羅思宇， ?；埒P， 萬(wàn) 東

腦卒中是引起我國(guó)居民死亡的第三大原因，截至2019年的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)缺血性腦卒中的發(fā)病率約為145/10萬(wàn)，患病率約為1256/10萬(wàn)，均呈逐年上升趨勢(shì)，且死亡率遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家水平。約89%的重癥患者合并有腦外并發(fā)癥，腦外并發(fā)癥的發(fā)生將會(huì)惡化卒中患者的結(jié)局，其中胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率高，癥狀多樣，且在卒中后短期內(nèi)出現(xiàn)[1]。但長(zhǎng)期以來(lái)，胃腸道并發(fā)癥對(duì)卒中患者生存率、生存質(zhì)量和預(yù)后的影響未受到足夠的重視，近年來(lái)，隨著人們對(duì)腦腸軸認(rèn)識(shí)的加深以及急性胃腸損傷分級(jí)等概念的提出，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生以及較高的急性胃腸損傷分級(jí)將增加重癥患者的死亡率，但在腦卒中領(lǐng)域卻仍缺乏相關(guān)的研究。因此，本文收集一定數(shù)量的臨床急性腦卒中患者，對(duì)其胃腸道并發(fā)癥，急性胃腸損傷分級(jí)以及預(yù)后進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2019年11月-2020年11月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性腦卒中患者共103例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018版診斷部分，并有頭顱CT或核磁共振(MRI)進(jìn)一步證實(shí)[2]；(2)18歲以上的成年男性和(或)女性；(3)首次缺血性卒中的患者；(4)住院時(shí)間≥3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心血管疾病、慢性終末期器官衰竭、惡性腫瘤患者；(2)既往合并胃腸道疾病者；(3)合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如：出血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、創(chuàng)傷性腦損傷、抑郁癥等；(4)臨床資料缺失不全。依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分，分為重度腦卒中患者組(NIHSS>14分)和輕中度腦卒中患者組(NIHSS≤14分)[3]。

1.2 研究方法 采集患者人口學(xué)數(shù)據(jù)包括年齡、性別、吸煙、飲酒史，高血壓、糖尿病史，以及相關(guān)臨床數(shù)據(jù)包括：生命體征、血常規(guī)、肝腎功、血?dú)夥治?、凝血象，并基于此進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)。根據(jù)體格檢查記錄對(duì)患者每周進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Score，GCS)和NIHSS評(píng)分，并選取最差值記錄。在患者入院后的 1 d、3 d、7 d、14 d以及28 d進(jìn)行急性胃腸損傷分級(jí)(acute gastrointestinal injury，AGI)評(píng)價(jià)，并記錄其最高值。根據(jù)急性腦卒中治療分類標(biāo)準(zhǔn)(Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)，腦卒中患者分為5個(gè)亞型：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他原因和不明原因型[4]。

AGI分級(jí)依據(jù)2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)的建議，AGI 0級(jí)：沒有急性胃腸損傷；AGI Ⅰ級(jí)：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后第一天惡心嘔吐、腸鳴音消失；AGI Ⅱ級(jí)：胃腸道功能障礙，如胃腸道出血、便秘、腹瀉；AGI Ⅲ級(jí)：胃腸道功能衰竭，如大量胃潴留、持續(xù)腸麻痹、腹腔內(nèi)高壓；AGI Ⅳ級(jí)：胃腸道功能衰竭并伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙，如失血性休克、腸道缺血壞死[5]。APACHE II評(píng)分根據(jù)1985年Knaus等提出的版本，分為三部分，總分最高71分[6]。GCS評(píng)分包括睜眼、語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)三方面，最高15分，最低3分，用于評(píng)估患者昏迷程度[7]。NIHSS評(píng)分包括意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、視野完整性、面部運(yùn)動(dòng)、手臂和腿部肌肉力量、感覺、協(xié)調(diào)性、語(yǔ)言等部分評(píng)價(jià)，各項(xiàng)的分?jǐn)?shù)相加總分為4分，分?jǐn)?shù)越高表示卒中程度越嚴(yán)重[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用U檢驗(yàn)，以M(Q1，Q3)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用KM曲線評(píng)價(jià)不同急性胃腸損傷分級(jí)腦卒中患者28 d死亡率；采用多因素Logistic回歸分析腦卒中患者胃腸道功能衰竭的影響因素。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共103例急性缺血性腦卒中患者，NIHSS評(píng)分≤14分(輕中度腦卒中)組51人，NIHSS評(píng)分>14分(重度腦卒中)組52人兩組患者年齡、性別、抽煙、飲酒、患高血壓、糖尿病、TOAST分型情況比較(P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)(見表1)。

