羅海鳴 全宗宗 劉茜茜

(1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海市 200011；2 海安市中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇省海安市 226600)

心臟瓣膜手術(shù)對臨床麻醉的要求較高，手術(shù)容易造成心肌細(xì)胞的再灌注損傷，不利于患者的預(yù)后[1]。因此，在心臟瓣膜手術(shù)過程中根據(jù)實(shí)際情況及時調(diào)整麻醉方式，可減輕患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)及心肌細(xì)胞損害[2]。研究表明，在手術(shù)過程中根據(jù)實(shí)際情況及時調(diào)整麻醉深度，對患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)具有積極的意義[3]?？焱ǖ佬呐K麻醉是近年來新興起的麻醉理念，主要是對心臟手術(shù)患者采用舒芬太尼、七氟醚等進(jìn)行麻醉，從而優(yōu)化患者的麻醉效果和麻醉深度[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對心臟瓣膜手術(shù)患者采用快通道心臟麻醉可縮短術(shù)后早期拔管時間與重癥監(jiān)護(hù)室留觀時間[4]。此外，納布啡可激活κ受體、拮抗μ受體，對心臟手術(shù)患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)及心血管反應(yīng)具有積極的改善作用[5]。因此，本研究觀察快通道心臟麻醉聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用納布啡對心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2020年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院擇期進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)治療的120例患者作為研究對象，其中男性64例、女性56例，年齡40～55(49.28±2.98)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.22±3.23)kg/m2，紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能評分(2.24±0.94)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合心臟瓣膜手術(shù)指征[6]；(2)年齡18～55歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為2～3級；(4)均為首次采用手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中同時進(jìn)行其他手術(shù)者；(2)術(shù)前發(fā)生休克者；(3)圍術(shù)期死亡者；(4)不符合快通道心臟麻醉指征者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組60例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者手術(shù)中均采用快通道心臟麻醉，觀察組在此基礎(chǔ)上給予納布啡。快通道心臟麻醉[6]方法：術(shù)前30 min給予患者肌肉注射東莨菪堿(河南輔仁懷慶堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19994038)0.3 mg、哌替啶(青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110415)1 mg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)痛，采用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)1 μg/kg、順阿曲庫銨(Wellcome Foundation Limited，注冊證號X20000154)0.1～0.2 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282)10～20 mg/kg、依托咪酯(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083107)0.1～0.3 mg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222)0.1～0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后進(jìn)行氣管插管，聯(lián)合吸入2%～3%的七氟醚進(jìn)行麻醉維持，切皮及開胸前再次追加舒芬太尼1 μg/kg，關(guān)閉胸腔后將七氟醚的濃度調(diào)整為1%。在手術(shù)結(jié)束前30 min給予觀察組患者靜脈注射納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20130127)0.2 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后清醒和自主呼吸恢復(fù)情況。比較兩組患者的初醒所需時間、清醒所需時間、自主呼吸恢復(fù)所需時間。初醒所需時間為從麻醉狀態(tài)恢復(fù)至正常生理狀態(tài)所需的時間，清醒所需時間為從麻醉狀態(tài)恢復(fù)至正常認(rèn)知狀態(tài)所需的時間，自主呼吸恢復(fù)所需時間是指從機(jī)械通氣到完全恢復(fù)自主呼吸所需的時間。(2)鎮(zhèn)痛效果。分別于術(shù)前、術(shù)后30 min、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[7]評價兩組患者的疼痛情況，VAS評分總分為0～10分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(3)鎮(zhèn)靜效果。分別于術(shù)前、術(shù)后30 min、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h采用睡眠障礙鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)[8]評價兩組的鎮(zhèn)靜效果，焦慮或易激惹為1分 ，能合作且患者安靜為2分，只對指令應(yīng)答為3分，對眉間輕叩或較大的聽覺刺激反應(yīng)較快為4分，對眉間輕叩或較大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩為5分，對眉間輕叩或較大的聽覺刺激無反應(yīng)為6分。(4)神經(jīng)功能。術(shù)后12 h采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，3 500 r/min離心10 min取上清液，采用ELISA檢測患者血清的β淀粉樣蛋白(amyloid-β protein，Aβ)、S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料的分析采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后清醒和自主呼吸恢復(fù)情況的比較 兩組患者的初醒所需時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者的清醒所需時間與自主呼吸恢復(fù)所需時間均短于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后清醒和自主呼吸恢復(fù)情況的比較(x±s，s)

