黃褐斑是一種常見的皮膚病，以面頰兩側等部位出現對稱性棕灰色斑點和斑塊為主要表現，其發(fā)病可能與紫外線暴露、精神因素、性激素水平異常等多種因素加速了黑色素形成，繼而對皮膚顏色產生影響

。目前，調Q激光常用于治療真皮或表皮色素性疾病，其中調Q激光（波長1 064 nm）照射病變部位后，采用低能量、大光斑、多次反復的照射方式，減輕局部炎癥、降低色素沉著，但不排除色斑反彈的風險

。氨甲環(huán)酸能抑制黑素細胞活化，破壞黑素細胞功能，阻止黑色素的表達，淡化色素斑，且不良反應少，可作為黃褐斑治療的首選藥物

。本研究對黃褐斑患者采取大光斑1 064 nm調Q激光聯合口服氨甲環(huán)酸治療，其臨床療效顯著，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年5月-2020年5月筆者醫(yī)院確診的93例黃褐斑患者為研究對象，行隨機數字表法分為藥物組（氨甲環(huán)酸口服）31例，激光組（1 064 nm調Q激光）31例，聯合組（1 064 nm調Q激光聯合氨甲環(huán)酸口服）31例。藥物組，年齡30～52歲，平均（36.07±5.71）歲，病程2～13年，平均（8.67±2.03）年；激光組，年齡30～53歲，平均（36.15±5.71）歲，病程2～13年，平均（8.67±2.03）年；聯合組，年齡29～54歲，平均（36.21±5.67）歲，病程2～13年，平均（8.71±1.96）年，三組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義（

＞0.05）。

景花廠的員工增到了七十多人，仍忙不過來，訂單像鵝毛，一片片飛來。王義山對我很敬佩，不時在阿花面前夸我，說我比高文鵬強，技術水平高，質量要求嚴，還會拉訂單。高文鵬就是我的前任。我也禮節(jié)性地贊揚王義山，生產才是工廠的生命，你也功不可沒，阿花經常表揚你。阿花說，你們是我的左膀右臂，你們合作得好，我就輕松了許多。怎么樣，最近人手夠嗎？王義山說，差不多了，機位快坐滿了，車間也顯得有點擁擠。我們邊說邊進了車間。

1.2 納入標準：①經臨床確診為黃褐斑

；②皮膚類型Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型；③年齡29～54歲；④未服用治療黃褐斑的其他藥物；⑤3個月內未進行光敏性藥物或面部激光治療。

1.3 排除標準：①瘢痕體質；②面部過敏性皮炎或皮膚癌；③自身免疫疾??；④面部有感染性病灶者；⑤氨甲環(huán)酸過敏者；⑥孕婦及哺乳期婦女。

在多列車優(yōu)化模型中，需要建立地鐵線路全天的列車運行時刻表。列車運行時刻表由兩方面組成，一是單列車在各站臺的停站時間，另一個是每列車之間的發(fā)車間隔[11]。本文采用遺傳算法對多列車運行優(yōu)化進行求解。地鐵線路全天停站時間和發(fā)車間隔示意如圖4所示。

2.1 三組臨床療效比較：藥物組總有效率51.61%，激光組總有效74.19%，聯合組總有效率93.55%，藥物組無效患者15例，激光組無效患者8例，聯合組僅2例無效，差異有統計學意義（

＜0.05），見表1。

1.5.1 療效：治療后由2位未參與治療的專業(yè)皮膚科醫(yī)生進行療效評價。痊愈為色斑消退面積＞90%或全無；顯效為色斑消退面積為60%～90%，且顏色變淡；有效為消退色斑面積在30%～59%，色斑顏色變淡；無效為消退色斑面積＜30%，顏色無明顯變化。

建國后，黨和國家十分重視人民教育建設，1952年3月我國教育部又頒發(fā)了《小學暫行規(guī)程》，明確提出“雙基”概念，把小學教育目標表述為“使兒童具有讀、寫、算的基本能力和社會、自然的基本知識”。乘著這場教育的春風，1953年奶奶走入了校園。1958年奶奶考上了巴縣民辦師范學校，學校離家里十幾里路遠，又不是住宿學校，奶奶只得赤腳走十幾里山路去上學。奶奶堅信知識改變命運，所以她每天天還沒亮的時候就去上學，等到黑夜降臨的時候，她仍走在回家的小路上。日日赤腳行走十幾里路，路上也沒什么同行的人，但她的心里卻感到很充實，學習知識的快樂早將這身體上的勞累溫柔撫去。

