顧沈燕， 柯開富， 成亞琴， 張元媛

抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白免疫球蛋白 G 抗體相關(guān)疾病(anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG associated disorders，MOGAD)是近年來提出的一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎性脫髓鞘性疾病，是不同于多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)的獨立疾病譜[1]。MOGAD 主要癥狀包括視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)、腦膜腦炎、腦干腦炎和脊髓炎等，糖皮質(zhì)激素治療有效。現(xiàn)報道 1 例抗 MOG 抗體陽性腦脊髓炎合并視神經(jīng)炎病例，并結(jié)合文獻(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男，48歲，因“雙眼視物模糊 2 d，右側(cè)肢體無力1 d”入院。患者 2021年6月28日出現(xiàn)雙眼視物模糊，6月29日出現(xiàn)右側(cè)肢體無力并逐漸加重，至右側(cè)肢體完全癱瘓。追問病史，患者6月13日行疫苗接種，6月14日出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5 ℃，發(fā)熱持續(xù)4 d，6月18日開始出現(xiàn)頭痛，伴惡心嘔吐、腹痛腹瀉。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡提示十二指腸潰瘍?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，有吸煙史，1 包/d，偶飲酒。入院體檢：體溫36.8 ℃，脈搏80 次/min，呼吸18 次/min，血壓122/68 mmHg，心肺腹檢查無異常。?？撇轶w：神清，言語欠清，雙眼視力下降，雙瞳等大等圓，直徑2.0 mm，對光反射存在，雙眼外展受限，有復(fù)視，頸軟，伸舌居中，雙側(cè)鼻唇溝對稱，右上肢肌力1 級，右下肢肌力0 級，右側(cè)偏身感覺減退，右側(cè)病理征陽性，左側(cè)肢體肌力5 級，左側(cè)病理征陰性。輔助檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、凝血象、甲功三項、血沉、RF、ASO、CRP、心肌標(biāo)志物、ANCA、PSA、CEA 系列、ENA+ANA 系列、補體、免疫球蛋白、抗心磷脂抗體均未見明顯異常，血糖：9.2 mmol/L。頭顱 MR：腦干、兩側(cè)橋臂、顳枕葉多發(fā)異常信號，MRA、MRV 未見明顯異常。8月3日，頸、胸椎增強 MR：腦干、頸髓及胸髓散在異常信號病灶(見圖1)。7月6 日，腰穿測壓175 mmH2O，無色透明，細(xì)胞數(shù)8/μl，腦脊液糖5.0 mol/L，余未見明顯異常，查血清及腦脊液自免腦相關(guān)抗體、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、寡克隆區(qū)帶檢測均未見異常。腦脊液抗 MOG 抗體IgG滴度 1：32(見圖2)，血清抗MOG抗體IgG滴度 1：10(見圖3)。視覺誘發(fā)電位：雙眼P100潛伏期顯著延長(見圖4)。眼底照相：雙眼視乳頭蒼白，視神經(jīng)萎縮(見圖5)?；颊哂谢顒有允改c潰瘍病史，抑酸護(hù)胃治療后，開始行甲強龍500 mg靜滴，5 d后梯度減量至60 mg口服，7月23日，復(fù)查腦脊液抗 MOG 抗體 IgG 滴度 1：1(見圖6)。鑒于患者不能長期使用激素，故開始加用硫唑嘌呤50 mg qd治療，2 w后患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級，8月11日，血清抗MOG抗體IgG滴度轉(zhuǎn)陰(見圖7)。治療4 w后，繼續(xù)強的松20 mg qd和硫唑嘌呤50 mg qd治療，患者右側(cè)肌力基本恢復(fù)正常，視物模糊明顯改善，復(fù)測血清 MOG 抗體轉(zhuǎn)陰。

圖1 頭顱 MR：腦干、兩側(cè)橋臂、顳枕葉多發(fā)異常信號，頸椎MR：頸髓散在異常信號病灶

圖2 腦脊液中樞脫髓鞘相關(guān)抗體檢測：抗MOG抗體IgG陽性

圖3 血清中樞脫髓鞘相關(guān)抗體檢測：抗MOG抗體IgG陽性

圖4 腦脊液中樞脫髓鞘相關(guān)抗體檢測：抗MOG抗體IgG弱陽性

圖5 視覺誘發(fā)電位：雙眼P100潛伏期顯著延長

圖6 眼底照相：雙眼視乳頭蒼白，視神經(jīng)萎縮

圖7 血清中樞脫髓鞘相關(guān)抗體檢測：抗MOG抗體IgG陰性

2 討 論

MOGAD 在兒童中較成人中更常見。MOGAD 成人多表現(xiàn)為視神經(jīng)-脊髓表型(ON，脊髓炎)和腦干腦炎。本例患者有疫苗接種史[1]，符合中國專家建議的 MOGAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)用全長人 MOG 作為靶抗原的細(xì)胞法檢測血清 MOG-IgG 陽性；(2)臨床有下列表現(xiàn)之一或組合：視神經(jīng)炎，包括慢性復(fù)發(fā)性炎性視神經(jīng)病變；橫貫性脊髓炎；腦炎或腦膜腦炎；腦干腦炎；(3)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘相關(guān)的 MRI 或電生理檢查結(jié)果；(4)排除其他診斷，診斷為MOGAD 明確。

MOGAD 的治療分為急性期治療和緩解期治療[1～3]。急性期主要治療藥物及療法包括激素、靜脈注射大劑量免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIg)和血漿置換(plasma exchange，PE)。激素治療有助于急性期 MOGAD 患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，有效率達(dá)[1，4，5]50%～90%。目前免疫抑制劑只用于已出現(xiàn)復(fù)發(fā)的 MOGAD 患者治療，具體使用時間，需要根據(jù)患者受累部位、病情輕重、MOG-IgG 滴度和陽性持續(xù)時間等綜合評估[1～4，6]。對于有激素使用禁忌及激素不耐受的患者，目前沒有明確的治療方案。本例患者診斷明確，但患者有明確的活動性十二指腸潰瘍，激素治療過程中出現(xiàn)消化道出血風(fēng)險高，故在激素起始劑量時選擇減至500 mg。在激素梯度減量至 60 mg 口服后，鑒于患者不適宜長期使用激素，故啟動硫唑嘌呤治療。MOG-IgG 滴度和陽性持續(xù)時間可幫助我們評估對藥物治療劑量及藥物使用時間，患者在治療1 m后，滴度轉(zhuǎn)陰性。提示免疫治療起效，同時激素治療可小劑量維持，并逐步停藥。