楊本德， 于振江， 徐勝軍， 王 恒， 郭秀鳳

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD )是腦卒中后因部分神經(jīng)功能缺失誘發(fā)的以情緒低落、消極悲觀、睡眠障礙等為主要表現(xiàn)的、特殊階段的一種負(fù)性情緒反應(yīng)，抑郁情緒的出現(xiàn)導(dǎo)致患者神經(jīng)功能的恢復(fù)復(fù)雜化，嚴(yán)重延遲了患者日常生活能力的提升，因此，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)對(duì)患者的復(fù)康有重要價(jià)值。本研究旨在了解PSD的發(fā)病現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，以期為臨床對(duì)PSD的高發(fā)病人群進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)時(shí)提供一定參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年4月至2019年10月在濟(jì)南市第八人民醫(yī)院治療的140例新發(fā)腦卒中患者為研究對(duì)象，其中男96例，女44例，年齡33～80歲，平均(63.71±10.73)歲。其中腦出血21例，腦梗死 119 例。首發(fā)腦卒中患者111例，復(fù)發(fā)者29例；左大腦半球病灶者57例，右大腦半球病灶50例，腦干病灶者16例，其他病灶者17例；單發(fā)病灶67例，多發(fā)病灶73例；合并高血壓者106例，合并糖尿病者37例，無(wú)慢性病基礎(chǔ)者33例 。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)18歲<患者年齡<80歲；(2)腦卒中診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中的標(biāo)準(zhǔn)；(3)診斷有影像學(xué)資料支持；(4)患者可配合完成量表資料采集及評(píng)估；(5)半月內(nèi)的新發(fā)腦卒中患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在嚴(yán)重的語(yǔ)言、認(rèn)知、理解障礙等無(wú)法進(jìn)行調(diào)查評(píng)估者；(2)精神疾病患者；(3)合并多器官功能衰竭等嚴(yán)重疾患者。所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)濟(jì)南市第八人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過[倫研批第(NO. 2019008)]。

1.4 評(píng)定方法 所有受研者均需登記性別、年齡、職業(yè)、文化程度、月均可支配醫(yī)療費(fèi)用、發(fā)病部位及性質(zhì)、確診時(shí)間、慢性病史(高血壓、糖尿病)、煙酒不良嗜好史等基本信息。由一名受過訓(xùn)練的醫(yī)師在患病(14±2)d時(shí)首次進(jìn)行HAMD量表(17項(xiàng)版)評(píng)分、改良Barthel評(píng)分；3 m±2 d時(shí)隨訪受研者并再次評(píng)分。(抑郁嚴(yán)重程度：評(píng)分≤7分 非抑郁狀態(tài)，8～16 輕度，17～24為中度，>24分為重度)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PSD的發(fā)病情況 A組在患病(14±2)d進(jìn)行的首次HAMD量表評(píng)分，PSD總發(fā)病率(>7分)為：25.7%(36/140)，其中輕度(8～16)占比為：13.6%(19/140)，中度(17～24分)為：11.4%(16/140)，重度(>24分)為：0.7%(1/140)；B組3 m±2 d時(shí)總發(fā)病率：40.3%(48 /119 )，輕度(8～16)占比為：18.5%(22/119)，中度(17～24分)為：19.3%(23/119)，重度(>24分)為：2.5%(3/119)。B組的總發(fā)病率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1，P<0.05)，B組的輕中重度PSD的發(fā)病率較A組有升高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2，P均>0.05)。

表1 兩組總發(fā)病率比較

表2 兩組輕中重度發(fā)病率比較

2.2 兩組PSD發(fā)病的相關(guān)影響因素

2.2.1 A組PSD相關(guān)影響因素分析 對(duì)A組受研者的一般資料及首次評(píng)分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，140例患者中，女性、無(wú)穩(wěn)定工作者、文化程度高者、左半球病灶者、多病灶者、復(fù)發(fā)患者、糖尿病患者及煙酒不良嗜好者有PSD 高發(fā)趨勢(shì)，抑郁組與非抑郁組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)；通過詢問患者及家屬得出患者家庭的月均可支配醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用在500 元以下的PSD 發(fā)病率明顯偏高，抑郁組與非抑郁組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)；患者的改良Barthel指數(shù)評(píng)分與HAMD量表評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.878，P=0.00，見圖1)。

