鄧 巍 奚錦要 梁冬生 黃 喬 鄧世偉 黃國珅 蘇 夏 黃玉耀 鐘 珊

(1 廣西醫(yī)科大學附屬欽州市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西欽州市 535000；2 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西南寧市 530021)

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，該病在發(fā)達國家的發(fā)病率較高[1]。隨著人們生活水平的提高，飲食和生活習慣的改變，我國結直腸癌的發(fā)病率逐年上升，目前結直腸癌已成為我國第四大常見癌癥[2]。結直腸癌發(fā)病較為隱匿，早期常無明顯的臨床表現(xiàn)，極易被忽略，大部分患者確診時疾病已進展至中晚期[3]。因此，及早診斷和治療結直腸癌是提高患者預后的關鍵。近年來，窄帶成像內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡在臨床上廣泛應用，相比于傳統(tǒng)普通高清白光內(nèi)鏡，前兩者顯著提高了結直腸腫瘤的檢出率。窄帶成像技術結合高清放大內(nèi)鏡可辨別腸道黏膜病變的微血管形態(tài)，即判斷結直腸病變的毛細血管分型(Sano分型)[4]；靛胭脂染色內(nèi)鏡有助于扁平與微小病變的檢出，并可對病變的性質(zhì)與病灶的浸潤深度進行判斷，同時可進行腺管開口觀察及分型[5]。這兩種檢測方法結合可提高結直腸腫瘤病理診斷的符合度，二者相互補充，評估病變危險度，從而為臨床診斷結直腸腫瘤提供可靠的依據(jù)。為此本文比較了窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色與普通高清白光內(nèi)鏡診斷結直腸腫瘤性病變的價值，從而為提高結直腸腫瘤性病變的診斷準確性提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月在廣西醫(yī)科大學附屬欽州市第二人民醫(yī)院就診的86例結直腸息肉樣病變患者作為研究對象。男性49例，女性37例；年齡32～67(49.92±10.63)歲；患者主要癥狀：腹痛40例，腹瀉25例，腹脹21例，便秘18例，便血13例，貧血2例。納入標準：(1)有便血、下腹部疼痛、腹瀉等癥狀；(2)患者均在本院進行檢查，檢查前知曉并同意所要進行的診斷操作。排除標準：(1)相關臨床資料不全者；(2)不能按要求配合檢查或中途主動退出者；(3)有肝腎功能異常者；(4)存在全身感染性疾病者。本研究通過廣西醫(yī)科大學附屬欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會批準實施，且入選患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷設備：本研究使用的檢查儀器為內(nèi)置Olympus CV-260SL處理器的Olympus CF-H260ZI電子放大腸鏡。其內(nèi)鏡為高清放大內(nèi)鏡，具備窄帶成像技術，也可進行普通白光內(nèi)鏡檢查。

1.2.2 檢查方法：先對患者進行普通高清白光內(nèi)鏡檢查，隨后在窄帶成像內(nèi)鏡下對其病灶進行Sano分型并聯(lián)合靛胭脂染色觀察腺管開口分型。結腸鏡檢查與診斷均由同一醫(yī)師完成。(1)普通高清白光內(nèi)鏡鑒別結直腸腫瘤與非腫瘤病灶的主要依據(jù)為，病灶的大小、形態(tài)、黏膜色澤、表面是否形成潰瘍及覆蓋污穢苔、病灶是否易接觸性出血等。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病變部位形態(tài)呈蕈傘樣或者分葉狀，顏色為紅色或白色，表面破潰形成潰瘍、覆蓋污穢苔多考慮腫瘤性病變。(2)窄帶成像內(nèi)鏡下進行Sano分型并靛胭脂染色觀察腺管開口分型的方法為，用含3 mL二甲硅油和20 mL生理鹽水的混合液沖洗病變表面，再將0.2%的靛胭脂染色劑通過PW-5L-1噴灑管均勻噴灑在病變表面后觀察其腺管開口部形態(tài)(分型方法參照工藤分型，見表1)；然后用生理鹽水將病灶表面的靛胭脂染色劑清洗干凈，最后切換至窄帶成像模式，緩慢將鏡頭靠近病灶，對病變部位的表面結構和微血管進行細致觀察，當影像達到最佳狀態(tài)時拍攝并保存，依據(jù)Sano分型標準診斷病變性質(zhì)，取活檢標本或病灶切除標本送病理檢查。

