唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形作為唇裂術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，患側(cè)鼻翼軟骨及中隔軟骨發(fā)育不良，支撐結(jié)構(gòu)薄弱，表現(xiàn)為患側(cè)鼻翼塌陷、鼻尖下垂、鼻表現(xiàn)點(diǎn)不明顯、鼻基底凹陷是大部分唇裂繼發(fā)鼻畸形主要特點(diǎn)。臨床用于矯正此類鼻畸形的手術(shù)方法多種多樣，但均存在較為明顯的局限性，對(duì)比之下自體肋軟骨來源豐富，支撐力量強(qiáng)，吸收率低、無排異的優(yōu)點(diǎn)就更加適合鼻支架結(jié)構(gòu)的重建?；诖?，筆者在鼻部組織解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，使用自體肋軟骨重建鼻部軟骨支架治療唇裂術(shù)后鼻畸形，取得了滿意的修復(fù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

綜上所述，對(duì)于交流輸入，不需要備電的場(chǎng)景，可采用市電直接供電的供電方式。這種方式適合服務(wù)質(zhì)量要求一般，對(duì)信號(hào)源掉電不敏感的場(chǎng)景。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2019年4月-2020年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院收治的6例唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形患者。其中男4例，女2例；單側(cè)5例，雙側(cè)1例；年齡16～24歲，平均22.3歲。經(jīng)與患者充分溝通，均要求手術(shù)矯治畸形，術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前拍照。

編制審核報(bào)告是咨詢單位的常態(tài)化工作，但編制報(bào)告的過程并未創(chuàng)造新的價(jià)值，僅僅是為展示工作成果。編制報(bào)告的時(shí)間與做基礎(chǔ)性審核工作的時(shí)間至少應(yīng)該三、七開比較合理，即如果編制報(bào)告的時(shí)間安排三天，則圖紙審核基礎(chǔ)性工作時(shí)間至少應(yīng)為七天。在報(bào)告編制上精益求精固然可取，但在基礎(chǔ)性審核工作上投入的資源也應(yīng)足夠。

1.2 方法

1.2.2.2 鼻部組織的分離解剖：采用鼻小柱底部倒“V”形切口，沿雙側(cè)鼻小柱緣直至雙側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)緣軟骨邊緣切開（見圖3），切開后在下外側(cè)軟骨膜表面剝離，翻起皮膚罩充分顯露雙側(cè)上、下外側(cè)軟骨，離斷下外側(cè)軟骨與副軟骨及梨狀孔周圍組織的連接，使下外軟骨外側(cè)腳充分游離；切開雙側(cè)下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳間的纖維組織連接，仔細(xì)剝離，顯露鼻中隔軟骨；離斷鼻中隔軟骨與前鼻棘的連接，使鼻中隔尾部游離。

1.2.2.3 鼻畸形的矯正：對(duì)于存在鼻中隔偏曲患者，切除部分偏曲的鼻中隔軟骨，并至少保留1.0 cm長的L型支撐，防止遠(yuǎn)期發(fā)生鼻背塌陷

。取兩條板條狀肋軟骨作為鼻小柱支撐移植物，根據(jù)需要提升鼻尖的高度調(diào)整其長度，放置于雙側(cè)內(nèi)側(cè)腳之間，底端雕刻成凹形，使其嵌于前鼻棘，上端縫合在鼻中隔軟骨的尾側(cè)端。取兩條板條狀肋軟骨作為鼻中隔支撐移植物，對(duì)鼻中隔夾持固定并縫合于鼻小柱支撐移植物上，重建鼻支架結(jié)構(gòu)，檢查位置是否居中和對(duì)稱。將雙側(cè)下外側(cè)軟骨穹隆部縫合于支架上重建鼻尖及穹隆部，使雙側(cè)高度對(duì)稱，鼻孔形態(tài)，大小對(duì)稱。修整兩個(gè)條狀肋軟骨縫合于下外側(cè)軟骨尾端，用于加強(qiáng)雙側(cè)鼻翼軟骨；將雕刻好的盾牌狀移植物，蓋于鼻尖，必要時(shí)再加上鼻尖帽狀移植物。將備好的筋膜切取合適大小縫合固定于盾牌和帽狀移植物表面。修剪三角形塊狀移植物患者梨狀孔的邊緣，矯正患側(cè)鼻底塌陷。對(duì)鼻背高度不足者，采用腹直肌筋膜包繞顆粒狀軟骨增加鼻背高度一根。見圖4。檢查鼻外形形態(tài)滿意后，沖洗縫合切口并放置一根負(fù)壓引流管。

本刊訊 12月18日上午，慶祝改革開放40周年大會(huì)在北京人民大會(huì)堂舉行。省人大常委會(huì)副主任王隨蓮、王良、齊濤、王云鵬，機(jī)關(guān)黨組成員，機(jī)關(guān)及事業(yè)單位黨員干部職工200余人集體收看大會(huì)實(shí)況，仔細(xì)聆聽習(xí)近平總書記的重要講話。