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較 兩組患者的疼痛VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=12.366，P組間<0.001)，兩組患者的疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=11.296，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=10.362，P交互<0.001)。其中在術(shù)后各時間點(diǎn)，觀察組患者的疼痛VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜效果的比較 兩組患者的Ramsay評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=14.555，P組間<0.001)，兩組的Ramsay評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=12.390，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=10.978，P交互<0.001)。其中在術(shù)后各時間點(diǎn)，觀察組患者的Ramsay評分均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)Ramsay評分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)的比較 觀察組患者術(shù)后12 h的血清Aβ、S100β、NSE水平均低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

手術(shù)治療是心臟瓣膜病的主要治療手段，手術(shù)方式包括瓣膜置換術(shù)、瓣膜成形術(shù)及瓣膜修補(bǔ)術(shù)等[9]。手術(shù)時一般采用全身麻醉，常用的鎮(zhèn)痛藥物為阿片類藥物，但大劑量應(yīng)用阿片類藥物會影響患者術(shù)后蘇醒時間及拔管時間[10]。近年來，隨著麻醉理念與技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟手術(shù)的麻醉及體外循環(huán)技術(shù)明顯進(jìn)步，但是重癥監(jiān)護(hù)室的壓力也逐步增加，在手術(shù)高峰期仍然會出現(xiàn)由于重癥監(jiān)護(hù)室床位不足而取消手術(shù)的情況，這嚴(yán)重影響患者的救治及醫(yī)護(hù)人員的工作效率?？焖偻ǖ佬呐K麻醉主要是在心臟手術(shù)中聯(lián)合采用吸入麻醉及靜脈麻醉的方法，以提升搶救效率，減少重癥監(jiān)護(hù)室留觀時間，有效改善患者的預(yù)后，降低其醫(yī)療費(fèi)用。

研究表明，舒芬太尼可以獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，且舒芬太尼可降低患者血管的壓力及心肌細(xì)胞的耗氧量，同時對患者的心血管系統(tǒng)具有顯著的保護(hù)作用[11]。而納布啡可激活κ受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用[12]，同時還可以降低病灶部位的炎性反應(yīng)水平和手術(shù)部位的氧化應(yīng)激反應(yīng)，對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極的意義，且其對呼吸肌抑制具有拮抗作用[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的清醒所需時間與自主呼吸恢復(fù)所需時間均短于對照組(均P<0.05)，提示采用快速通道心臟麻醉的同時于術(shù)中給予納布啡可拮抗麻醉藥物對呼吸肌的抑制，這對于患者自主呼吸的恢復(fù)具有積極的意義。本研究中，在術(shù)后各時間點(diǎn)，觀察組患者的疼痛VAS評分均低于對照組，觀察組患者的Ramsay評分均高于對照組(均P<0.05)，這提示在術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用納布啡治療，能有效提升患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的效果。其原因可能為：納布啡的鎮(zhèn)痛作用與嗎啡類似，給藥30 min后納布啡的血藥濃度即可達(dá)到峰值,與血漿蛋白結(jié)合率為60%～70%,其主要經(jīng)肝臟葡萄糖醛酸化后通過尿及膽汁排出,同時具有較低的消除半衰期，對呼吸抑制作用與嗎啡相同,對心血管影響較小，因此術(shù)中應(yīng)用納布啡在術(shù)后早期即可發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛作用[14]。

有研究表明，手術(shù)部位的炎性反應(yīng)水平升高會造成神經(jīng)元細(xì)胞以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的NSE、S100β釋放增加， Aβ顯著蓄積，進(jìn)而對患者的神經(jīng)功能產(chǎn)生負(fù)面影響[15-16]。因此本研究還對兩組患者的術(shù)后神經(jīng)功能進(jìn)行評價，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后的血清Aβ、S100β、NSE水平均低于對照組(均P<0.05)，這提示術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用納布啡可減輕心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)功能的損傷。原因可能是術(shù)中應(yīng)用納布啡可有效提升麻醉效率，使麻醉藥在較短的半衰期內(nèi)對局部病灶的神經(jīng)細(xì)胞影響較小，從而減輕神經(jīng)功能的損傷。

綜上所述，快通道心臟麻醉下行心臟瓣膜手術(shù)同時給予納布啡治療，可縮短患者清醒所需時間與自主呼吸恢復(fù)所需時間，可獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且對患者的神經(jīng)功能影響較小，值得臨床推廣。