楊潔，林葉飛，鄭小妹，陳曼玲，王英

（1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦科，海南 ?？?570102；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科，海南 海口 570311）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis,EMS）屬于激素依賴性病變，是婦科常見疾病，育齡女性發(fā)病率為10%～15%[1-3]。EMS 患者的子宮內(nèi)膜存在基因調(diào)控異常、局部免疫功能改變、雌孕激素功能紊亂及子宮內(nèi)膜微血管密度升高等病理改變，導(dǎo)致其子宮內(nèi)膜容受度下降，繼而不孕[4-6]。因此EMS 患者為不孕癥的高發(fā)群體。腹腔鏡手術(shù)治療為EMS及相關(guān)病癥的主要治療方案，能夠直接解除或改善EMS 造成的輸卵管阻塞、黏連性輸卵管狹窄等病變[7-8]。同時(shí)腹腔鏡還可為EMS 的診斷、分型提供良好支持，能清晰顯像盆腔內(nèi)部情況及病灶，提高組織病理學(xué)取樣準(zhǔn)確性，為制訂手術(shù)方案提供重要參考。腹腔鏡在臨床應(yīng)用以來不斷發(fā)展完善，器械進(jìn)一步微型化，使手術(shù)創(chuàng)口更小，從而減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，為改善子宮內(nèi)膜容受性提供了良好基礎(chǔ)。但手術(shù)創(chuàng)口的進(jìn)一步縮小是否給手術(shù)療效造成不良影響，有待于相關(guān)研究的證實(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受治療的EMS 患者94 例，隨機(jī)分為常規(guī)組、腔鏡組，各47 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[9]。常規(guī)組年齡24～41 歲，平均（32.19±5.69）歲；美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（American Society for Reproductive Medicine,ASRM）分期：1 期7 例，2 期21 例，3 期12 例，4 期7 例；伴經(jīng)期疼痛17 例，性交疼痛18 例，經(jīng)期內(nèi)肛門墜痛12 例。腔鏡組年齡23～42 歲，平均（32.26±5.73）歲；ASRM 分期：I期6 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期14 例，Ⅳ期8 例；伴經(jīng)期疼痛15 例，性交疼痛19 例，經(jīng)期肛門墜痛13 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①育齡期且有生育要求的女性；②經(jīng)本院醫(yī)學(xué)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，由主治及以上年資專科醫(yī)師結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，明確符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)與腹腔鏡手術(shù)指征；③術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、各項(xiàng)生化檢查等均達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①并發(fā)盆腔炎；②原有重要臟器疾病或功能異常；③內(nèi)分泌功能異常，外周血染色體病變，生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)先天性異常的患者；④伴侶有生殖系統(tǒng)疾病、不育癥；⑤免疫性不孕及其他原因不孕；⑥有腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

全部患者術(shù)前完成相關(guān)檢查。腔鏡組采用腹腔鏡手術(shù)治療：全身麻醉，氣管插管。于臍上方做一長約10 mm 切口，CO2建立氣腹，壓力為1.6～1.87 kPa；于左下腹做2 個(gè)、右下腹做1 個(gè)長約5 mm切口，送入腹腔鏡。于腹腔鏡系統(tǒng)下定位病灶，觀察病灶及周圍組織，視具體情況給予電凝術(shù)、分離黏連、卵巢囊腫剝除、腺肌瘤切除等操作，抽吸剝離囊腫中的液體后將囊壁置于標(biāo)本袋內(nèi)；或子宮腺肌病病灶置于標(biāo)本袋中后旋切，取出。術(shù)后充分沖洗盆腔，術(shù)后常規(guī)抗感染。

常規(guī)組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，全身麻醉，氣管插管。于下腹部臍恥之間做一長約7 cm 縱行切口，逐層依次切開腹壁各層組織，進(jìn)入腹腔，觀察病灶及周圍組織，視具體情況給予電凝術(shù)、分離黏連、卵巢囊腫剝除、腺肌瘤切除等操作，將剝除的囊腫囊壁取出，或子宮腺肌病病灶切除取出。術(shù)后亦充分沖洗盆腔，常規(guī)抗感染治療。

兩組患者中內(nèi)膜浸潤過深、并發(fā)巧克力囊腫者，術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素，給予達(dá)菲林（批準(zhǔn)文號(hào)：H20130797，法國博福益普生制藥有限公司，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg×7 支）3.6 mg，皮下注射，每4 周注射1 次，連續(xù)注射6 次。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間；②術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后1 d 和3 d 血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平，術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 的視覺模擬評(píng)分（visual analos scale,VAS）；③術(shù)后并發(fā)癥：切口疼痛、切口紅腫、術(shù)后感染、食欲減退；④隨訪24 個(gè)月統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率、妊娠成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用配對(duì)t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （n=47，±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （n=47，±s）

組別常規(guī)組腔鏡組t 值P 值手術(shù)時(shí)間/min 70.69±2.13 69.98±2.07 1.639 0.105術(shù)中出血量/mL 20.59±5.31 17.82±4.16 2.815 0.006術(shù)后排氣時(shí)間/h 22.63±5.56 20.17±5.23 2.209 0.030住院時(shí)間/d 4.29±1.01 2.72±0.84 8.193 0.000

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

術(shù)后1 d 兩組血清CRP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 兩組血清CRP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組血清CRP 低于常規(guī)組。見表2。