1.4.2 治療方法：藥物組口服氨甲環(huán)酸膠囊（香港 正美）治療，每次250 mg，2次/天，療程6～9個月。激光組行大光斑1 064 nm調Q激光治療，Naturalase大Q皮膚色素激光機（Alma），調Q參數設置，波長1 064 nm，光斑直徑6～8 mm，頻率10 Hz，能量密度1.8～2.2 J/cm

，反復2～3次，終點反應為皮膚輕度紅斑（微紅），觸摸皮溫38℃～40℃，術后若皮膚伴灼痛或針刺感，可行30～60 min冰敷緩解，2周1次，治療20周。聯合組激光聯合藥物治療，治療階段注意避免受到長時間日曬，治療后禁用其他藥物及化妝品，禁食辛辣刺激性食物。

1.5.2 血清中α-MSH、SOD及MDA水平：治療前后，采集患者服藥1 h后的靜脈血，經離心分離血清待測，采用ELISA法測定。

1.5.3 皮損情況、MASI評分

：皮損面積評分，0分無皮損，1分為面積＜2 cm

，2分為面積范圍2～4 cm

，3分為面積范圍＞4 cm

；皮損顏色評分，正常膚色0分，淡褐色為1分，褐色2分，深褐色3分。

1.4 方法

1.5.4 隨訪2年，記錄治療后炎性反應色素沉著發(fā)生率及復發(fā)率。

2 結果

1.4.1 術前準備：術前與患者溝通介紹藥物或激光術后不良反應及注意事項，術前予以清水潔面，不涂抹任何化妝品，對患者進行正位、左右側位拍照留存，術區(qū)有須發(fā)者需予以剃除，施術部位外擦5%復方利多卡因乳膏（北京 同方，國藥準字：H20063466，規(guī)格：10克/支）并用塑封膜覆蓋30～60 min，去除表面麻醉藥物后消毒然后開始手術。

1.5 觀察指標

2.3 三組皮損情況、MASI評分比較：三組患者治療前皮損情況、MASI評分比較，差異無統計學意義（

＞0.05），治療后聯合組皮損面積、皮損顏色、MASI評分均低于激光組及藥物組，差異有統計學意義（

＜0.05），見表3。

2.2 三組治療前后血清中α-MSH、SOD、MDA水平比較：三組患者治療前血清中α-MSH、SOD、MDA水平比較，差異無統計學意義（

＞0.05），聯合組治療后血清MDA、α-MSH水平均低于激光組和藥物組，SOD水平高于激光組和藥物組，差異有統計學意義（

＜0.05），見表2。

在看《鰻魚》之前，對于今村昌平的印象還停留在《楢山節(jié)考》上，對于看過之后的絕望和無力感仍覺記憶猶新。后來又看了《日本昆蟲記》才漸漸對于這位導演有了一個主觀意識的認知。認為其不同于印象中小津安二郎式的日本浪漫產生的唯美間離效果。而是充滿著辛辣感與荷爾蒙。今村昌平善于描寫社會底層的人與事，無比坦誠又充滿力量。讓觀眾參與到主角的生活而并非旁觀冷靜的。他善于從人性以及生死觀出發(fā)，來展現以及挖掘深深植根于民族文化中的劣根性和人文景觀。在《草瘋長》一書中，今村昌平寫道：“要拍蛆蟲，至死方休?！?/p>

2.4 三組治療后炎性反應色素沉著發(fā)生率及復發(fā)率比較：隨訪2年，聯合組炎性反應色素沉著僅1例（3.23%），激光組炎性反應色素沉著3例（9.68%），藥物組無炎性反應色素沉著情況，藥物組黃褐斑復發(fā)率15例（48.38%），聯合組和激光組黃褐斑復發(fā)率分別為5例（16.13%）和7例（22.58%），差異有統計學意義（

＜0.05）。

2.5 聯合組典型病例：某女，36歲，雙頰處片狀深褐色斑片2年，來筆者醫(yī)院就診。治療方案：口服氨甲環(huán)酸片，250 mg，2次/天；1 064 nm調Q光斑7 mm，能量密度1.8～2.0 J/cm