表3 A組PSD相關(guān)因素分析

圖1 A組Barthel評(píng)分與HAMD評(píng)分相關(guān)性分析

2.2.2 B組PSD相關(guān)影響因素分析 對(duì)B組受研者進(jìn)行隨訪調(diào)查，有21例受研者脫落，119例受研者完成數(shù)據(jù)采集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，女性、無(wú)穩(wěn)定工作者、文化程度高者、左半球病灶者、多病灶者、復(fù)發(fā)患者、糖尿病患者及煙酒不良嗜好者有PSD 高發(fā)趨勢(shì)，抑郁組與非抑郁組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)；患者家庭的月均可支配醫(yī)療費(fèi)用在500 元以下的PSD 發(fā)病率偏高，抑郁組與非抑郁組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)；患者的改良Barthel指數(shù)評(píng)分與HAMD量表評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.734，P=0.00，見圖2)。

表4 B組PSD相關(guān)因素分析

圖2 B組Barthel評(píng)分與HAMD評(píng)分相關(guān)性分析

2.2.3 兩組PSD相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析 以是否診斷PSD作為因變量，將與PSD發(fā)病相關(guān)的影響因素作為自變量并進(jìn)行賦值量化，若為二分類變量賦值為0，1；多分類變量賦值為1，2，3…；連續(xù)變量直接使用；兩組的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：Barthel評(píng)分高、月均可支配醫(yī)療費(fèi)用高是PSD的保護(hù)因素(P<0.05，見表5)。

表5 兩組PSD相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

PSD是卒中患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床公認(rèn)其發(fā)病率較高，但對(duì)于具體的發(fā)病機(jī)制尚沒有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。近年來(lái)隨著研究的不斷深入，關(guān)于PSD的發(fā)病情況及影響因素的報(bào)道越來(lái)越多，有觀點(diǎn)認(rèn)為，通過抑郁量表評(píng)分得到的診斷率通常會(huì)高于通過結(jié)構(gòu)式精神病學(xué)訪談獲得的診斷率，但也受評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)、受研者數(shù)量及受研者的功能受限程度及年齡、學(xué)歷、家境等一般情況構(gòu)成等因素的影響。張素華等[1]進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后2 w、0.5 y、1 y、1.5 y的PSD發(fā)病率分別為：7.91%、19.42%、27.34%、35.97%，而Verdelho[2]進(jìn)行的長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后6 m、1 y、2 y、3 y的發(fā)病率分別為：43%、36%，、24%、18%。綜合目前的報(bào)道來(lái)看，其發(fā)病情況的大致區(qū)間在18%～79%，因評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)等側(cè)重點(diǎn)不同，患病率的區(qū)間跨度比較大，其中很大部分學(xué)者認(rèn)為該病的綜合發(fā)病率約為30%～50%，且病情以輕中度抑郁狀態(tài)多見[3～5]。本研究中通過HAMD-17抑郁量表評(píng)分篩查發(fā)現(xiàn)，新發(fā)腦卒中患者在2 w(A組)、3 m(B組)的總發(fā)病率分別為：25.7%、40.3%，A組中輕、中、重度所占比例分別為：13.6%、11.4%、0.7%；B組中輕、中、重度所占比例分別為：18.5%、19.3%、2.5%，與既往的研究結(jié)果一致。上述研究都確認(rèn)了該病的發(fā)病率很高，近年來(lái)，臨床上對(duì)該病的關(guān)注度也較前提高，越來(lái)越多的人參與到該病的相關(guān)科研研究中，但是對(duì)于該病的臨床治療手段仍然比較單一和狹隘，大部分的患者未進(jìn)行系統(tǒng)的篩查、診斷、治療，對(duì)于癥狀明顯的患者大都給予抗抑郁藥物治療，對(duì)于部分患者單純給予心理咨詢的建議，國(guó)外研究顯示[6]，大部分醫(yī)療人員認(rèn)可PSD的篩查及系統(tǒng)診治非常重要，但臨床實(shí)踐不足，國(guó)內(nèi)在此方面同樣存在不足，延緩了腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致很多不良結(jié)局的發(fā)生，這是該病診治過程中存在的不容忽視的現(xiàn)狀。

