廖 芳 李 萍 侯 銘

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，新疆烏魯木齊市 830011)

敘事護(hù)理是指具有敘事能力的護(hù)理人員開(kāi)展的一種見(jiàn)證、理解、體驗(yàn)和回應(yīng)患者疾苦境遇的護(hù)理實(shí)踐模式，是護(hù)士通過(guò)回應(yīng)和接納為患者提供充滿尊重、共情和生機(jī)并解除其疾苦的醫(yī)療照護(hù)[1]。研究顯示，對(duì)慢性病、癌癥等患者實(shí)施敘事護(hù)理能有效改善其負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量[2-4]。對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行敘事護(hù)理培訓(xùn)不僅有利于提高護(hù)士的人文關(guān)懷品質(zhì)與共情能力[5-6]，而且能改善護(hù)士的心理健康狀況，降低護(hù)士職業(yè)壓力，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，提高醫(yī)院整體護(hù)理服務(wù)水平[7]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和整體護(hù)理觀念的不斷發(fā)展，敘事護(hù)理作為人文護(hù)理和心理護(hù)理的新途徑，為改善護(hù)患溝通和人文關(guān)懷回歸醫(yī)學(xué)提供了重要工具。本研究應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量法和CiteSpace軟件的可視化分析功能，分析當(dāng)前國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理的研究現(xiàn)狀及研究熱點(diǎn)，擬為今后相關(guān)科研人員及醫(yī)療人員選擇研究方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(https://www.cnki.net/)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)(https://new.wanfangdata.com.cn/index.html)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(http://www.cqvip.com/)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(http://www.sinomed.ac.cn/index.js)，檢索時(shí)間為自數(shù)據(jù)庫(kù)建立起至2021年5月31日，以“敘事護(hù)理”“敘事療法”“敘事醫(yī)學(xué)”“敘事治療”為主題詞或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容與“敘事護(hù)理”主題相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)會(huì)議論文；(2)通知公告、報(bào)刊、短篇報(bào)告、綜述等非實(shí)驗(yàn)類(lèi)研究；(3)重復(fù)文獻(xiàn)；(4)無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共1 343篇，應(yīng)用NoteExpress 3.3.0軟件篩查去重，并按照上述標(biāo)準(zhǔn)篩選后納入有效文獻(xiàn)641篇，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩查流程圖

1.2 數(shù)據(jù)分析 本研究采用CiteSpace軟件(5.8.R2版本)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析[8]。將下載的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為refwork格式后導(dǎo)出，以download＿.txt格式保存在input文件夾中，再用軟件自帶的轉(zhuǎn)換器進(jìn)行轉(zhuǎn)換，保存在output文件夾，最后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件并設(shè)置相關(guān)參數(shù)。設(shè)置時(shí)間區(qū)間為2006～2021年(因敘事護(hù)理于2006年才開(kāi)始引入我國(guó)，故時(shí)間區(qū)間設(shè)置為2006～2021年)，時(shí)區(qū)分割值選擇為1年；在節(jié)點(diǎn)類(lèi)型中選擇作者(Author)、機(jī)構(gòu)(Institution)、關(guān)鍵詞(Keyword)選項(xiàng)；將閾值設(shè)置為top N=50，其他參數(shù)保持為系統(tǒng)默認(rèn)選項(xiàng)。選擇Pathfinder和pruning sliced netwoks，生成作者共現(xiàn)視圖、機(jī)構(gòu)共現(xiàn)視圖、關(guān)鍵詞共現(xiàn)視圖、聚類(lèi)視圖、關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)視圖等，并對(duì)生成的知識(shí)圖譜進(jìn)行解讀。關(guān)鍵詞共現(xiàn)視圖圖譜中圓圈的大小代表關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻率；圓圈之間的連線代表關(guān)鍵詞之間存在共現(xiàn)關(guān)系，網(wǎng)絡(luò)密度反映了關(guān)鍵詞在網(wǎng)絡(luò)中處于何種中心位置，即網(wǎng)絡(luò)密度越大的關(guān)鍵詞能夠反映該研究的熱點(diǎn)方向[9]。關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖是對(duì)關(guān)鍵詞共現(xiàn)的進(jìn)一步分析，在一定程度上可反應(yīng)研究熱點(diǎn)的變遷[10]。

