隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，雖然將CBCT數(shù)據(jù)與3D排牙方案結(jié)合的模擬牙移動(dòng)矯治模式為精準(zhǔn)正畸矯治提供了新策略，但目前3D牙移動(dòng)方案還不能精確模擬下頜關(guān)節(jié)的鉸鏈運(yùn)動(dòng)而對(duì)頜面部美學(xué)做出精準(zhǔn)指導(dǎo)。而通過(guò)合理的牙移動(dòng)來(lái)獲得健康穩(wěn)定的牙齒排列與良好的咬合功能、獲取顏面美觀是高質(zhì)正畸不可或缺的內(nèi)容。了解不同錯(cuò)牙合類型牙齒空間位置及排列特點(diǎn)，對(duì)精準(zhǔn)矯治有重要指導(dǎo)意義。筆者課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形全牙傾斜與牙槽骨間呈同向代償趨勢(shì)

，高角Ⅲ類錯(cuò)牙合前牙根腭向轉(zhuǎn)矩增大，后牙近中傾斜明顯，表現(xiàn)為垂直向的代償強(qiáng)于矢狀向

。那么均角Ⅲ類牙齒傾斜又會(huì)表現(xiàn)出怎樣的空間變化趨勢(shì)？本文將天然牙自然建牙合完成后的位置定義為牙齒初始位。在本課題組骨性Ⅲ類系列臨床研究基礎(chǔ)上，利用CBCT Dicom數(shù)據(jù)，繼續(xù)對(duì)均角骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合全牙列牙齒空間傾斜進(jìn)行研究，歸納均角骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合天然牙空間傾斜特征，并分析牙齒傾斜與下頜骨垂直/矢狀向位置相關(guān)性，以期為臨床矯治提供理論指導(dǎo)。

核桃是深受市場(chǎng)青睞、人民喜食的優(yōu)良干果、油料樹(shù)種;核桃種植具有投資小，見(jiàn)效快，銷路好，效益高，易管理等特點(diǎn)，并且具備核桃產(chǎn)業(yè)發(fā)展的優(yōu)良條件，發(fā)展核桃產(chǎn)業(yè)是群眾脫貧致富的一條好路子。多年來(lái)，大荔縣出臺(tái)了《關(guān)于加快核桃產(chǎn)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》，科學(xué)劃定種植區(qū)域，建立目標(biāo)責(zé)任制，從而形成今天的局面。

“哎呀呀，老葉，個(gè)姑娘家的，你怎么總這么訓(xùn)她？”樹(shù)下的平房里顫巍巍地走出一個(gè)白發(fā)老奶奶，后面怯怯地跟著她的孫子夏天。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年7月-2020年2月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科51例患者術(shù)前CBCT Dicom數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)組：均角骨性Ⅲ類患者，共21例；對(duì)照組：均角骨性I類患者，共30例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①恒牙列期，均角（22°＜FH-MP＜32°）,頦部偏斜＜1 mm；②骨性Ⅲ類，ANB＜0°且Wits值＜-1 mm，無(wú)功能性下頜后退；骨性I類，0°＜ANB＜5°，上下牙弓寬度正常；③牙周組織健康；④無(wú)遺傳病及相關(guān)綜合征。

2.3 骨性Ⅲ類牙傾斜與MP-FH相關(guān)性檢驗(yàn)：均角骨性Ⅲ類下頜L5、L6、L7轉(zhuǎn)矩值與MP-FH呈正相關(guān)（

＜0.05），其余牙傾斜程度與MP-FH無(wú)相關(guān)性。見(jiàn)表5～6。

1.4 方法

回過(guò)頭看，統(tǒng)治美學(xué)的斷層，逐漸演變成陶瓷本身所攜帶的思維方式，以陶瓷作品展示出對(duì)空間的占有或渲染。然而，這種演變的過(guò)程并不是一蹴而就，而是循序漸進(jìn)的，并且，沒(méi)有人知道它們的終點(diǎn)是什么，深入或者是消失。