對(duì)于PSD發(fā)生的相關(guān)因素方面的研究有很多，多集中在一般人口學(xué)因素、神經(jīng)解剖學(xué)因素、神經(jīng)功能障礙因素、社會(huì)心理因素、既往病史及個(gè)人嗜好等方面[5]。關(guān)于年齡、性別與PSD之間的相關(guān)性的研究有很多，但結(jié)論并不統(tǒng)一。有研究認(rèn)為，年輕患者的PSD患病率比老年患者高，原因是年輕患者可能是家里中流支柱，承擔(dān)著更多的社會(huì)及家庭責(zé)任，患病后能力的缺失極大可能成為社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)，前后落差太大易致該病發(fā)生；但也有不同的觀點(diǎn)存在，認(rèn)為65歲以上的老年患者患病率更高，因?yàn)樗麄兊臋C(jī)體已經(jīng)出現(xiàn)衰退，生活能力下降，對(duì)他人的依賴增加，患病后的不安全感更強(qiáng)烈，易誘發(fā)該病[7，8]。該研究中兩組獲取的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，A組中<50歲患者患病率偏高，B組中<50歲及大于60歲患者患病率均偏高，均支持上述觀點(diǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在不同性別發(fā)病率方面，很多觀點(diǎn)都認(rèn)為女性的患病率更高一些，這與女性特有的內(nèi)分泌環(huán)境、情緒易波動(dòng)及自調(diào)節(jié)能力相對(duì)較差等因素有關(guān)[8，9]。本研究中亦發(fā)現(xiàn)，2 w、3 m兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的女性PSD抑郁的發(fā)病率均有高發(fā)趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)狀況是PSD的重要影響因素，低收入家庭風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力差，易誘發(fā)該病，經(jīng)濟(jì)狀況良好是該病的保護(hù)因素[10]。經(jīng)濟(jì)狀況好的家庭可以承擔(dān)更高的醫(yī)療花費(fèi)，可以接受更長(zhǎng)時(shí)間的臨床及康復(fù)治療、提供更好的家庭支撐而沒有太大的經(jīng)濟(jì)壓力，能促進(jìn)疾病的回復(fù)，避免患者出現(xiàn)負(fù)面情緒。該研究亦證實(shí)，患者家庭月均可支配醫(yī)療費(fèi)用越低者，患病率越高，其中<500元者患病率明顯高于大于1000元者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文化程度的高低也是PSD的發(fā)病因素之一，很多觀點(diǎn)認(rèn)為文化程度高的患者知識(shí)范圍廣、理解分析問題的能力強(qiáng)，發(fā)病率低，但該研究中發(fā)現(xiàn)中學(xué)及以上學(xué)歷者發(fā)病率反而偏高(差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，可能與受研人群的社會(huì)角色、生活壓力、私下對(duì)所患疾病知識(shí)的了解走入誤區(qū)等因素有關(guān)。文化程度高的患者，工作大都比較體面，病后的工作能力缺失，社會(huì)角色與生活方式發(fā)生巨大變化易產(chǎn)生不良情緒，在不良情緒的影響下，容易對(duì)所患疾病形成消極的認(rèn)識(shí)和產(chǎn)生不良愈后的預(yù)期，這些不良的應(yīng)激性反應(yīng)誘發(fā)了PSD。

