朱 威 盧 冉 孫浩博 章 良

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽省蚌埠市 233004)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。下肢DVT的主要不良后果是導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞和血栓后綜合征(post thrombotic syndrome，PTS)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者造成極大的經(jīng)濟(jì)壓力[1]。髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)又稱May-Thurner綜合征或Cockett綜合征，是指髂靜脈受到壓迫后導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻，造成血液瘀滯，容易形成血栓。左髂總靜脈受到右髂總動(dòng)脈長(zhǎng)期機(jī)械性摩擦的影響，正常的內(nèi)膜和中膜被結(jié)締組織所取代，導(dǎo)致慢性病理改變和血流阻塞，最終導(dǎo)致血栓形成，這是左側(cè)髂靜脈壓迫發(fā)生率高于右側(cè)的原因之一[2-3]。IVCS是下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是PTS發(fā)生的重要因素[3]。對(duì)于此類疾病，需在術(shù)前精確評(píng)估狹窄的位置、狹窄段的長(zhǎng)短等，在濾器保護(hù)的前提下行一期或分期髂靜脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)或支架植入術(shù)，但相關(guān)指南并未提出行腔內(nèi)治療的最佳時(shí)機(jī)。因此，本研究回顧性分析63例下肢DVT合并IVCS患者的臨床資料，從而為該類患者的治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年12月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科診治的63例下肢DVT合并IVCS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢DVT病程<2周；(2)年齡18～70歲，且預(yù)期生存期>1年；(3)經(jīng)下肢血管彩超或下肢深靜脈造影確診為下肢DVT合并IVCS；(4)無(wú)溶栓禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)下肢血管彩超或深靜脈造影提示為周圍型DVT的患者；(2)發(fā)病病程>2周，或存在心、肝、腎功能不全等患者；(3)行經(jīng)導(dǎo)管溶栓后髂靜脈通暢或狹窄程度<50%，未行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)；(4)存在溶栓禁忌證。根據(jù)治療方法將患者分為觀察組36例與對(duì)照組27例。觀察組中男性13例、女性23例，年齡28～70(53.59±11.07)歲，下肢DVT部位為左側(cè)35例、右側(cè)1例。對(duì)照組中男性16例、女性11例，年齡31～68(56.11±8.66)歲，下肢DVT部位為左側(cè)26例、雙側(cè)1例。兩組患者性別、年齡、下肢DVT部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：采用一期腔內(nèi)治療，包括下腔靜脈濾器植入+經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療+一期髂靜脈狹窄處球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)。(1)下腔靜脈濾器植入。采用利多卡因局部麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾，一般選擇健側(cè)股靜脈入路，在數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲，于腎靜脈開口以下約1 cm處放置下腔靜脈濾器。(2)經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)相應(yīng)靜脈入路(其中28例經(jīng)患側(cè)腘靜脈入路，5例采用翻山技術(shù)，3例經(jīng)患側(cè)脛后靜脈入路)置入溶栓導(dǎo)管，將溶栓導(dǎo)管頭端置于髂總靜脈處，行深靜脈置管溶栓治療(經(jīng)溶栓導(dǎo)管間斷泵入尿激酶20萬(wàn)單位/次，每8 h泵入1次，持續(xù)泵入肝素5 mg/h)5～7 d，溶栓期間通過造影視血栓溶解的情況進(jìn)行退管，使溶栓更加徹底。(3)髂靜脈球囊擴(kuò)張支架植入或支架植入術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療后，若導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，以溶栓入路行一期髂靜脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，若擴(kuò)張后回縮>1/3，則在球囊擴(kuò)張后植入相應(yīng)的支架。

1.2.2 對(duì)照組：采用分期腔內(nèi)治療，包括下腔靜脈濾器植入+經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療+分期髂靜脈狹窄處球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)。下腔靜脈濾器植入+經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療同觀察組，在經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療中22例經(jīng)患側(cè)腘靜脈入路，3例采用翻山技術(shù)，2例經(jīng)患側(cè)脛后靜脈入路。溶栓后造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈內(nèi)仍有血栓殘余或因患者拒絕再次手術(shù)，拔除溶栓導(dǎo)管后出院并繼續(xù)口服抗凝藥物(華法林或利伐沙班)，1～6個(gè)月后再次入院，經(jīng)患側(cè)股靜脈入路對(duì)髂靜脈狹窄部位行髂靜脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)或支架植入術(shù)，步驟同觀察組。

1.2.3 術(shù)后治療：兩組患者出院后均口服抗凝藥物(華法林或利伐沙班)，若口服華法林則需控制凝血酶原時(shí)間在18～25 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2～3之間。定期門診復(fù)診，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)及行彩超或深靜脈造影檢查等。