1.4.2 測(cè)量方法：調(diào)整頭位使橫斷面標(biāo)記線同時(shí)經(jīng)過(guò)下頜第一磨牙遠(yuǎn)中頰尖和下切牙切緣后鎖定頭位(見(jiàn)圖1A～1C)，切片層厚0.10 mm，然后調(diào)整切面。①使切割方向與近遠(yuǎn)中邊緣嵴中點(diǎn)連線平行切片(見(jiàn)圖1D)，當(dāng)縱斷面影像最完整時(shí)，連接牙冠中心點(diǎn)(后牙為牙合面中央窩、前牙冠部近遠(yuǎn)中徑中點(diǎn)為冠部中心點(diǎn))與牙根尖1/3中心點(diǎn)（單根牙根尖1/3開(kāi)始變彎處的中點(diǎn)為根1/3中點(diǎn)，多根牙為根分叉中心點(diǎn)）連線構(gòu)成的直線作為全牙牙體長(zhǎng)軸，利用軟件自帶測(cè)量工具測(cè)牙體長(zhǎng)軸與牙合平面垂線的近遠(yuǎn)中夾角為軸傾角（見(jiàn)圖1E），牙冠向近中為+，遠(yuǎn)中為-；②調(diào)整切割方向使其與牙齒近遠(yuǎn)中邊緣嵴中點(diǎn)連線垂直，當(dāng)牙齒頰舌向切割面影像最完整時(shí)測(cè)得轉(zhuǎn)矩角（見(jiàn)圖1F），牙冠向頰側(cè)為+，向舌側(cè)為-。

第一步：當(dāng)s和o同時(shí)已經(jīng)在時(shí)態(tài)數(shù)據(jù)庫(kù)中存在，需要對(duì)兩個(gè)節(jié)點(diǎn)的生命區(qū)間的交集作為生命區(qū)間lf進(jìn)行生命區(qū)間的不一致性檢測(cè)和修復(fù)；只有一個(gè)節(jié)點(diǎn)存在，對(duì)這個(gè)節(jié)點(diǎn)的生命區(qū)間進(jìn)行生命區(qū)間的不一致性檢測(cè)，執(zhí)行操作，設(shè)置另一節(jié)點(diǎn)的生命區(qū)間為最終的有效時(shí)間；兩個(gè)節(jié)點(diǎn)都不存在，執(zhí)行操作，創(chuàng)建兩個(gè)節(jié)點(diǎn)的URI，并設(shè)置兩個(gè)節(jié)點(diǎn)的生命區(qū)間為[start，end]。

2 結(jié)果

2.1 骨性Ⅰ類和Ⅲ類同頜左右同名牙軸傾一致性評(píng)價(jià)（U示上頜，L示下頜，數(shù)字示具體牙位，如U1則表示上頜中切牙），見(jiàn)表1～2。一致性評(píng)價(jià)結(jié)果提示骨性Ⅲ類和Ⅰ類雙側(cè)同名牙傾斜度基本一致，對(duì)稱性較好，以后數(shù)據(jù)左右合并處理。

均角骨性Ⅲ類上切牙冠唇傾而下切牙冠舌傾，與本課題組高角骨性Ⅲ類上下切牙轉(zhuǎn)矩測(cè)量結(jié)果（U1=31.87±9.27，U2=30.44±8.43，L1=9.65±5.03，L2=11.00±4.86）

相比，上下切牙冠唇傾趨勢(shì)增大。據(jù)不同垂直骨面型患者拔除下頜第一前磨牙后下前牙生理性調(diào)整的位置隨下頜平面角減小而L1-MP逐漸增大

。在垂直向本文未發(fā)現(xiàn)前牙轉(zhuǎn)矩與MP-FH間相關(guān)性，垂直向測(cè)量結(jié)果的差異可能是因本文選取咬合平面而基骨平面作為測(cè)量參考平面造成結(jié)果不同,但在矢狀向本文發(fā)現(xiàn)下前牙轉(zhuǎn)矩與ANB角正相關(guān)。在乳牙列期下頜骨相對(duì)前顱底就已處于前位

，并且Ⅲ類下頜在生長(zhǎng)過(guò)程中表現(xiàn)出向前上旋轉(zhuǎn)的生長(zhǎng)趨勢(shì)

。猜測(cè)骨性Ⅲ類下前牙的矢狀向傾斜可能是一種對(duì)下頜骨在旋轉(zhuǎn)生長(zhǎng)過(guò)程肌力平衡狀態(tài)變化的妥協(xié)體現(xiàn)。下切牙作為早期萌出的恒牙，其轉(zhuǎn)矩可能在早期就已對(duì)上下頜骨矢狀向關(guān)系發(fā)生代償，因此下切牙轉(zhuǎn)矩觀察可能有助于早期骨性Ⅲ類預(yù)斷。

2.4 上下前牙傾斜程度與ANB值間的相關(guān)性檢驗(yàn)：均角骨性Ⅲ類下前牙轉(zhuǎn)矩值與ANB值呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；上前牙軸傾角和轉(zhuǎn)矩角無(wú)顯著相關(guān)性。見(jiàn)表7～8。

