異，已有學(xué)者采用fMRI技術(shù)從腦效應(yīng)的不同角度驗(yàn)證了腧穴的特異性，賴新生等[1]首次提出腧穴特異性-腦相關(guān)學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為，腧穴及腧穴針刺后的得氣效應(yīng)在腦區(qū)有著特異的指向性激活；Zhang QH[2]的研究指出，針刺某一穴位能特異激活相應(yīng)腦區(qū)，且這些腦區(qū)與該穴位的功效有密切聯(lián)系，表明針刺穴位血氧依賴水平信號在腦區(qū)有相對特異的響應(yīng)。近年來，隨著腦功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)技術(shù)的發(fā)展，“腧穴特異性-腦相關(guān)學(xué)說”被不同的實(shí)驗(yàn)所驗(yàn)證，研究者們從腧穴腦效應(yīng)方面驗(yàn)證了腧穴的特異性，證明針刺腧穴和非腧穴fMRI成像激活的腦區(qū)存在差異。fMRI技術(shù)具有安全性、時(shí)效性以及可以在活體上反復(fù)進(jìn)行檢測的特點(diǎn)，是以血氧水平依賴法(blood oxygenation level dependent，BOLD)為基礎(chǔ)，其機(jī)制是應(yīng)用磁共振技術(shù)檢測血液中的含氧濃度，通過腦激活區(qū)域與未激活區(qū)域的局部血流中含氧血紅蛋白與脫氧血紅蛋白比例不同所致MRI信號的差異，從而反映腦功能變化區(qū)域及特點(diǎn)，是近年來針刺腧穴腦功能效應(yīng)機(jī)制研究的熱點(diǎn)方法。

然而，目前基于fMRI成像觀察腧穴與非腧穴(真穴與假穴)的研究結(jié)果異質(zhì)性較大，“基于種子的d映射，具有主體圖像的排列(SDM-PSI)”是一種將每個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)效果的大腦圖歸一，然后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)效應(yīng)元分析，以正式測試效果是否與零不同的評價(jià)軟件[3]，現(xiàn)為進(jìn)一步獲得其腦區(qū)活動(dòng)變化的客觀證據(jù)，本研究對國內(nèi)已發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)中針刺真穴與假穴之間的腦區(qū)活動(dòng)變化進(jìn)行SDM-PSI評價(jià)，以期為深層次的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.2 文獻(xiàn)篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象：健康人或被診斷為某種疾病的患者，受試者的性別、年齡和來源不限；干預(yù)措施：干預(yù)措施均為手法刺激的普通針刺法；試驗(yàn)組為真穴位，對照組為假穴位；結(jié)局指標(biāo)：基于血氧水平依賴(BOLD)技術(shù)的fMRI研究，與針刺假穴相比，針刺真穴存在差異的腦區(qū)；研究結(jié)果包括真假穴激活或抑制腦區(qū)的蒙特利爾神經(jīng)學(xué)研究所(MNI)空間坐標(biāo)或Talairach空間坐標(biāo)，報(bào)告指標(biāo)包含z值或t值。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、系統(tǒng)評價(jià)、科普、述評或重復(fù)發(fā)表的研究；未進(jìn)行全腦功能影像數(shù)據(jù)分析；無法讀取MNI或Talairach空間坐標(biāo)值；無法讀取各坐標(biāo)點(diǎn)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)量(z值或t值)；只進(jìn)行試驗(yàn)組和對照組自身前后對比分析；使用SPM、AFNI、FSL以外的軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 數(shù)據(jù)提取基本信息提取包括研究對象信息(例數(shù)、生理或病理狀態(tài))、針刺方案(穴位、針刺方法、手法)和使用的統(tǒng)計(jì)軟件。腦功能影像數(shù)據(jù)提取包括MNI或Talairach空間坐標(biāo)值(x、y、z值)和各坐標(biāo)點(diǎn)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)量(z或t值)，采用GingerALE軟件內(nèi)置算法將Talairach空間坐標(biāo)值轉(zhuǎn)換為MNI坐標(biāo)值；根據(jù)SDM-PSI軟件要求，所有z值的統(tǒng)計(jì)量均通過SDM在線工具轉(zhuǎn)換為t值。