表1 腺管開口分型及其對應的相關形態(tài)表現(xiàn)和臨床診斷

1.2.3 Sano分型標準[6]:根據(jù)內(nèi)鏡下所觀察到的毛細血管的可見度、直徑變異、有無分支盲端及分布均一性等情況將病灶分為4種類型。在鏡下，Ⅰ型病灶幾乎無網(wǎng)格樣毛細血管，其多見于正常黏膜或增生性息肉；在Ⅱ型病灶中可以觀察到均勻分布的毛細血管圍繞在腺體開口周圍，其多見于腺瘤性息肉及部分較大的增生性息肉；ⅢA型病灶的網(wǎng)格樣毛細血管為分支樣，其多見于黏膜淺層浸潤癌或黏膜內(nèi)癌；ⅢB型病灶的毛細血管網(wǎng)分布和微血管粗細不規(guī)則，出現(xiàn)疏松的血管網(wǎng)甚至無血管區(qū)域，其多提示黏膜深層浸潤癌。其中，Ⅰ型為非腫瘤性病變，Ⅱ型、ⅢA型和ⅢB型為腫瘤性病變。當Sano分型不夠清晰時，可參考腺管開口分型對應進行Sano分型(腺管開口分型ⅢL型、ⅢS型、Ⅳ型提示結直腸管狀、絨毛狀或鋸齒狀腺癌，對應Sano分型Ⅱ型；腺管開口分型Ⅴ型提示早期或進展期結直腸癌，對應Sano分型Ⅲ型)。

1.3 觀察指標 以病理診斷結果為“金標準”，比較窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查與普通高清白光內(nèi)鏡檢查診斷結直腸腫瘤性病變的準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，分析二者對結直腸腫瘤性病變的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 結直腸息肉樣病變的部位及病理類型 經(jīng)病理診斷，結直腸息肉患者75例，男性43例、女性32例，年齡(49.05±10.75)歲；結直腸癌患者11例，男性6例、女性5例，年齡(55.82±7.76)歲。86例結直腸病變患者共有216個病灶，常見病變部位為乙狀結腸、直腸、橫結腸及升結腸；增生性息肉(非腫瘤性病變)共16個，腺瘤性息肉和腺癌(腫瘤性病變)共200個。見表2。

表2 結直腸息肉樣病變的部位及病理類型(n)

2.2 窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查結果 Sano分型結果顯示，216個病灶中Ⅰ型病灶共15個，Ⅱ型病灶161個，ⅢA型病灶16個，ⅢB型病灶24個。見表3。

表3 窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查結果及其病理結果(n)

2.3 普通高清白光內(nèi)鏡檢查結果 普通高清白光內(nèi)鏡檢查結果顯示，216個病灶中非腫瘤性病變的病灶有46個，腫瘤性病灶共170個。見表4。

表4 普通高清白光內(nèi)鏡檢查結果及其病理結果(n)

2.4 窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查與普通高清白光內(nèi)鏡檢查在結直腸腫瘤性病變中的診斷效能 窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查診斷結直腸腫瘤性病變的準確率、靈敏度和陰性預測值均高于普通高清白光內(nèi)鏡檢查(均P<0.05)。兩種方法診斷的特異度和陽性預測值差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表5、表6。

表5 窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查與普通高清白光內(nèi)鏡檢查診斷結直腸腫瘤性病變的結果與病理檢查結果的比較(n)

表6 窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查與普通高清白光內(nèi)鏡檢查診斷結直腸腫瘤性病變的效能的比較[%，(n/N)]

3 討 論

目前普遍認為，結直腸癌的發(fā)生和發(fā)展遵循“正常上皮-增生上皮-腺瘤-腺癌-轉(zhuǎn)移癌”的病理學過程，因此，提高早期診斷結直腸息肉樣病變性質(zhì)的準確率對改善患者的預后至關重要[7]。臨床診斷結直腸癌最常用的方法為結腸鏡，該法易于發(fā)現(xiàn)腸道隆起性病變，但無法準確判斷一些難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶及其性質(zhì)，故病灶性質(zhì)的診斷準確率較低，極易出現(xiàn)漏診[8]。