我國(guó)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形發(fā)病率9.7%～12.8%

，臨床中均角型最常見(jiàn)。Tollaro

對(duì)4～6歲乳牙列Ⅲ類錯(cuò)牙合兒童的研究表明，在乳牙列期骨性Ⅲ類患者就已表現(xiàn)出下頜體長(zhǎng)度較長(zhǎng)、下頜前突等骨骼不調(diào)表現(xiàn)。骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合對(duì)美觀功能等影響較大，常采用正畸掩飾性治療或正畸-正頜聯(lián)合治療。雖然骨性Ⅲ類牙齒的生理性代償位是牙與牙槽骨同向發(fā)生的使根尖始終保持于牙槽骨中央的相對(duì)穩(wěn)定的位置

；但Sanghee

等發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類下頜平面角與下前牙區(qū)唇舌向牙槽骨厚度呈負(fù)相關(guān)，在矯治時(shí)骨開(kāi)裂幾率較大

，在術(shù)前去代償后下前牙牙槽骨高度尤其唇側(cè)明顯降低、根尖靠近舌側(cè)骨板且根尖區(qū)牙槽骨厚度變薄

，即Ⅲ類錯(cuò)牙合進(jìn)行正畸代償治療時(shí)存在較高的牙周損傷風(fēng)險(xiǎn)。本課題組利用CBCT重建技術(shù)對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合牙齒初始位進(jìn)行了相關(guān)系列研究，發(fā)現(xiàn)牙齒在三維方向均有代償，但矢狀向和橫向傾斜代償對(duì)頜位影響較牙齒萌出高度更大

，所以本文主要對(duì)均角Ⅲ類錯(cuò)牙合牙齒的矢狀向和冠狀向進(jìn)行分析。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙弓不連續(xù)；②牙弓外的牙及扭轉(zhuǎn)＞20°；③牙體缺損（或大面積充填）或明顯畸形牙；④根管治療的單根牙及樁冠修復(fù)者；⑤正畸治療史者。

2.2.1 矢狀向：見(jiàn)表3。結(jié)果數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與I類比較，Ⅲ類在上切牙段冠唇向趨勢(shì)增大，下切牙段冠舌向趨勢(shì)增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；上下尖磨牙軸傾角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

2.2.2 冠狀向：見(jiàn)表4。結(jié)果數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與I類比較，Ⅲ類上下切牙近中傾斜趨勢(shì)增加，但僅U2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；上尖牙根腭向轉(zhuǎn)矩增大，下尖牙根腭向轉(zhuǎn)矩減小，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；上后牙冠頰向、下后牙冠舌向趨勢(shì)增大，但僅U4、U5比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。

1.4.1 資料收集：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CBCT（KAVO 3D eXam 美國(guó)）數(shù)據(jù)導(dǎo)入Invivo 5.1軟件（Ver.5.1,Anatomage,美國(guó)）。經(jīng)測(cè)量方法培訓(xùn)練習(xí)、測(cè)量結(jié)果穩(wěn)定性達(dá)標(biāo)后連續(xù)測(cè)量3次，取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 均角骨性Ⅲ類與I類比較

Assertion assertion = AuthClient.getInstance().login(request, response, "");

在上尖牙處近中增大趨勢(shì)而下尖牙傾斜與I類相近，這或許提示下尖牙矢狀向位置比較穩(wěn)定，可能對(duì)下牙弓前段長(zhǎng)度發(fā)揮錨定作用；而上尖牙的近中傾斜趨勢(shì)可能更有利于下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)減少咬合創(chuàng)傷發(fā)生。但目前對(duì)尖牙的研究多基于轉(zhuǎn)矩分析而較少關(guān)注軸傾，日后需深入研究。從后牙段矢狀向分析，下后遠(yuǎn)中傾斜趨勢(shì)，下頜牙合平面呈逆旋趨勢(shì)，這與Ⅲ類生長(zhǎng)過(guò)程中發(fā)生前上旋轉(zhuǎn)的趨勢(shì)相符合

。Badiee

認(rèn)為上下后牙矢狀向傾斜與面部生長(zhǎng)型有關(guān)，水平生長(zhǎng)型后牙遠(yuǎn)中傾斜而垂直生長(zhǎng)型后牙近中傾斜。而本研究并未發(fā)現(xiàn)Ⅲ類后牙矢狀向傾斜與MP-FH間相關(guān)性，所以推測(cè)后牙軸傾可能對(duì)Ⅲ類下頜骨垂直向位置影響較弱。

例(8)：And there was Bismarck’s, in the October number;who can look at that without being purer and stronger and nobler for it? And Thurlow Weed’s picture in the September number; I would not have died without seeing that, no, not for anything this world can give.