，每月1次，連續(xù)5次，患者雙頰處色斑顯著淡化，患者滿意度較高。見圖1。

由圖3可知，在加熱溫度為540 ℃退火時，不同保溫時間的銅管顯微組織所呈現的晶粒尺寸比460℃和500℃所對應的晶粒尺寸更大，并且在不同保溫時間內都出現了較為粗大晶粒，其晶粒尺寸大約為50μm，如圖3中G、H、I、J所示。

3 討論

黃褐斑是一種臨床常見的皮膚疾病，其病因和發(fā)病機制復雜，治愈難度大、易復發(fā)，病理特征多以表皮及真皮黑素顆粒沉著為主

。調Q激光波長為1 064 nm，可光速穿透皮膚達至皮下作用于色素團塊，通過選擇性光熱作用使色素團塊爆破損傷，但單純的激光僅會對黑素顆粒和黑素小體產生破壞，暫時性抑制黑色素向角質形成細胞的轉運及黑色素形成，若黃褐斑出現復發(fā)，黑素細胞分泌黑色素量又將恢復到基線水平

。本研究在調Q 激光基礎上聯合氨甲環(huán)酸治療，因氨甲環(huán)酸化學結構與酪氨酸部分相似，證實其能發(fā)揮競爭性抑制酪氨酸酶對酪氨酸的催化效果，減少酪氨酸代謝的最終產物黑素蛋白的合成，達到抑制黑色素生成的作用，但其治療的安全性仍有爭議

。

本研究治療后藥物組總有效率51.61%，激光組總有效74.19%，聯合組總有效率93.55%，激光組無效患者8例，聯合組僅2例無效，藥物組無效患者15例，治療后聯合組皮損面積、皮損顏色、MASI評分均低于激光組和藥物組，說明單獨應用氨甲環(huán)酸和激光治療療效偏低，大光斑1 064 nm調Q激光聯合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑效果較為理想，皮損面積及顏色均得到明顯改善?？梢? 064 nm調Q激光的光熱分解原理能作用于黃褐斑表皮基底層和真皮淺層，促使黑素顆粒和黑素小體爆破損傷排除，加快了黑色素代謝，保證皮膚康復的同時為氨甲環(huán)酸外敷打開了吸收的通路，提高了其對黃褐斑的治療效用

。邱子津

等研究中也證實了氨甲環(huán)酸外敷對黃褐斑的療效，同時還發(fā)現氨甲環(huán)酸對血管生成有顯著抑制效用，能減少真皮肥大細胞的數量并降低其活性程度，改善真皮彈性纖維變性。此外，皮膚中存在多種神經肽，可對黑素細胞活性產生影響，其中內源性神經肽MSH能與黑皮素受體結合，引起腺苷酸環(huán)化酶活化并增加細胞內環(huán)化腺苷酸含量，酪氨酸酶活性增強黑素細胞不斷分化、增殖，還可減少皮膚內硫基含量，或使血清中銅離子水平增加，間接加深色素沉著，加之黃褐斑患者抗氧化能力降低，SOD分泌不足致使大量脂質過氧化物蓄積，分解為MDA，三者共同作用，加速黑色素形成

。本研究治療后藥物組治療后血清MDA、α-MSH水平均高于激光組和聯合組，SOD水平低于激光組和聯合組，說明大光斑1 064 nm調Q激光聯合氨甲環(huán)酸在減少過氧化物損傷，抑制黑色素形成方面效果更為突出，有利于控制患者病情。

本研究也同樣證實了大光斑1 064 nm調Q激光聯合氨甲環(huán)酸經皮給藥療效顯著、使用方便、不良反應少，能有效的預防色素沉著及復發(fā)。隨訪2年，藥物組黃褐斑復發(fā)率15例（48.38%），聯合組和激光組黃褐斑復發(fā)率分別為5例（16.13%）和7例（22.58%），聯合組炎性反應色素沉著僅1例（3.23%），激光組炎性反應色素沉著3例（9.68%），藥物組無炎性反應色素沉著情況，未見嚴重不良反應，治療后患者皮膚光澤度較好且更為緊致，推測可能與激光選擇性光熱作用與膠原纖維后促進膠原重排及再生密切相關，表現出明顯嫩膚效果

。而部分患者有炎性反應色素沉著情況可能與患者激光術后未遵醫(yī)囑進行保濕防曬有關

。

值集法在大電網魯棒穩(wěn)定分析中的實現及與μ方法比較//周靖皓,石鵬,甘德強,高洵,賈琳,徐英//(1):98

綜上所述，大光斑1 064 nm調Q激光聯合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的療效顯著，有效預防激光術后炎癥性色素沉著情況，降低其復發(fā)率。

[1]Mohamed E E M,Younes A K H,Hussein G M.Efficacy of 577 nm pro-yellow laser in the treatment of melasma:a prospective split-face study[J].J Cosmet Laser Ther,2020,22(2):107-110.