2 結(jié) 果

2.1 年度發(fā)文量、作者及機(jī)構(gòu)分布 2006～2021年我國(guó)敘事護(hù)理研究領(lǐng)域年發(fā)文量呈現(xiàn)出不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。2006～2017年為研究的起步階段，發(fā)文量共計(jì)89篇，占總文獻(xiàn)量的13.88%，研究成果相對(duì)較少；而在2018～2021年(因文獻(xiàn)數(shù)據(jù)收集時(shí)間截至2021年5月31日，故2021年度文獻(xiàn)數(shù)量為不完全)，發(fā)文量共計(jì)552篇，占總文獻(xiàn)量的86.12%。以作者(Author)為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)(見(jiàn)圖2)，得到由237個(gè)節(jié)點(diǎn)、171條連線構(gòu)成的作者共現(xiàn)視圖，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0061，作者合作網(wǎng)絡(luò)較為分散；3人以上合作團(tuán)隊(duì)共有20個(gè)，其中最大的合作團(tuán)隊(duì)是以成巧梅為主的核心作者群，此外還有以姜安麗和劉義蘭為核心的2個(gè)較大的合作團(tuán)隊(duì)，并未形成大量的大范圍核心作者群，同時(shí)還有一些散在的作者存在合作關(guān)系；在敘事護(hù)理的發(fā)文量方面，發(fā)文量3篇及以上作者有17名，最高發(fā)文量作者為姜安麗(11篇)，其次成巧梅(8篇)、李靜(6篇)，發(fā)文量?jī)H為1篇的作者共174名，占作者總數(shù)的73.42%(174/237)。以機(jī)構(gòu)(Institution)為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)(見(jiàn)圖3)，得到由185個(gè)節(jié)點(diǎn)、25條連線構(gòu)成的機(jī)構(gòu)共現(xiàn)視圖，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0015，機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)分散；發(fā)文量在3篇及以上的研究機(jī)構(gòu)共19所，中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院發(fā)文量最大(16篇)，其次為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(13篇)、河南省人民醫(yī)院(12篇)、第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院(10篇)；機(jī)構(gòu)間合作主要是以醫(yī)科院校與相應(yīng)的附院醫(yī)院之間的合作，未形成較大的合作網(wǎng)絡(luò)。

圖2 作者共現(xiàn)視圖

圖3 機(jī)構(gòu)共現(xiàn)視圖

2.2 研究熱點(diǎn)和趨勢(shì)

2.2.1 關(guān)鍵詞分析：以關(guān)鍵詞(Keyword)為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)(見(jiàn)圖4)，得到由297個(gè)節(jié)點(diǎn)、516條連線構(gòu)成的關(guān)鍵詞共現(xiàn)視圖，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0117，網(wǎng)絡(luò)密度較小，說(shuō)明各關(guān)鍵詞間的聯(lián)系較分散。除去與檢索詞重復(fù)或意義相近的高頻關(guān)鍵詞(如敘事護(hù)理、敘事醫(yī)學(xué)、敘事療法)，國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理的研究?jī)?nèi)容可分為以下幾個(gè)方面：(1)敘事護(hù)理研究對(duì)象除患者外還包括護(hù)理人員、實(shí)習(xí)護(hù)生及在校護(hù)生；(2)敘事護(hù)理研究?jī)?nèi)容主要分為臨床研究和敘事教育兩大類(lèi)，臨床研究主要集中于人文護(hù)理、負(fù)性情緒、生活質(zhì)量、健康教育、心理護(hù)理、滿意度等內(nèi)容；敘事教育主要包括護(hù)士培訓(xùn)、溝通能力、關(guān)懷能力、教學(xué)模式等內(nèi)容；(3)敘事護(hù)理干預(yù)應(yīng)用的范圍主要集中于慢性病、惡性腫瘤、精神科護(hù)理、產(chǎn)科護(hù)理及圍手術(shù)期等內(nèi)容。在關(guān)鍵詞共現(xiàn)視圖的基礎(chǔ)上進(jìn)一步繪制關(guān)鍵詞聚類(lèi)視圖(見(jiàn)圖5)，聚類(lèi)結(jié)構(gòu)Modularity Q為0.6542，表明聚類(lèi)結(jié)構(gòu)較為顯著；聚類(lèi)清晰度 Mean Silhouette為0.8725，表明聚類(lèi)是合理的?？蓪⒀芯恐黝}梳理為11個(gè)聚類(lèi)：#0=敘事護(hù)理，#1=心理護(hù)理，#2=敘事教育，#3=護(hù)理干預(yù)，#4=滿意度，#5=依從性，#6=敘事療法，#7=敘事醫(yī)學(xué)，#8=健康教育，#9=負(fù)性情緒，#10=質(zhì)性研究。