在冠狀向，均角Ⅲ類上頜切牙呈近中傾斜趨勢(shì)，下切牙較直立。Hussels

認(rèn)為切牙越近傾牙弓越長(zhǎng)，即上頜切牙近中傾斜趨勢(shì)可能是Ⅲ類上牙弓前段長(zhǎng)度對(duì)下頜前突位置的代償，但前牙軸傾值與ANB值間并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，這可能是上前牙唇傾代償范圍是一種極其有限方式的原因。另外，本文樣本排除標(biāo)準(zhǔn)未考慮前牙Bolton值，上頜側(cè)切牙軸傾值統(tǒng)計(jì)學(xué)差異也可能和上前牙形態(tài)偏小有關(guān)

。骨性Ⅲ類上頜基骨在上頜前磨牙處顯著縮窄

，Hu

等認(rèn)為骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合上后牙冠隨骨性嚴(yán)重程度加重而更易發(fā)生頰傾，本文測(cè)量結(jié)果也提示上頜前磨牙處冠頰傾有顯著性，推測(cè)上頜前磨牙區(qū)可能因萌出時(shí)序較晚因而對(duì)萌出空間的需求更強(qiáng)烈，所以對(duì)上基骨橫向不調(diào)更敏感。另外，上下后牙轉(zhuǎn)矩也提示Ⅲ類上下頜橫合曲線均呈加深趨勢(shì)。過(guò)度的Wilson曲線尤其在第二磨牙處易引起牙合干擾

。當(dāng)橫合曲線過(guò)大時(shí)影響縱合曲線的流暢性而增大牙合干擾發(fā)生的幾率，所以代償治療前應(yīng)代償潛力分析而避免過(guò)度代償，以免過(guò)度的牙移動(dòng)損害牙周健康和矯治穩(wěn)定性

。

在牙齒的初始位，傾斜在垂直向，MP-FH與L5、L6、L7轉(zhuǎn)矩值正相關(guān)，并且相關(guān)性隨牙位靠后而呈增加趨勢(shì)，而上頜后牙轉(zhuǎn)矩值與MP-FH無(wú)明顯相關(guān)，這說(shuō)明在初始位時(shí)下頜后牙轉(zhuǎn)矩值對(duì)下頜骨垂直向位置敏感，提示我們?cè)谡C治時(shí)針對(duì)于某些需拔除后段牙位的骨性Ⅲ類均角的病例，還應(yīng)該考量垂直向的問(wèn)題。尤其目前隱形矯治是根據(jù)終末位反推計(jì)算牙齒的空間移動(dòng)，但并無(wú)法模擬顳頜關(guān)節(jié)的鉸鏈運(yùn)動(dòng)和預(yù)測(cè)牙合間、頜間位置關(guān)系

。而下頜后牙轉(zhuǎn)矩與垂直向MP-FH間的相關(guān)性提示，一方面下后牙的頰舌向控制有利于垂直向的控制，另一方面在骨性Ⅲ類代償治療時(shí)應(yīng)該適時(shí)利用這種趨勢(shì)暫時(shí)性輔助解除垂直向的矯治，這有利于更好地對(duì)均角骨性Ⅲ類垂直向的精準(zhǔn)控制。

綜上，均角Ⅲ類上頜牙初始位傾斜特征呈冠部頰合向離散趨勢(shì)，下頜牙齒冠部舌合向聚合趨勢(shì)，分別體現(xiàn)著上頜牙量與骨量間關(guān)系。而下頜牙初始位的（唇）頰舌向傾斜對(duì)下頜骨位置變化敏感，其中下前牙對(duì)下頜矢狀向位置較敏感而下后牙對(duì)下頜骨垂直向位置敏感。本文繼本課題組骨性Ⅲ類相關(guān)臨床研究，主要針對(duì)最常見(jiàn)均角骨性Ⅲ類軸傾及轉(zhuǎn)矩分析，在課題組研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步描述均角Ⅲ類牙齒初始位置傾斜特征與下頜骨垂直/矢狀向相關(guān)性關(guān)系。后期還需更大樣本進(jìn)一步研究，以便為精準(zhǔn)健康的矯治提供理論指導(dǎo)。

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