1.4 數(shù)據(jù)分析本研究采用SDM-PSI 6.21軟件進(jìn)行基于體素的元分析，統(tǒng)計(jì)分析閾值為P<0.005，Z>1，集群度≥10，校正后的P<0.05。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果本研究共計(jì)納入9篇文獻(xiàn)，其中4篇中文文獻(xiàn)[8-9][11-12]，5篇為英文文獻(xiàn)[4-7][10]。圖1所示為文獻(xiàn)篩選流程。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征9篇文獻(xiàn)共計(jì)189例受試驗(yàn)者，其中缺血性腦卒中12例，健康受試者177例，見表1。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1

2.3 基于體素的元分析

2.3.1 預(yù)處理 模式設(shè)置為VBM灰質(zhì)，各向異性1.0，各向同性的半高全寬(FWHM)20mm，體素大小2mm，計(jì)算潛在效果大小的上限和下限的映射，見表2。

表2 潛在效果大小的上限和下限映射

通過Q檢驗(yàn)識別異質(zhì)性，Q=11.418，P=0.179138271>0.10，尚不能說明研究間效應(yīng)量有異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量與統(tǒng)計(jì)推斷，針刺穴位與假穴腦激活差異發(fā)生率的95%置信區(qū)間為0.562～0.992，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤0.777±0.110，P=0.000000000。

投影2：設(shè)直線ax-y+3=0與圓(x-1)2+(y-2)2=4相交于A、B兩點(diǎn)，若弦AB的長為則a=________．

2.3.2 閾值統(tǒng)計(jì) 閾值參數(shù)設(shè)置P值<0.05，范圍閾值10。9個(gè)試驗(yàn)中共提取146個(gè)坐標(biāo)，只有李曉陵等[12]一個(gè)試驗(yàn)報(bào)道了針刺豐隆穴較假穴腦區(qū)激活減弱，包括：右側(cè)邊緣葉、丘腦、前扣帶回(BA32)、額中回(BA46)、小腦后葉，左側(cè)海馬旁回(BA35)、腦島(BA13)、小腦前葉，其余均為真穴較假穴激活增強(qiáng)。針刺真穴對比假穴顯著激活的腦區(qū)坐標(biāo)見表3和圖2。

圖2 元分析中針刺真穴對比假穴腦區(qū)激活程度活性升高(紅色)

表3 針刺真穴對比假穴顯著激活的腦區(qū)坐標(biāo)

2.3.3 異質(zhì)性和出版偏倚 SDM-PSI軟件自帶異質(zhì)性和出版偏倚分析，I2=0.000000,小于25%；Bias=-1.65，P=0.175,漏斗圖分析見圖3。

圖3 漏斗圖分析

3 討 論

3.1 結(jié)果分析本文采用SDM-PSI分析方法研究真、假穴針刺腦區(qū)激活的差異，證實(shí)了針刺真穴對比假穴存在顯著激活增強(qiáng)的腦區(qū)，分別是枕葉：左枕下回、BA19；顳葉：顳中回、BA21、BA37；額葉：右額上回、額中回、眶內(nèi)側(cè)回、眶回部分、BA10、BA11、BA45；頂葉：右頂葉上回、BA5，小腦、crusII，胼胝體，下縱束等。Wheeler等[13]認(rèn)為左側(cè)顳下回及梭狀回與視覺記憶提取有關(guān)；小腦與運(yùn)動(dòng)、時(shí)間安排、執(zhí)行、語言、智力等關(guān)系密切；顳葉病變時(shí)主要引起聽覺、語言、記憶及精神障礙；優(yōu)勢半球顳中回后部損傷表現(xiàn)為命名性失語。顳葉BA21、BA37區(qū)是聯(lián)絡(luò)區(qū)，BA21區(qū)對物體定向、顏色辨認(rèn)、形狀、表觀及運(yùn)動(dòng)狀況進(jìn)行更精細(xì)調(diào)節(jié)，BA5區(qū)與軀體感覺、運(yùn)動(dòng)想象有關(guān)，而額中回、BA10、BA45與語言理解、表達(dá)有關(guān)。顳中回、額中回在語言功能損害和恢復(fù)中發(fā)揮作用，BA19、BA37區(qū)與感光覺、視覺運(yùn)動(dòng)加工相關(guān)，BA37負(fù)責(zé)加工處理復(fù)雜的視覺運(yùn)動(dòng)刺激，是由許多對復(fù)雜視覺刺激特點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)(路線終點(diǎn)，拐角)有選擇性的神經(jīng)元組成的，能把局部的視覺信號整合到物體復(fù)雜的整體運(yùn)動(dòng)中去。人腦高級活動(dòng)的調(diào)節(jié)如個(gè)性、記憶、推理、學(xué)習(xí)、想象、心理活動(dòng)等智慧活動(dòng)都依賴聯(lián)絡(luò)區(qū)。10、11、45區(qū)是額葉聯(lián)絡(luò)區(qū)組成部分，參與注意力調(diào)控及反應(yīng)抑制、在空間和物體工作記憶中起關(guān)鍵作用，與性格、情感及社會行為調(diào)控密切相關(guān)，左側(cè)45與運(yùn)動(dòng)性語言功能有關(guān)。