圖4 敘事護(hù)理研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)視圖

圖5 敘事護(hù)理關(guān)鍵詞聚類(lèi)視圖

2.2.2 研究變化與發(fā)展趨勢(shì)：如圖6所示，可將敘事護(hù)理研究的發(fā)展歷程分為3個(gè)階段。第1階段為2006～2010年，此階段為敘事護(hù)理的起步階段，研究主要集中于“敘事研究”“敘事治療”“精神科護(hù)理”等方面，研究范圍較窄；第2階段為2011～2015年，此階段的研究主要集中于“護(hù)理教育”“敘事護(hù)理干預(yù)”“人文護(hù)理”“敘事醫(yī)學(xué)”“敘事療法”“生活質(zhì)量”等方面，研究熱度和重視程度呈緩慢上升趨勢(shì)，“護(hù)士培訓(xùn)”“健康教育”“臨床實(shí)習(xí)”“婦產(chǎn)科”“質(zhì)性研究”“慢性病”“惡性腫瘤”等關(guān)鍵詞的出現(xiàn)提示從理論研究轉(zhuǎn)為臨床實(shí)踐；第3階段為2016～2021年，“負(fù)性情緒”“圍手術(shù)期”“心理護(hù)理”“滿意度”“生活經(jīng)歷”“主要照顧者”“重癥監(jiān)護(hù)”“創(chuàng)傷后成長(zhǎng)”“醫(yī)學(xué)敘事能力”“新型冠狀病毒”等關(guān)鍵詞開(kāi)始涌現(xiàn)。

圖6 敘事護(hù)理關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)視圖

3 討 論

3.1 國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理研究還有待進(jìn)一步發(fā)展 敘事護(hù)理在國(guó)內(nèi)已經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展，敘事護(hù)理研究領(lǐng)域關(guān)注度、研究數(shù)量呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，逐漸引起學(xué)者的重視。但國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理研究也存一些問(wèn)題：(1)敘事護(hù)理領(lǐng)域核心作者群較少，研究連續(xù)性差。核心作者群是某一研究領(lǐng)域科研實(shí)踐連續(xù)性及深入性的縮影[11]，一個(gè)研究群體持續(xù)關(guān)注某一個(gè)研究方向，可隨時(shí)掌握該領(lǐng)域的前沿信息，提出更加深刻的見(jiàn)解。本研究結(jié)果顯示，目前我國(guó)敘事護(hù)理領(lǐng)域形成了以成巧梅、姜安麗和劉義蘭為主的較大作者合作群，以及一些小的合作團(tuán)隊(duì)，發(fā)文量?jī)H1篇的作者占作者總數(shù)的73.42%，說(shuō)明我國(guó)多數(shù)研究者尚未將“敘事護(hù)理”作為長(zhǎng)期且固定的研究方向，作者之間的合作和溝通較少。(2)不同院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏合作交流。作者之間的合作與交流是拓寬作者合作網(wǎng)絡(luò)的方法之一，不同高校、醫(yī)院、研究機(jī)構(gòu)之間的合作通常能促進(jìn)某一研究領(lǐng)域呈多樣化發(fā)展，從整體上提高科研的深度和廣度[12]。本研究中，敘事護(hù)理領(lǐng)域發(fā)文機(jī)構(gòu)分散，機(jī)構(gòu)之間的合作多以醫(yī)科院校與相應(yīng)的附院醫(yī)院之間的合作，不同院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏合作交流，加強(qiáng)跨機(jī)構(gòu)、跨團(tuán)隊(duì)的合作與交流，借助信息化技術(shù)的優(yōu)勢(shì)提升知識(shí)共享效率，才能夠促進(jìn)該領(lǐng)域研究快速、多樣化的發(fā)展。