隨著科技的進步和對早期結直腸癌診療手段研究的不斷深入，高清放大內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡等診斷技術逐漸廣泛應用于臨床，大幅提升了結直腸腫瘤性病變的檢出率和診斷準確率[9-10]。高清放大內(nèi)鏡可在鏡下觀察到黏膜的色澤及形態(tài)變化，其可輔助判斷腸黏膜的惡性浸潤病變，但不足之處在于，在白光下腺管開口不醒目，形態(tài)不易辨認，也不能有效地顯示微血管[11]。一項Meta分析結果提示，普通高清白光腸鏡對腺瘤的總漏診率高達22%[12]。因此，提高內(nèi)窺鏡對結直腸腫瘤性病變的檢出率是預防結直腸癌的重點之一。窄帶成像技術是在結直腸息肉樣病變鑒別診斷方面應用最廣泛、研究最深入的圖像增強技術，可提高腫瘤性病變的檢出率[10]。窄帶成像技術可借助窄帶濾光器將常規(guī)內(nèi)鏡光源的白光過濾成窄光譜短波光源，讓光線集中到黏膜表層，增強黏膜淺表毛細血管的顯像效果，提高黏膜下和深部血管的可見度，有利于更精確地判斷病變浸潤的深度和異型性[13]。窄帶成像技術結合高清放大內(nèi)鏡可顯著地提升微血管形態(tài)的顯像效果，從而可有效鑒別結直腸腫瘤性和非腫瘤性病灶[14]。色素內(nèi)鏡是將染料噴涂至黏膜表面使其著色，從而增加正常組織與病變組織的對比度。靛胭脂是色素內(nèi)鏡檢查常用的染色劑，與窄帶成像內(nèi)鏡不同，靛胭脂染色內(nèi)鏡更有利于顯示腺管的微結構，以及扁平與微小病變的檢出[15]。

為彌補上述診斷技術的缺陷并充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，本研究采用窄帶成像內(nèi)鏡聯(lián)合靛胭脂染色觀察結直腸病灶的形態(tài)和結構，按Sano分型評估結直腸的病變性質(zhì)，結果顯示其準確率和靈敏度均在95%以上，且均高于普通高清白光內(nèi)鏡(均P<0.05)，從而印證了聯(lián)合診斷技術的優(yōu)勢。本研究中普通高清內(nèi)鏡和窄帶成像內(nèi)鏡聯(lián)合靛胭脂染色對腫瘤性病變的陰性預測值分別為19.57%和86.67%，且前者低于后者(P<0.05)，這提示普通高清內(nèi)鏡對結直腸腫瘤性病變的漏診率較高。而其中漏診率較高的絨毛狀腺瘤，其發(fā)生癌變的風險最高。一項由361名內(nèi)鏡醫(yī)師進行的259 885次結腸鏡檢查的大型研究結果提示：高質(zhì)量的結腸鏡檢查與較低的結腸癌死亡風險相關[16]。因此，選擇診斷效能更高的技術可以使患者更好地預防結腸癌的發(fā)生。對于患有結直腸腺瘤的人群，建議其調(diào)整飲食習慣和生活方式，并選擇內(nèi)鏡下摘除結直腸腺瘤，可以明顯降低結直腸癌的發(fā)病率[17]。本研究中兩種檢查方法對結直腸腺癌患者的檢出率均為100%，而且腺癌對應Sano分型的ⅢB型，說明此類患者在被發(fā)現(xiàn)的時候已處于中晚期，提示要加強結直腸癌相關知識的普及，結直腸癌高危人群需定期進行結腸鏡檢查。

綜上所述，與普通高清白光內(nèi)鏡檢查相比，窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查可提高直腸腫瘤性病變的診斷準確率和靈敏度，降低漏診率，可為制定結直腸腫瘤性病變的臨床診療方案提供可靠依據(jù)，值得在臨床中推廣使用。