侯 嵐， 梁 超， 張 麗， 張舒寒， 卜 暉， 王 佩

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是以新近皮質(zhì)下小梗死、腦微出血、血管源性白質(zhì)高信號、腔隙、腦萎縮及血管周圍間隙為特征的一組臨床-影像綜合征，是引起認知功能下降的重要原因之一。研究指出，影像學總負擔評分可對疊加存在的CSVD影像學改變進行評估，可作為認知功能障礙的預測手段[1]。但是，單獨應用此評分難以評估單種影像改變的程度及相應的認知功能改變。研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平與腦微出血[2]、腦白質(zhì)病變[3]、腔隙性腦梗死[4]的發(fā)生呈正相關，可評估CSVD患者認知功能[5]。因此，本研究擬探討影像學總負擔評分聯(lián)合血尿酸檢測對CSVD認知功能的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性選取2020年9月-2021年3月于保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者。納入標準：(1)可完成頭顱核磁檢查并符合CSVD的臨床及影像診斷標準；(2)可配合完成量表檢測；(3)同意參加本研究。排除標準：(1)既往外傷、大血管病變、心臟-主動脈弓栓塞、血管畸形等非小血管病因所致腦梗死/腦出血病史；(2)遺傳代謝疾病、脫髓鞘疾病、中毒及感染等病因所致腦白質(zhì)病變；(3)神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病以及其他原因所致的認知功能障礙，如AD、PD、DLB、FTD等；(4)合并嚴重的肝臟、腎臟、心臟、甲狀腺、血液系統(tǒng)等系統(tǒng)性疾?。?5)合并精神疾病患者；(6)長期口服影響認知藥物或長期酗酒者；(7)各種原因所致的言語表達及溝通障礙不能配合完成量表檢測者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者的基本臨床資料及檢驗結果?；举Y料包括：性別、年齡、BMI、教育年限、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史、吸煙史及飲酒史。所采集檢驗結果包括：總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血尿酸。

1.2.2 血液學指標檢測 患者入院后次日清晨空腹6～8 h經(jīng)肘正中靜脈采集靜脈血3 ml，離心機離心，采用日本日立系列7600全自動生化分析儀測定總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血尿酸水平。

1.2.3 認知功能評估 MoCA量表聯(lián)合MMSE量表在篩查認知障礙方面可能更敏感[6]，因此所有入組患者均于頭顱核磁檢查3 d內(nèi)接受MoCA及MMSE量表評分進行認知功能評估，所有測試均由一名經(jīng)過專門培訓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。教育年限<12 y，MoCA評分加1分。根據(jù)認知功能評估結果，分為3組[7]：正常組、輕度認知功能損害組、血管性癡呆組。VD組納入標準：(1)教育年限≥6 y，MMSE<24；0<教育年限<6，MMSE<20；教育年限=0，MMSE<17。(2)MoCA<22。MCI組納入標準：(1)教育年限≥6，24≤MMSE<27；0<教育年限<6，20≤MMSE<24；教育年限=0，17≤MMSE<21。(2)22≤MoCA<26。正常組：(1)教育年限≥6，MMSE≥27；0<教育年限<6，MMSE≥24；教育年限=0，MMSE≥21。(2)MoCA≥26。如MMSE評分與MoCA評分沖突，以MoCA評分為準。

1.2.4 影像學總負擔評分 應用CSVD影像學總負擔評分進行評估，評分范圍0～4分[7]：(1)腔隙性腦梗死：頭顱核磁T2WI序列高信號病變，直徑<20 mm，邊界清晰，相應部位FLAIR序列呈低信號，病灶邊緣伴高信號。出現(xiàn)一個或以上病變，則得1分。(2)腦白質(zhì)病變：依據(jù)Fazekas量表對腦白質(zhì)病變進行評分，如腦室旁腦白質(zhì)病變達到3分和(或)深部白質(zhì)病變評分2～3分，則此項評分1分。(3)腦微出血：T2WI的點狀低信號，直徑<10 mm，需注意與鈣化灶鑒別。微出血病灶出現(xiàn)于腦深部時(基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、外囊和最外囊)，則此項評為1分。(4)擴大的血管周圍間隙：血管周圍間隙定義為圓型、卵圓形或線形的病變，邊緣光滑，無占位效應，T2WI與腦脊液信號相同，F(xiàn)LAIR序列低信號且邊緣無高信號環(huán)繞(與陳舊的腔隙性腦梗死鑒別)。只選取基底節(jié)區(qū)病變最嚴重的一個層面進行評分，擴大的血管周圍間隙數(shù)量≥10則此項得1分。