3.2 我國(guó)敘事護(hù)理研究的熱點(diǎn) 關(guān)鍵詞是文章主題的高度提煉和概括，對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析可直觀反映該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。由于本研究檢索的主題詞“敘事護(hù)理”“敘事醫(yī)學(xué)”及其相近詞匯在關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析中出現(xiàn)頻次較高，為保證準(zhǔn)確把握敘事護(hù)理研究熱點(diǎn)，剔除了“敘事護(hù)理”“敘事醫(yī)學(xué)”“敘事治療”等重復(fù)或意義相近的高頻關(guān)鍵詞，將主要研究熱點(diǎn)歸納為人文護(hù)理、敘事教育、慢性病三個(gè)方面。

3.2.1 敘事護(hù)理與人文護(hù)理：人文護(hù)理是敘事護(hù)理的重要內(nèi)容。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷完善，整體護(hù)理觀念的興起及國(guó)家政策的支持，人文回歸醫(yī)學(xué)的重要性已在醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中達(dá)成共識(shí)[13]。臨床護(hù)士不僅需要關(guān)注患者的身體疾病，還要滿足患者心理、社會(huì)及精神方面的需求。一項(xiàng)有關(guān)我國(guó)醫(yī)院人文護(hù)理實(shí)踐的研究顯示，我國(guó)醫(yī)院人文護(hù)理實(shí)踐總體現(xiàn)況不佳，實(shí)踐缺乏深度，不能充分評(píng)估患者的關(guān)懷需求[14]。因此，如何真正提升臨床護(hù)士的人文護(hù)理能力并付諸實(shí)踐，是醫(yī)院實(shí)施人文護(hù)理難點(diǎn)和重點(diǎn)。敘事護(hù)理是人文回歸醫(yī)學(xué)的重要途徑之一，將其應(yīng)用于臨床可以使臨床護(hù)士以“局內(nèi)人”的視角更深入了解護(hù)患關(guān)系中的問(wèn)題，走進(jìn)患者的內(nèi)心，有利于建立護(hù)士—患者—家庭互動(dòng)整體，為臨床護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估患者真實(shí)需求提供基礎(chǔ)[15]。邵靜等[5]的研究結(jié)果顯示，敘事護(hù)理能豐富臨床護(hù)士的人文關(guān)懷品質(zhì)，提高其人文關(guān)懷能力。吳慧琴等[16]的研究表明，對(duì)臨終患者家庭實(shí)施敘事護(hù)理能有效緩解臨終患者家庭的社會(huì)—心理困擾。

3.2.2 敘事護(hù)理與敘事教育：敘事護(hù)理是護(hù)理人員應(yīng)用傾聽(tīng)、吸收、解釋、回應(yīng)等技巧幫助患者實(shí)現(xiàn)生活意義重構(gòu)并發(fā)現(xiàn)其護(hù)理要點(diǎn)的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，這勢(shì)必要求護(hù)理人員具備一定的敘事護(hù)理能力。如何實(shí)施敘事護(hù)理教育及如何培養(yǎng)護(hù)理人員敘事醫(yī)學(xué)能力，是敘事護(hù)理研究的熱點(diǎn)之一。美國(guó)、加拿大等國(guó)家的敘事護(hù)理教育開(kāi)展較早，其高等醫(yī)科院校已設(shè)置敘事教育課程，通過(guò)精細(xì)閱讀和反思性寫(xiě)作等教學(xué)方法培養(yǎng)護(hù)生的傾聽(tīng)和理解能力[1]。目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)院校護(hù)理學(xué)生敘事教育培訓(xùn)主要是以人文修養(yǎng)課程、護(hù)理人際溝通等課程為主，未單獨(dú)設(shè)置敘事教育課程，雖然我國(guó)學(xué)者于海容[1]構(gòu)建了較完整的敘事護(hù)理課程體系，但未在全國(guó)范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。有學(xué)者將敘事護(hù)理研究應(yīng)用于專(zhuān)業(yè)護(hù)理學(xué)科(急危重癥、婦產(chǎn)科、精神科等)的教育過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)其可明顯提升專(zhuān)科護(hù)士的人文關(guān)懷能力與人文修養(yǎng)[17-19]。