腦卒中常見于老年患者，而該人群多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性基礎(chǔ)疾病的卒中患者，PSD的患病率相對(duì)較高[11]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病及有煙酒不良嗜好的患者PSD患病率升高，糖尿病及煙酒不良嗜好對(duì)血管系統(tǒng)造成了不可逆損害、對(duì)機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng)等造成了不良影響可能是導(dǎo)致該病的影響因素，同時(shí)患內(nèi)科疾病、生活自理能力下降、對(duì)藥物及他人的依賴增加等因素也是重要的誘發(fā)因素。發(fā)病部位及性質(zhì)、病灶數(shù)量與PSD之間的相關(guān)性的研究方面存在爭(zhēng)議，不同的研究時(shí)間節(jié)點(diǎn)、不同的目標(biāo)人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的研究結(jié)果，但很多國(guó)內(nèi)外的研究者普遍認(rèn)為，累及左側(cè)大腦半球額顳葉、基底節(jié)的患者、出血性卒中患者、多個(gè)病灶受累的患者患病率更高，額葉皮質(zhì)下梗死是PSD的獨(dú)立影響因素，尤其是左側(cè)額葉背外側(cè)受累的患者，更易誘發(fā)PSD，但其作用機(jī)制尚不明確[12～15]。本研究發(fā)現(xiàn)，左半球受累患者、多病灶患者的PSD發(fā)生率偏高，這與上述研究相符，考慮與左側(cè)大腦優(yōu)勢(shì)半球有關(guān)，大部分人的優(yōu)勢(shì)大腦半球在左側(cè)，而優(yōu)勢(shì)半球有運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞(說話中樞)，聽覺性語(yǔ)言中樞(聽話中樞)，書寫中樞，視覺性語(yǔ)言中樞(閱讀中樞)，左半球受累的患者多存在語(yǔ)言障礙，影響了患者與他人的交流表達(dá)、情感疏泄等。病灶數(shù)量越多，造成的損傷范圍通常越大，易引起多種功能障礙并存，易誘發(fā)PSD。神經(jīng)功能缺損程度與PSD發(fā)生之間存在顯著的相關(guān)性，是PSD發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的最重要影響因素之一[16，17]，本研究中兩組受研者的HAMD-17評(píng)分與改良Barthel評(píng)分均成負(fù)相關(guān)，證實(shí)了疾病的殘疾程度可以加重患者的抑郁程度。嚴(yán)重的功能缺損更不易恢復(fù)，對(duì)患者的日常生活能力和生活質(zhì)量影響更大，使患者更依賴于家庭和社會(huì)支持，病前與病后的巨大落差及內(nèi)心的不安全感加重了心理壓力易誘發(fā)該病。

綜上所述，PSD發(fā)病率較高，以輕中度抑郁為主，其發(fā)病受多種因素共同影響，其中女性患者、無(wú)穩(wěn)定工作者、文化程度高者、左半球病灶者、多病灶者、復(fù)發(fā)患者、糖尿病患者及煙酒不良嗜好者有PSD 高發(fā)趨勢(shì)；月均可支配醫(yī)療費(fèi)用 500 元以下者、改良Barthel評(píng)分低者發(fā)病率高，是PSD的重要患病因素，Barthel評(píng)分高、月均可支配醫(yī)療費(fèi)用高是PSD的保護(hù)因素。PSD對(duì)患者的復(fù)康有極大的負(fù)性影響，增加了患者的醫(yī)療花費(fèi)，給個(gè)人、家庭、社會(huì)增加了極大的負(fù)擔(dān)，因此要重視該病的早期、多時(shí)間節(jié)點(diǎn)的篩查及針對(duì)性干預(yù)工作，尤其要對(duì)存在高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行重點(diǎn)隨訪篩查，以求早期診斷、早期干預(yù)，并及時(shí)給予必要的家庭、社會(huì)支持，縮短康復(fù)進(jìn)程，減少醫(yī)療花費(fèi)，降低PSD發(fā)病率。

本研究中患者受研周期較短，尤其對(duì)患病3 m后的PSD患病情況未進(jìn)行追蹤，且受研者的樣本量偏小，因此在后續(xù)的深入研究中需要增加受研者數(shù)量及隨訪周期，同時(shí)增加更全面的指標(biāo)評(píng)定，以期獲得更有說服力的數(shù)據(jù)和結(jié)論，為臨床診治該病提供依據(jù)。