某男，18歲，左側(cè)上唇唇裂術(shù)后鼻部及上唇畸形18年，入院診斷為唇裂術(shù)后鼻唇畸形，術(shù)前左側(cè)鼻翼及鼻翼基底塌陷，鼻尖圓鈍，鼻小柱向右偏斜，鼻小柱短縮。完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證后取自體肋軟骨結(jié)構(gòu)性移植矯治鼻畸形，并沿原唇裂手術(shù)瘢痕作切口，修整口輪匝肌，改善唇外形。術(shù)后隨訪6個(gè)月，雙側(cè)鼻孔基本對(duì)稱、鼻翼下陷及鼻小柱短縮歪斜情況明顯改善、鼻背及鼻尖部突顯度明顯提高，患者對(duì)矯治效果滿意。見圖5～6。

1.2.1 術(shù)前評(píng)估：術(shù)前對(duì)每例患者仔細(xì)檢查，分析鼻尖、鼻小柱、鼻中隔、鼻翼、鼻基底等結(jié)構(gòu)的畸形特點(diǎn)，術(shù)前拍攝頜面部CT了解鼻中隔偏曲及上頜骨發(fā)育情況，肋軟骨CT了解肋軟骨的鈣化情況。

1.2.2 手術(shù)方法：患者仰臥位，經(jīng)口氣管插管全麻。

那么推什么？一言以蔽之，就是推進(jìn)廉潔政治建設(shè)。干部清正、政府清廉、政治清明，是習(xí)近平總書記推進(jìn)反腐倡廉建設(shè)思想的目標(biāo)和理念。干部清正，不僅僅對(duì)執(zhí)政黨自身的建設(shè)和國家政權(quán)體系的建設(shè)有利，更是對(duì)整個(gè)社會(huì)風(fēng)氣的健康發(fā)展有重要作用。清廉是共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的人民政府應(yīng)有的本質(zhì)特征。政治清明，是社會(huì)主義國家的內(nèi)在要求。中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)廣大人民群眾進(jìn)行民主政治建設(shè)，理應(yīng)是清明的政治。

本組共6例唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形患者，均采用自體肋軟骨移植矯治鼻畸形。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，所有患者鼻部形態(tài)穩(wěn)定、美觀，切口愈合良好，無感染、移植物變形、外露等并發(fā)癥，患者及家屬均對(duì)矯治效果表示滿意。

1.2.2.4 術(shù)后處理：使用膠布、熱塑形板固定鼻部形態(tài)，碘仿砂條填塞雙側(cè)鼻孔，5 d后取出，術(shù)后使用抗生素5 d預(yù)防感染，常規(guī)清潔傷口，10 d后拆除縫線。

2 結(jié)果

（3）嚴(yán)格目標(biāo)公開。通過加大預(yù)算績效目標(biāo)公開力度，強(qiáng)化各部門“花錢問效”的責(zé)任意識(shí)，督促各部門提高預(yù)算績效目標(biāo)編制的科學(xué)性、規(guī)范性。

3 典型病例

1.2.2.1 肋軟骨的切?。簩?duì)于女性切口在第六肋骨距中線2 cm的乳下皺襞處進(jìn)行，長度約2 cm，以減少瘢痕畸形，對(duì)于男性切口通常在第六肋軟骨上方，以便于解剖。切開皮膚后，鈍性分離肋間肌肉暴露第六肋軟骨，沿肋骨長軸切開軟骨膜后仔細(xì)剝離軟骨膜，在剝離肋軟骨后壁時(shí)使用環(huán)形剝離器，以確保剝離在軟骨膜下進(jìn)行，防止胸膜破壞造成氣胸，取出長3～5 cm肋軟骨備用，同時(shí)切取4 cm×3 cm大小腹直肌筋膜和部分肋軟骨膜(見圖1)。檢查有無出血、胸膜有無破損漏氣，置入一根負(fù)壓引流管后分層縫合創(chuàng)口。根據(jù)需要將取出的肋軟骨雕刻為不同大小、形態(tài)的軟骨塊（見圖2）。

4 討論

唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形通常是由組織移位和組織發(fā)育不足兩方面引起

。典型的單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形特點(diǎn)包括：裂側(cè)鼻尖點(diǎn)降低，鼻翼下陷，鼻底增寬，鼻小柱短縮、歪斜，鼻檻塌陷

。雙側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者具有相似的解剖特點(diǎn)，因畸形發(fā)生在雙側(cè)，因此相較單側(cè)而言具有更好的對(duì)稱性。

目前常用的矯正唇裂鼻畸形的方法有鼻翼軟骨的懸吊固定、自體組織及異體材料的置入。單純懸吊鼻翼軟骨由于縫線對(duì)軟組織的切割作用以及單純的懸吊技術(shù)存在較大的組織張力，隨著時(shí)間的延長會(huì)逐漸失去對(duì)軟骨的懸吊作用，因而遠(yuǎn)期效果不佳。異體材料如硅膠、膨體聚四氟乙烯等，其優(yōu)點(diǎn)是易塑型，來源簡單方便，但由于異體材料較高的感染率及排斥反應(yīng)，所以自體材料始終是首選