1.3 觀察指標(biāo) (1)Villalta評(píng)分[4]：分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12個(gè)月采用Villalta評(píng)分(見表1)及下肢深靜脈造影進(jìn)行深靜脈PTS評(píng)估，Villalta評(píng)分包括5個(gè)癥狀、6項(xiàng)體征，若總分>5分，即可診斷為深靜脈PTS，5～14分為輕/中度深靜脈PTS，>14分或出現(xiàn)靜脈性潰瘍?yōu)橹囟壬铎o脈PTS。比較兩組患者術(shù)后即刻Villalta評(píng)分下降幅度(即術(shù)后即刻與術(shù)前Villalta評(píng)分的差值)和PTS發(fā)生率。(2) 靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(Venous Clinical Severity Scoring,VCSS)：分別于術(shù)前、術(shù)后即刻采用VCSS進(jìn)行靜脈通暢程度評(píng)估，行靜脈造影術(shù)評(píng)估髂外靜脈、腘靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈、股總靜脈、股靜脈遠(yuǎn)端、股靜脈近端7個(gè)靜脈段的通暢程度，其中完全閉塞為2分，部分閉塞為1分，完全無(wú)血栓為0分[5]。比較兩組患者術(shù)后即刻VCSS下降幅度，即術(shù)后即刻與術(shù)前VCSS的差值。(3)支架通暢情況：出院后隨訪12個(gè)月，隨訪期間復(fù)查提示髂靜脈狹窄≤50%則判定為支架通暢，如髂靜脈狹窄>50%則再次行血管腔內(nèi)治療(髂靜脈狹窄處球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù))。比較兩組患者的支架一期通暢率和二期通暢率，其中一期通暢率指隨訪12個(gè)月時(shí)支架通暢的患者(不包括隨訪期間再次行血管腔內(nèi)治療的患者)例數(shù)與患者總例數(shù)的比值，二期通暢率通暢率指的是隨訪12個(gè)月時(shí)支架通暢的患者(包括隨訪期間再次行血管腔內(nèi)治療的患者)例數(shù)與患者總例數(shù)的比值。(4)血栓復(fù)發(fā)率：出院后隨訪12個(gè)月，比較兩組患者隨訪期間血栓復(fù)發(fā)情況。通過下肢深靜脈彩超或深靜脈造影檢查確診是否出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)。(5)住院費(fèi)用和住院時(shí)間。

表1 Villalta評(píng)分方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后即刻Villalta評(píng)分和VCSS下降幅度、住院費(fèi)用、住院時(shí)間的比較 與對(duì)照組比較，觀察組住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，術(shù)后即刻Villalta評(píng)分與VCSS下降幅度更大(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后即刻Villalta評(píng)分和VCSS下降幅度、住院費(fèi)用、住院時(shí)間的比較(x±s)

2.2 兩組患者支架通暢率、血栓復(fù)發(fā)率和深靜脈PTS發(fā)生率的比較 術(shù)后隨訪12個(gè)月時(shí)，兩組患者均無(wú)支架斷裂或支架移位情況發(fā)生，無(wú)死亡病例；兩組總體一期支架通暢率為85.7%(54/63)，觀察組為88.9%(32/36)，對(duì)照組為81.5%(22/27)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.219，P=0.640)，經(jīng)過再干預(yù)后兩組的二期支架通暢率均為100.0%；觀察組出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)2例(5.6%)，對(duì)照組出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)2例(7.4%)，兩組血栓復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.050，P=0.823)；術(shù)后12個(gè)月觀察組Villalta評(píng)分為(4.1±1.4)分，低于對(duì)照組的(5.2±1.6)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.841，P=0.006)；觀察組深靜脈PTS發(fā)生率為11.1%(4/36)，對(duì)照組深靜脈PTS發(fā)生率為18.5%(5/27)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.219，P=0.640)。

3 討 論

根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)的指南，診斷為近端DVT的患者應(yīng)該接受抗凝治療，以防止肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生和DVT的復(fù)發(fā)[6-8]。但是抗凝治療并不能降低PTS的發(fā)生率，有研究表明，約1/3的DVT患者在經(jīng)導(dǎo)管定向靜脈溶栓治療6個(gè)月后出現(xiàn)PTS的早期癥狀[9]。髂動(dòng)脈與髂靜脈的解剖關(guān)系是發(fā)生IVCS的基礎(chǔ)，右髂總動(dòng)脈于雙側(cè)髂總靜脈匯合點(diǎn)水平跨越左髂總靜脈，該解剖結(jié)構(gòu)容易導(dǎo)致左髂靜脈受壓，普通人群中約1/3存在左髂靜脈受壓綜合征[10]，而有近50%的下肢DVT患者合并左髂靜脈受壓，IVCS患者的PTS發(fā)生率和DVT復(fù)發(fā)率均較高[11-13]。

腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且可減少溶栓藥物的使用量，恢復(fù)患者靜脈瓣膜的功能，隨著血管外科的不斷發(fā)展，腔內(nèi)治療已經(jīng)成為治療下肢DVT合并IVCS的主要方法。對(duì)于下肢DVT合并IVCS的患者，目前臨床上治療原則是盡早清除血栓和解除髂靜脈的壓迫，以降低DVT的復(fù)發(fā)和PTS的發(fā)生率[14]，治療時(shí)可在濾器保護(hù)下先行置管溶栓，然后行血管成形術(shù)和支架置入術(shù)，該技術(shù)被證明是一種治療下肢DVT合并IVCS安全、有效和持久的方法[15-16]。本研究對(duì)下肢DVT合并IVCS患者采用Bard E·LUMINEXX激光雕刻支架和Wallstent編織支架治療，前者定位精確且具有良好的支撐力，后者柔順性好，對(duì)于近端病變或不跨關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端病變可采用自膨式激光雕刻支架，對(duì)于跨關(guān)節(jié)病變則采用編織型支架，效果均較好[17]。

Villalta評(píng)分與患者臨床癥狀的嚴(yán)重性、生理和生活質(zhì)量等有密切的聯(lián)系[18]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后即刻Villalta評(píng)分下降幅度更大，術(shù)后12個(gè)月時(shí)的Villalta評(píng)分也更低，這提示觀察組的腔內(nèi)治療效果優(yōu)于對(duì)照組。VCSS可用于評(píng)價(jià)髂外靜脈、腘靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈、股總靜脈、股靜脈遠(yuǎn)端、股靜脈近端7個(gè)靜脈段的通暢程度。Zhu等[13]研究發(fā)現(xiàn)，AngioJet流變性血栓切除術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療下肢DVT合并IVCS患者的一期支架通暢率為84.2%，二期支架通暢率為94.7%。Mabud等[19]的研究結(jié)果表明，急性下肢DVT合并髂靜脈病變患者支架植入后1年的一期、二期支架通暢率分別為66.7%和87.5%，植入術(shù)后5年的一期、二期支架通暢率分別為62.5%和81.5%。Neglén等[20]與Matsuda等[21]的研究亦得出相似的結(jié)果。本研究中，觀察組術(shù)后即刻VCSS下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，與Wang等[22]的研究結(jié)果相似。表明一期腔內(nèi)治療的靜脈通暢程度更高，患者的臨床癥狀和下肢水腫逐步減輕。但術(shù)后隨訪12個(gè)月時(shí)，兩組一期通暢率均較高(>80%)，且兩組一期支架通暢率比較無(wú)明顯差異，經(jīng)干預(yù)后兩組的二期支架通暢率均為100.0%，表明兩種治療方法均具有良好的近中期支架通暢率，與上述研究結(jié)果相似。

研究表明，下肢DVT合并髂靜脈病變行腔內(nèi)治療后，對(duì)側(cè)DVT的發(fā)生與髂靜脈支架延伸至下腔靜脈及支架內(nèi)血栓有關(guān)，同側(cè)DVT的發(fā)生與血栓性疾病、未取出的下腔靜脈濾器和支架內(nèi)血栓形成有關(guān)[23]。本研究中，術(shù)后隨訪1年期間觀察組與對(duì)照組均出現(xiàn)2例血栓復(fù)發(fā)，可能與患者術(shù)后不規(guī)律服用抗凝藥和術(shù)中支架向下腔靜脈過度伸展有關(guān)[24]。本研究結(jié)果還顯示，兩組腔內(nèi)治療后隨訪12個(gè)月時(shí)深靜脈PTS發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與Cao等[25]的研究結(jié)果較相近，深靜脈PTS發(fā)生的原因可能是靜脈瓣膜殘留的血栓性損傷，導(dǎo)致慢性靜脈功能不全，進(jìn)而可能引起反復(fù)的腿部腫脹、潰瘍、蜂窩組織炎等[26]。

綜上所述，采用一期或分期行腔內(nèi)治療均可改善下肢DVT合并IVCS患者的近中期通暢率，安全性均較高，但行一期腔內(nèi)治療可明顯改善患者術(shù)后即刻的Villalta評(píng)分與血管通暢情況，減少住院時(shí)間與住院費(fèi)用，長(zhǎng)期臨床效果更好。