表1 兩組急性缺血性腦卒中患者一般資料分析

2.2 兩組預(yù)后比較 兩組中位住院時(shí)間為14(11～19)d、16(7.25～30)d，急性腎功能不全發(fā)生率為11.8%，25.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重度腦卒中組的ICU住院天數(shù)、入院后新發(fā)感染率、血管活性藥物的使用率、APACHE Ⅱ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)均高于輕中度腦卒中組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組格拉斯評(píng)分分別為15(14～15)，9(7～11)；死亡率分別為7.8%，30.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 重度腦卒中與輕中度腦卒中組預(yù)后比較

2.3 兩組急性胃腸腸損傷AGI分級(jí)情況比較 急性缺血性腦卒中患者AGI發(fā)生率約為91.3%，兩組胃腸道障礙發(fā)生率無(wú)明顯差別(P>0.05)，重度腦卒中患者胃腸道功能障礙發(fā)生率高于輕中度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胃腸道癥狀方面，重度腦卒中患者便秘、腹瀉、消化道出血發(fā)生率均高于輕中度腦卒中患者(P<0.05)(見表3)。

表3 重度腦卒中與輕中度腦卒中組胃腸道癥狀發(fā)生率和AGI分級(jí)

2.4 急性缺血性腦卒中患者發(fā)生胃腸道衰竭的危險(xiǎn)因素分析 單因素Logistic回歸分析顯示，動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)域、NIHSS評(píng)分、APACHEII評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)與胃腸道功能衰竭的發(fā)生顯著相關(guān)(P<0.05)。納入年齡、動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)域降低和NIHSS評(píng)分構(gòu)建多因素Logistic回歸方程，通過 Box-Tidwell 檢驗(yàn)評(píng)估連續(xù)變量的 logit 線性假設(shè)。使用 Pearson 相關(guān)系數(shù)統(tǒng)計(jì)和檢查自變量間的多重共線性，結(jié)果顯示：NIHSS評(píng)分對(duì)腦卒中患者胃腸道功能衰竭的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.103，95%CI1.025～1.187，P<0.05)(見表4)。

表4 急性缺血性腦卒中患者發(fā)生胃腸道衰竭的危險(xiǎn)因素分析

2.5 生存曲線比較 圖1為患有AGI的急性腦卒中患者28 d死亡率的生存曲線，胃腸道功能障礙和胃腸道功能衰竭的患者28 d死亡率分別為3.4%，76.9%(總體χ2=53.08，P<0.001)，有胃腸道功能衰竭患者入院后3 d生存率明顯低于無(wú)胃腸道衰竭的患者。