[2]Polnikorn N,Tanghetti E.Treatment of refractory melasma in asians with the picosecond alexandrite laser[J].Dermatol Surg,2020,46(12):1651-1656.

[3]韓蘭芹,趙雪蓮,張春莉.大光斑調Q 1 064 nm激光聯合逍遙丸加減治療黃褐斑的臨床效果[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2017,23(5):332-335.

[4]Sobhi R M,Adawy N,Zaky I S."Comparative study between the efficacy of fractional CO

laser,Q-switched Nd:YAG laser (1 064 nm),and both types in treatment of keratosis pilaris"[J].Lasers Med Sci,2020,35(6):1367-1376.

[5]楊競,張晶,黃惠珍,等.調Q 1 064 nm激光和調Q 755 nm激光治療嬰幼兒太田痣對比研究[J].中國美容醫(yī)學,2019,28(1):76-78.

[6]符林瑜,吳偉偉,徐博譞,等.氨甲環(huán)酸結合Q開關激光治療女性黃褐斑的療效及對血清雌二醇水平的影響[J].中國美容醫(yī)學,2020,29(8):69-72.

[7]中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組,中華醫(yī)學會皮膚性病學分會白癜風研究中心,中國醫(yī)師協會皮膚科醫(yī)師分會色素病工作組.中國黃褐斑診療專家共識(2021版)[J].中華皮膚科雜志,2021,54(2):110-115.

[8]Robredo I.Q-switched 1 064 nm Nd:YAG laser in treating axillary hyperpigmentation in filipino women with skin types IV-V[J].J Drugs Dermatol,2020,19(1):66-69.

[9]Sahu P J,Singh A L,Kulkarni S,et al.Study of oral tranexamic acid,topical tranexamic acid,and modified Kligman's regimen in treatment of melasma[J].J Cosmet Dermatol,2020,19(6):1456-1462.

[10]Raj C,Dixit N,Debata I,et al.Combination of 1 064-nm Q-switched neodymium-doped yttrium-aluminum-garnet laser with Modified Jessner's peel for the treatment of Nevus of Ota:A case series of seven patients[J].Dermatol Ther,2020,33(6):14384.

[11]王燕,高磊,張倩,等.Q開關1 064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑所致點狀色素減退:2年隨訪研究[J].中國麻風皮膚病雜志,2017,33(6):337-340.

[12]Najmolsadat,Atefi,Behzad,et al.Therapeutic effects of topical tranexamic acid in comparison with hydroquinone in treatment of women with melasma[J].Dermatol Ther,2017,7(3):417-424.

[13]陳永慶,陳永平.氨甲環(huán)酸巴布劑聯合大光斑低能量Q開關Nd:YAG激光治療黃褐斑的療效觀察[J].應用激光,2019,39(5):900-904.

[14]樂百爽,盧忠.點陣1 064 nm調Q Nd:YAG激光治療黃褐斑療效及安全性研究[J].中國激光醫(yī)學雜志,2018,27(2):40.

[15]Kim H,Moon S,Cho S,et al.Efficacy and safety of tranexamic acid in melasma:a meta-analysis and systematic review[J].Acta Derm Venereol,2017,97(7):776-781.

[16]邱子津,陳德清.氨甲環(huán)酸片聯合谷胱甘與膠原貼對黃褐斑患者的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志,2017,33(6):558-560.

[17]Dc A,Acce B,Hassun A K,et al.Efficacy and safety of microneedling and oral tranexamic acid in the treatment of facial melasma in women:An open,evaluator-blinded,randomized clinical trial[J].J Am Acad Dermatol,2020,83(4):1176-1178.

[18]劉麗梅,陳華,謝夢瑤,等.口服氨甲環(huán)酸片輔助治療黃褐斑的Meta分析[J].重慶醫(yī)學,2017,46(16):2238-2242.

[19]陳榮,雷杰豪,許愛娥.Q開關Nd:YAG激光治療女性黃褐斑的療效及影響因素分析[J].中華皮膚科雜志,2019,52(11):826-829.

[20]趙思佳,王光平,賈虹.黃褐斑的治療進展[J].國際皮膚性病學雜志,2017,43(1):17-20.