2 結 果

2.1 一般資料比較 正常組87例、MCI組63例、VD組49例，共199人納入研究。3組患者在性別、年齡、BMI、教育年限、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史、吸煙史、飲酒史方面無統(tǒng)計學差異(見表1)。

表1 一般資料比較

2.2 化驗、影像學評分及認知功能評估 總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸在三組之間無統(tǒng)計學差異。而血尿酸水平及影像學總負擔評分在組間存在統(tǒng)計學差異(見表2)。

表2 化驗及影像學評估比較

2.3 Spearman相關分析結果 Spearman相關分析結果顯示，血尿酸水平與MoCA評分(ρ=-0.216，P=0.002)、MMSE評分(ρ=-0.416，P<0.001)呈負相關。影像學總負擔評分與MoCA評分(ρ=-0.189，P=0.008)、MMSE評分(ρ=-0.420，P<0.001)呈負相關。

2.4 多因素Logistic回歸分析 根據(jù)入組患者是否合并認知功能障礙，將單因素分析中有統(tǒng)計學差異的血尿酸水平、影像學總負擔評分及年齡帶入Logistic回歸方程，結果提示血尿酸水平、影像學總負擔評分是認知功能下降的獨立危險因素(P<0.05，見表3)。

表3 認知功能下降的多因素回歸分析

2.5 影像學總負擔評分、血尿酸水平對認知功能的評估價值 影像學總負擔評分預測認知功能下降的AUC為0.757(95%CI0.692～0.823，P<0.001)，血尿酸水平預測認知功能下降的AUC為0.618(95%CI0.540～0.696，P=0.004)，二者聯(lián)合對預測CSVD認知功能下降的AUC為0.784(95%CI0.722～0.846，P<0.001，見圖1)。

圖1 ROC曲線探索影像學總負擔評分、血尿酸對認知功能障礙的預測價值

3 討 論

CSVD是影響顱內(nèi)小動脈、毛細血管、小靜脈的一組異質(zhì)性疾病。組織病理學研究發(fā)現(xiàn)，CSVD受累血管的管腔變窄，管壁增厚，可能阻礙了局部血液灌注和氣體交換，導致疾病的發(fā)生[8]。CSVD與一系列臨床疾病相關[9]。20%～30%的缺血性腦卒中和腦出血與CSVD相關[10]。此外，CSVD是老年人群血管性癡呆的重要病因，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預是阻止認知功能下降的重要措施。已有很多研究致力于CSVD及其與認知功能的評估，影像學總負擔評分是近年提出的一種影像學評估方法，其評分內(nèi)容充分結合了相關的組織病理學改變，例如在腦白質(zhì)病變的評分中，僅對Fazekas量表評分腦室旁腦白質(zhì)達到3分和(或)深部白質(zhì)病變評分2～3分者賦予得分，是與其病理改變特點相關的。此種評分的優(yōu)勢在于，可以對重疊存在的CSVD四種影像學表現(xiàn)進行聯(lián)合評分。已有的研究顯示，影像學總負擔評分的積累與認知功能損害呈負相關[1]，在不同的種族和不同的入組人群中，獲得了相似的結論[11～14]。然而，此種評分方法也存在一定程度的缺陷，它不能反映單種影像改變?yōu)樘卣鞯膿p傷程度，從而對此類患者的認知功能評估可能敏感性欠缺。因此，在影像學認知評估的基礎上，聯(lián)合另外一種評估方法，或許可能增加對認知功能評估的敏感性和特異性。

血尿酸是動脈硬化的危險因素。血尿酸水平與基底節(jié)區(qū)、深部白質(zhì)、橋腦腔隙性腦梗死的發(fā)生、數(shù)量、大小呈正相關。當血尿酸水平達到339.15 μmol/L時，腔隙性腦梗死的發(fā)生率升高[4]。在急性腦梗死患者中，血尿酸水平與腦微出血的發(fā)生有關[2]，在合并高血壓的患者中更為明顯[15]。在男性健康人群中，血尿酸水平也與腦微出血的發(fā)生相關[16]。此外，血尿酸水平還與腦白質(zhì)病變[3]和認知水平[5]相關。因此，我們考慮，是否可以用影像學總負擔評分聯(lián)合血尿酸檢測，對CSVD患者認知功能進行篩查。結果發(fā)現(xiàn)，對于CSVD患者，影像學總負擔評分及血尿酸水平，均是發(fā)生認知功能障礙的獨立危險因素。二者聯(lián)合對預測CSVD認知功能下降的AUC為0.784，敏感性及特異性較為理想。

綜上，影像學負擔評分聯(lián)合血尿酸是一種有效的用于評估腦小血管病認知功能的方法。但是，本研究僅為單中心臨床研究，因此仍需要多中心的臨床試驗進一步驗證。