圖1 胃腸道功能障礙(AGI Ⅰ～Ⅱ級(jí))和胃腸道功能衰竭(AGI Ⅲ～Ⅳ級(jí))的腦卒中患者生存分析

3 討 論

腦卒中具有高發(fā)生率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，McDonald等總結(jié)近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，腦卒中后的患者常并發(fā)其他腦外器官功能不全或衰竭癥狀，如肺部感染、心律失常、心力衰竭、胃腸道出血、營(yíng)養(yǎng)不耐受等。胃腸道并發(fā)癥在腦卒中后較常見，且在對(duì)腦卒中患者的治療過程中容易忽視其對(duì)預(yù)后的影響。既往研究多觀察單一胃腸道癥狀的發(fā)生率，由于缺乏規(guī)范的分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法對(duì)胃腸道并發(fā)癥及其影響進(jìn)行綜合評(píng)估。AGI分級(jí)可以根據(jù)客觀的胃腸道癥狀評(píng)估患者胃腸道并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，但腦卒中患者中尚無(wú)相關(guān)研究。本研究顯示，急性缺血性腦卒中后短期內(nèi)并發(fā)胃腸道癥狀的總體發(fā)生率為91.3%，其中便秘發(fā)生率最高(87.4%)，其次分別為消化道出血(44.7%)、嘔吐(19.4%)和腹瀉(18.5%)，且發(fā)生率均與腦卒中嚴(yán)重程度相關(guān)，重度腦卒中(NIHSS>14分)患者發(fā)生率更高。既往研究顯示，卒中后便秘的發(fā)生率為29.0%～79.0%，吞咽困難和消化道出血的發(fā)生率分別為30.0%～70.0%、1.5%～3.5%，且在重癥患者中發(fā)病率更高，與本研究的結(jié)果相符[9～11]。本研究顯示腦卒中患者胃腸道障礙(AGI I-II級(jí))的發(fā)生率較胃腸道衰竭(AGI III-IV級(jí))的發(fā)生率更高，重度和輕中度腦卒中患者胃腸道障礙的發(fā)生率沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但重度腦卒中患者胃腸道衰竭的發(fā)生率明顯高于輕中度腦卒中組，這提示胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率、AGI分級(jí)水平與腦卒中嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。

為進(jìn)一步分析腦卒中患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生的原因和影響因素，納入年齡、動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)域降低和NIHSS評(píng)分構(gòu)建多因素logistic回歸方程顯示，NIHSS評(píng)分升高是胃腸道衰竭的危險(xiǎn)因素。NIHSS評(píng)分是反映患者神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)，即神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，AGI分級(jí)越高，發(fā)生胃腸道衰竭的可能性也越大。

腦與腸的相互影響關(guān)系被稱為腦-腸軸，目前相關(guān)研究認(rèn)為腦-腸間的調(diào)控涉及復(fù)雜的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)和免疫機(jī)制，其中前額皮質(zhì)、邊緣、腦干結(jié)構(gòu)組成的中央網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)通過對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控，從而控制內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)分泌功能，因此自主神經(jīng)系統(tǒng)在腸道運(yùn)動(dòng)、分泌、免疫方面發(fā)揮重要的調(diào)控作用[12]。腦卒中后的自主神經(jīng)功能障礙較常見，這可能是急性胃腸損傷發(fā)生的直接影響因素。動(dòng)態(tài)心電圖可作為一項(xiàng)較為可靠的非侵入性檢查手段判斷自主神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，其中的心率變異性(heart rate variability，HRV)是一項(xiàng)定性反映自主神經(jīng)功能的指標(biāo)，HRV降低反映自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性下降，通常提示預(yù)后不良[13]。本研究顯示急性缺血性腦卒中患者HRV中時(shí)域指標(biāo)降低的發(fā)生率為31.1%，其中重度腦卒中患者組動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)域降低發(fā)生率高于輕中度腦卒中患者組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究結(jié)果相符。但多因素logistic回歸分析顯示動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)域降低對(duì)腦卒中患者胃腸道功能衰竭的影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.082，95%CI0.564～2.074，P>0.05)。這一結(jié)果提示HRV時(shí)域降低反映腦卒中患者神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度，但其與胃腸道衰竭發(fā)生的相關(guān)性仍不明，仍需要更大的樣本量及多的研究來(lái)證實(shí)。

合并胃腸道衰竭的重癥患者死亡率明顯增加，而在在腦卒中患者中尚缺乏相關(guān)研究[14，15]。本研究顯示胃腸道衰竭的腦卒中患者死亡率明顯高于無(wú)胃腸道衰竭的腦卒中患者，這一結(jié)果提示合并胃腸道衰竭的腦卒中患者預(yù)后將更差。這可能與腸道菌群失衡，腸屏障破壞，相關(guān)腸道菌群代謝產(chǎn)物以及神經(jīng)遞質(zhì)活性物質(zhì)的失調(diào)、下丘腦腎上腺軸、腸神經(jīng)的紊亂有關(guān)，這通常被認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙的始動(dòng)因素[16，17]。

綜上，急性腦卒中后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率高，且合并胃腸道衰竭的患者死亡率升高，預(yù)后更差。臨床上卒中后的胃腸道衰竭并未受到足夠的重視，且缺乏有效的評(píng)價(jià)和救治措施，仍需要多中心、大樣本量的研究來(lái)證實(shí)和優(yōu)化。