表2 兩組術(shù)后1 d和3 d CRP水平比較（n=47，mg/L，±s）

表2 兩組術(shù)后1 d和3 d CRP水平比較（n=47，mg/L，±s）

組別常規(guī)組腔鏡組t 值P 值術(shù)后1 d 15.19±2.96 15.23±3.12 0.064 0.949術(shù)后3 d 27.61±3.85 12.48±2.46 22.703 0.000

常規(guī)組與腔鏡組6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 的VAS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分有差異（F=1070.233，P=0.000）；②兩組VAS 評(píng)分有差異（F=1701.139，P=0.000），腔鏡組VAS 評(píng)分較低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好；③腔鏡組與常規(guī)組VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=59.125，P=0.000）。見表3和圖1。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 （n=47，±s）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 （n=47，±s）

組別常規(guī)組腔鏡組6 h 3.16±0.37 2.16±0.2 12 h 5.62±0.54 3.26±0.3 24 h 6.34±0.69 4.13±0.45 48 h 4.61±0.46 3.63±0.42 72 h 2.62±0.26 1.03±0.15

圖1 兩組VAS評(píng)分變化趨勢(shì)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

腔鏡組與常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組低于常規(guī)組。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n=47，例（%）]

2.4 兩組復(fù)發(fā)率與妊娠成功率比較

隨訪24 個(gè)月，腔鏡組與常規(guī)組復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1年內(nèi)妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組高于常規(guī)組。兩組術(shù)后1～24 個(gè)月妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組高于常規(guī)組。見表5。

表5 兩組復(fù)發(fā)率與妊娠成功率的比較 [n=47，例（%）]

3 討論

我國EMS 發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，并發(fā)不孕癥的患者亦隨之增多[10-11]。EMS 的主要臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、接觸性疼痛、肛門墜脹等[12]。EMS 發(fā)生于盆腔腹膜處時(shí)可誘發(fā)不孕癥、痛經(jīng)、經(jīng)期異常、異位妊娠、周期性膀胱刺激癥等，對(duì)患者的生活質(zhì)量及健康造成嚴(yán)重不良影響[13-15]。EMS 的臨床治療以清除病灶、促進(jìn)妊娠、減少復(fù)發(fā)及緩解疼痛為主。手術(shù)治療能直接清除病灶，具有調(diào)節(jié)患者激素分泌水平、緩解癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、促進(jìn)妊娠的作用。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在EMS 中逐漸得到廣泛應(yīng)用[16-17]。

腹腔鏡手術(shù)無需開腹，可避免直接暴露腹腔內(nèi)部。其創(chuàng)口較開腹手術(shù)極大縮小，可減少對(duì)血管、神經(jīng)的損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡顯像系統(tǒng)能夠放大術(shù)野，輔助發(fā)現(xiàn)盆腔、腹腔內(nèi)的微小病灶，提高切緣精準(zhǔn)度，并減少對(duì)健康組織的過度損傷，能極大減少術(shù)后黏連及病灶殘留。腹腔鏡手術(shù)已成為治療EMS 的首選方案，其在EMS 的診斷、治療與臨床分期等方面發(fā)揮著重要作用。近年來，腹腔鏡及手術(shù)器械進(jìn)一步微型化、精細(xì)，使腹腔鏡手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化。腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用使手術(shù)創(chuàng)口更小、術(shù)后恢復(fù)更快、術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕、感染風(fēng)險(xiǎn)更低[18]。腹腔鏡因患者術(shù)后應(yīng)激輕微，可降低對(duì)免疫功能的干擾，減輕患者局部免疫反應(yīng)，盡快發(fā)揮改善子宮內(nèi)膜容受性的作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間無明顯差異，這主要與腹腔鏡手術(shù)過程、步驟與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似，而手術(shù)切口縮小對(duì)手術(shù)操作影響較小，不會(huì)造成手術(shù)時(shí)間延長。由于腹腔鏡進(jìn)一步縮小了手術(shù)切口，使患者的術(shù)中出血量減少、術(shù)后排氣時(shí)間及總住院時(shí)間縮短。有研究認(rèn)為炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平與EMS 密切相關(guān)[19]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1 d 兩組患者血清CRP 均處于同一基線水平，但術(shù)后3 d 腔鏡組血清CRP 低于常規(guī)組，提示腹腔鏡手術(shù)患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)更輕。本研究中，腔鏡組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 的VAS 評(píng)分與VAS 整體趨勢(shì)均低于常規(guī)組，提示腹腔鏡能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛，從而降低疼痛誘發(fā)的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生程度。腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，主要是由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口更加小，對(duì)患者術(shù)后生理影響更小，使其炎性滲出與滲漏減少，術(shù)后愈合更快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。兩組術(shù)后24 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率無明顯差異，提示腹腔鏡手術(shù)療效確切，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。腔鏡組患者術(shù)后24 個(gè)月內(nèi)妊娠率更高，分析其原因主要與腹腔鏡的高清顯示功能相關(guān)，其顯像系統(tǒng)能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行清晰的放大顯像，進(jìn)一步縮小了手術(shù)創(chuàng)口，從而減少了術(shù)后組織黏連和感染的風(fēng)險(xiǎn)，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜容受性的恢復(fù)，從而提高妊娠成功率。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療EMS 效果較好，能進(jìn)一步減輕手術(shù)損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)及降低炎癥反應(yīng)，減輕疼痛，提高手術(shù)安全性，從而提高術(shù)后妊娠率。