。在唇裂鼻畸形的整復(fù)中，目前存在的自體材料主要有：軟骨、皮質(zhì)骨、真皮、筋膜、脂肪等。亞洲患者鼻部解剖存在鼻尖突度不足，鼻背塌陷，鼻部軟骨框架小而薄弱的特點(diǎn)

，患者通常在二期修復(fù)中希望擁有一個(gè)更加凸顯的鼻部形態(tài)

，其余自體材料無法滿足手術(shù)要求，肋軟骨應(yīng)成為首選

。

在臨床實(shí)踐中筆者體會(huì)到，唇裂繼發(fā)鼻畸形矯治成功的關(guān)鍵是在徹底的組織解剖復(fù)位基礎(chǔ)上，進(jìn)行鼻軟骨支架以及鼻翼基底塌陷上頜骨的重建。采用開放式的鼻整形切口設(shè)計(jì)，利于充分暴露鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨等畸形亞單位，同時(shí)筆者將手術(shù)切口隱藏于鼻孔內(nèi)側(cè)緣，以遮蔽瘢痕的形成。為了保證鼻軟骨的充分游離，應(yīng)離斷下外側(cè)軟骨外側(cè)腳周圍，上外側(cè)軟骨與下外側(cè)軟骨之間，雙側(cè)下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳之間和鼻中隔與前鼻棘之間的組織連接。在恢復(fù)了正常的解剖位置后，將上述結(jié)構(gòu)重新縫合固位。在鼻軟骨的重建中，使用板條狀肋軟骨移植物重建鼻軟骨的“三腳架”結(jié)構(gòu)。術(shù)中對(duì)移植軟骨塊進(jìn)行精細(xì)而嚴(yán)密的縫合，避免術(shù)后移植物移位，由于此過程需要根據(jù)術(shù)中情況對(duì)軟骨塊位置及長度進(jìn)行不斷調(diào)整，不僅耗時(shí)較長，而且需要臨床醫(yī)生具備熟練的縫合技術(shù)。此外，唇裂患者通常存在裂側(cè)梨狀孔處上頜骨發(fā)育不足導(dǎo)致鼻檻部的塌陷，常規(guī)采用肋軟骨塊充填的方式來彌補(bǔ)上頜骨發(fā)育不足

。

雖然自體肋軟骨存在諸多優(yōu)勢(shì)，但它存在的各種相關(guān)并發(fā)癥，仍需引起臨床醫(yī)生的注意。首先，移植物彎曲是肋軟骨最常見的并發(fā)癥

，傳統(tǒng)用于鼻背增強(qiáng)的移植物常需要獲得較長而直的肋軟骨材料，不僅增加了手術(shù)獲取的難度，而且也增加了彎曲的風(fēng)險(xiǎn)；其次，術(shù)后鼻部可能出血、水腫、感染；另外，供區(qū)可能發(fā)生氣胸、術(shù)后瘢痕及疼痛明顯的情況

。針對(duì)這些并發(fā)癥，筆者的經(jīng)驗(yàn)如下：①盡量取肋軟骨中心部分制備移植物；②對(duì)于鼻小柱支撐移植物及鼻中隔移植物，采取將板條狀肋軟骨移植物的彎曲面相對(duì)縫合來彌補(bǔ)已發(fā)生的彎曲；③對(duì)于鼻翼軟骨移植物，可利用產(chǎn)生的彎曲來構(gòu)建鼻翼軟骨的支撐結(jié)構(gòu)；④對(duì)于鼻背部移植物，將肋軟骨切取過程中制備的腹直肌筋膜制備成筋膜袖套，并將軟骨切碎包裹于袖套內(nèi)。值得注意的是術(shù)后因軟組織的收縮，置入物在緊密的皮膚中可能變得平坦，導(dǎo)致鼻背增寬，因此，術(shù)后使用膠帶及夾板保持形狀是十分重要的；⑤在術(shù)區(qū)放置引流管，碘仿砂條填塞鼻腔，能有效減少血腫的發(fā)生，同時(shí)常規(guī)使用抗生素，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；⑥肋軟骨骨膜剝離過程中，利用環(huán)形剝離器，使剝離始終在軟骨膜下進(jìn)行，能有效避免氣胸的發(fā)生；⑦供區(qū)切口不宜超過2 cm，避免書中過度牽拉，以減小瘢痕形成；⑧肋軟骨的切取可保留部分肋軟骨，維持肋骨連續(xù)性，并對(duì)軟骨膜進(jìn)行縫合，減輕手術(shù)疼痛。通過以上方式，本組病例均取得了均良好的鼻部形態(tài)，且未出現(xiàn)移植物的彎曲、感染、氣胸等并發(fā)癥。

總之，肋軟骨提供的充分軟骨來源，能為術(shù)者帶來更多可用的移植材料，提供長期穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu)，是矯治唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形特別是嚴(yán)重鼻畸形有效的方法，值得在臨床推廣使用。

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