3.2.3 敘事護(hù)理與慢性?。貉芯勘砻?，我國(guó)因慢性病死亡的人數(shù)已占全國(guó)總死亡人數(shù)的85%，且慢性病患病率仍呈上升趨勢(shì)[20]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療保障政策的完善，慢性疾病患者的生存期延長(zhǎng)，如何幫助患者減輕疾病負(fù)擔(dān)、提升自我管理能、提高疾病適應(yīng)能力、改善生活質(zhì)量成為慢性病護(hù)理的重點(diǎn)。邵惠弟等[21]將敘事護(hù)理應(yīng)用于老年慢性病患者的護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)其可有效緩解患者的負(fù)性情緒，提升患者的生活質(zhì)量、治療依從性及主觀幸福度；王光琳等[22]采用素材收集、編輯素材、敘事干預(yù)的敘事健康教育方法，提高糖尿病門(mén)診患者主動(dòng)參與自我行為管理的意識(shí)和能力；李書(shū)麟等[23]研究發(fā)現(xiàn)，敘事護(hù)理能改善乳腺癌患者的癌因性疲乏，提升其心理社會(huì)適應(yīng)水平。

3.3 我國(guó)敘事護(hù)理的研究前沿與趨勢(shì) 結(jié)合我國(guó)敘事護(hù)理研究發(fā)文時(shí)間及關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)視圖分析，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理的研究熱點(diǎn)受?chē)?guó)家政策和全民需求影響。通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)有關(guān)敘事護(hù)理研究最早的發(fā)表時(shí)間為2006年，此階段為國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理研究的起步階段，研究主要集中在敘事護(hù)理理論及較少的臨床實(shí)踐探索。自2010年起，敘事護(hù)理研究熱點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)椤白o(hù)理教育”“敘事護(hù)理干預(yù)”“人文護(hù)理”“生活質(zhì)量”“慢性病”“惡性腫瘤”等，這與2010年國(guó)家開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的方向一致[24]，為敘事護(hù)理相關(guān)研究的發(fā)展提供了契機(jī)。2016～2021年，“負(fù)性情緒”“圍手術(shù)期”“心理護(hù)理”“滿意度”“生活經(jīng)歷”“主要照顧者”“重癥監(jiān)護(hù)”“創(chuàng)傷后成長(zhǎng)”“醫(yī)學(xué)敘事能力”等關(guān)鍵詞開(kāi)始涌現(xiàn)，表明該領(lǐng)域研究重點(diǎn)已經(jīng)由慢性疾病、腫瘤等疾病過(guò)渡到外科疾病、照護(hù)者等，有關(guān)負(fù)性心理的研究逐漸轉(zhuǎn)為積極心理、生活經(jīng)歷等，該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)逐漸多元化。2020年“新型冠狀病毒肺炎”“創(chuàng)傷后成長(zhǎng)”作為熱點(diǎn)詞出現(xiàn)，這表明敘事護(hù)理研究隨著時(shí)代發(fā)展、全民需求的變化隨后還會(huì)出現(xiàn)新的研究熱點(diǎn)方向。

3.4 小結(jié) 目前我國(guó)敘事護(hù)理研究處于蓬勃發(fā)展階段，人文護(hù)理、敘事教育、慢性疾病是敘事護(hù)理的研究熱點(diǎn)。但是在該領(lǐng)域作者之間、機(jī)構(gòu)之間合作網(wǎng)絡(luò)分散，未形成較大的核心作者群和跨機(jī)構(gòu)、跨團(tuán)隊(duì)的合作，多數(shù)研究者尚未將敘事護(hù)理研究作為長(zhǎng)期且固定的研究方向。建議未來(lái)加強(qiáng)該研究領(lǐng)域研究者之間、機(jī)構(gòu)之間的交流與合作，加大對(duì)敘事護(hù)理研究經(jīng)費(fèi)的投入，吸引更多學(xué)者持續(xù)深入研究，以推動(dòng)敘事護(hù)理的發(fā)展。