綜上所述，與假穴對比，真穴在大腦的溝通與聯(lián)絡(luò)、高級神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)方面作用更顯著。

3.2 本研究局限性本項(xiàng)目研究以針刺真穴與假穴激活或抑制腦區(qū)的差異作為研究對象，一定程度上忽視了穴位之間的差異。有關(guān)研究顯示針刺不同穴位腦區(qū)效應(yīng)不同，即使部位相近的穴位也存在功能相對特異性，楊駿等[14]報(bào)道了針刺健康人合谷穴較后溪穴右側(cè)額中回、額下回激活減弱，左側(cè)扣帶回、左側(cè)中央前回激活增強(qiáng)。因此，只研究真穴與假穴腦區(qū)信號的變化，可能丟失了腧穴自身的差異。

另外，本研究中只有一項(xiàng)納入研究的受試者為缺血性腦卒中患者，其余8項(xiàng)均為健康受試者。健康者腧穴狀態(tài)即是靜息態(tài)，與病理狀態(tài)下的穴位敏化不同，穴位在病理狀態(tài)下以“激活”為主，其反應(yīng)疾病和治療疾病的功能明顯增強(qiáng)[15-16]。有研究結(jié)果顯示，針刺健康人和頸椎病患者的懸鐘穴，可共同激活顳上回、顳中回、雙側(cè)顳橫回、頂下小葉、額下回、島葉、中央前回、中央后回，針刺健康人懸鐘還可激活左側(cè)扣帶回，而針刺頸椎病患者懸鐘穴則還可激活雙側(cè)小腦、枕葉[17]。因此，針刺敏化狀態(tài)下穴位與靜息態(tài)穴位其腦區(qū)激活或抑制存在差異，只研究真穴和假穴針刺后腦區(qū)的變化，未予受試者的健康狀態(tài)以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在一定局限性。

3.3 總結(jié)與展望對坐標(biāo)的分析對于總結(jié)大量基于體素的神經(jīng)影像學(xué)對腦區(qū)功能的研究有很大的價(jià)值。然而，現(xiàn)有的分析方法并不進(jìn)行一般的體素檢驗(yàn)，而是依賴于一些數(shù)據(jù)可能很少滿足的空間假設(shè)，并且在存在多個(gè)效應(yīng)時(shí)具有較低的統(tǒng)計(jì)能力。而一種新的算法[3]，可以使用標(biāo)準(zhǔn)的體素測試，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的主題圖像排列(PSI)。PSI算法是通用的，基于種子的d映射(SDM)方法可幫助其實(shí)現(xiàn)。這一種神經(jīng)影像元分析目前應(yīng)用較少，國內(nèi)更未見相關(guān)研究，因而本文采用SDM-PSI軟件進(jìn)行基于fMRI體素的元分析，對針刺真穴和假穴的不同研究數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一統(tǒng)計(jì)，具有較大的創(chuàng)新性。

結(jié)果統(tǒng)計(jì)出針刺真穴較假穴激活程度更強(qiáng)的腦區(qū)，包括左枕下回、BA19、顳中回、BA21、BA37、右額上回、額中回、眶內(nèi)側(cè)回、眶回部分、BA10、BA11、BA45、右頂葉上回、BA5，小腦、crusII，胼胝體，下縱束等，初步說明：針刺真穴具有更強(qiáng)的腦區(qū)激活作用，主要體現(xiàn)在大腦的溝通與聯(lián)絡(luò)、高級神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)方面等方面，證實(shí)了穴位腦效應(yīng)特異性的存在。但本文因納入研究的樣本量較少，不同研究中激活腦區(qū)數(shù)量存在較大的差別，仍存在諸多局限性，因而在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本的研究，從而更好地為探討針灸對腧穴的影響提供更高價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。