李娜娜，施婷，蔡明豪，李艷娟，賀勇

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 檢驗科，重慶 402160；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450052）

肺隱球菌病是指隱球菌導(dǎo)致的急性肺部感染，目前感染該癥的主要病原體為隱球菌[1]。隱球菌作為機(jī)會性病原體，主要成分為莢膜多糖，其不僅是主要毒性因子，同時也是特異性的抗原基礎(chǔ)[2-3]。目前，人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）感染的診療水平不斷發(fā)展，HIV 患者合并肺隱球菌病的情況有所控制，發(fā)病率上升放緩[4]；然而隨著免疫抑制劑的高頻率使用，非HIV感染患者肺隱球菌病的發(fā)病率逐漸上升[5-6]。目前對隱球菌莢膜多糖抗原（cryptococcal capsular polysaccharide antigen,CrAg）的檢測大多集中在HIV患者，在非HIV 感染患者中應(yīng)用較少[7-8]；并且臨床呼吸道檢出率不高，培養(yǎng)時間長，無法滿足臨床診斷的實(shí)際需要，因此當(dāng)前的診斷還是依靠血清學(xué)檢測[9]。膠體金免疫層析法（lateral flow assay,LFA）是近年來診斷隱球菌病的新方法[10]，敏感性高、操作便捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，屬于檢測血清CrAg 的首選方式。因此，本研究就LFA 檢測CrAg 對非HIV 感染肺隱球菌病患者的療效評估價值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月—2020年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院就診的114 例非HIV 感染肺隱球菌病患者。患者年齡40～75 歲，平均（51.89±9.37）歲。為避免抗真菌治療對結(jié)果造成影響，本研究剔除接受抗真菌治療和失訪的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為肺隱球菌感染[11]；行組織病理檢查和CrAg-LFA 檢測；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：HIV 患者；惡性腫瘤；肝腎功能不全；自身免疫性疾?。唤?jīng)皮肺活檢禁忌證；糖尿病、肺結(jié)核或糖皮質(zhì)激素使用史；臨床資料不全。

1.2 資料收集

根據(jù)CrAg 抗原檢測結(jié)果將患者分為陽性組和陰性組，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般臨床特征，記錄患者臨床癥狀（咳嗽、咯痰、發(fā)熱及胸悶、氣短）、實(shí)驗室指標(biāo)[C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell,WBC）]、影像學(xué)特征（胸部CT 表現(xiàn)、病灶部位、累及肺葉、病變范圍）。

1.3 LFA檢測CrAg

抽取患者靜脈血4 mL于無菌采血管中，1 500 r/min離心10 min，取上層血清，將樣本稀釋液加入無菌試管，與40 μL 血清混合，再將隱球菌抗原檢測試紙浸入混合液中，10 min 后讀取結(jié)果，檢測線和對照線均出現(xiàn)，表示檢測結(jié)果為陽性；若僅對照線出現(xiàn)為陰性；對照線未出現(xiàn)則重新檢測，檢測試劑盒購自美國Immuno Mycologics 公司。

1.4 治療及療效評估

根據(jù)美國感染性疾病協(xié)會隱球菌治療指南（2010）[12]對肺隱球菌病患者進(jìn)行診治，重癥患者采用兩性霉素注射液聯(lián)合氟胞嘧啶片治療，播散性患者予以氟康唑治療。療效標(biāo)準(zhǔn)[13]：①治愈，肺部病灶吸收面積＞75%，臨床癥狀消失；②好轉(zhuǎn)，肺部病灶吸收面積50%～75%，臨床癥狀明顯緩解；③進(jìn)步，肺部病灶吸收面積＜50%，臨床癥狀稍緩解；⑤無效，病灶無吸收，臨床癥狀基本無變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用秩和檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用獨(dú)立t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床特征患者的CrAg陽性率比較

不同性別、年齡、CRP、WBC 非HIV 感染肺隱球菌病患者的CrAg 陽性率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同臨床癥狀非HIV 感染肺隱球菌病患者的CrAg 陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同臨床特征非HIV感染肺隱球菌病患者CrAg陽性率比較 例（%）

2.2 不同影像學(xué)特征患者的CrAg陽性率比較

不同胸部CT 表現(xiàn)、病灶分布、累及肺葉、病變范圍非HIV 感染肺隱球菌病患者的CrAg 陽性率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同影像學(xué)特征非HIV感染肺隱球菌病患者的CrAg陽性率比較 例（%）

2.3 LFA與組織病理檢查結(jié)果比較

以組織病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。114 例患者中，組織病理檢查CrAg 抗原陽性40 例，其中CrAg-LFA 檢測38 例陽性，2 例陰性；組織病理檢查CrAg抗原陰性74 例，且CrAg-LFA 檢測均為陰性。LFA的敏感性為95%（95% CI：0.818，0.991），特異性為100%（95% CI：0.939，1.000），陽性預(yù)測值為100%（95%CI：0.886，1.000），陰性預(yù)測值為97.37%（95%CI：0.900，0.995）。

2.4 CrAg 陽性患者不同時間點(diǎn)的CrAg 滴度和療效比較

CrAg 陽性患者不同時間點(diǎn)的CrAg 滴度比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=11.684，P=0.009），隨著治療時間推移，CrAg 的滴度呈下降趨勢。CrAg 陽性患者不同時間點(diǎn)的療效比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=16.936，P=0.001），無效1 例，11 例患者治療過程中CrAg 檢測逐漸轉(zhuǎn)陰，其余患者治愈或好轉(zhuǎn)。見表3。

表3 CrAg陽性患者不同時間的CrAg滴度和療效比較 （n=114）

2.5 不同滴度CrAg陽性患者治療1年后的療效比較

取治療前CrAg 滴度的中位數(shù)1∶140 為截斷值，分為高滴度組（CrAg 滴度＞1∶140）和低滴度組（CrAg 滴度≤1∶140）。治療1年后，高滴度組與低滴度組的療效比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=9.024，P=0.003），低滴度組療效較好。見表4。

表4 不同滴度CrAg陽性患者治療1年后的療效比較 例（%）

3 討論

肺隱球菌病屬于新生隱球菌及其變種引起的一種肺部真菌疾病，發(fā)病率位于肺部真菌疾病前列[14-15]，多表現(xiàn)為慢性疾病，發(fā)病較隱匿，增加了臨床檢測的難度。盡管檢測手段不斷改進(jìn)，但由于肺隱球菌病的影像學(xué)、實(shí)驗室檢查及臨床特征特異性不強(qiáng)，易導(dǎo)致誤診、漏診，因此有延誤患者治療的風(fēng)險[16]。肺穿刺病理活檢為常用診治肺隱球菌病的手段，成功率較高，但由于肺隱球菌病結(jié)節(jié)和腫塊的影像學(xué)表現(xiàn)與肺結(jié)核、肺癌相似，難以區(qū)分[17]。LFA 檢測CrAg 是近些年比較流行的診斷隱球菌病的首選方法，因其硬件要求不高、快速簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，兼具不錯的特異性和敏感性，在臨床檢測中廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，不同性別、年齡、CRP、WBC 患者的CrAg 陽性率無差異；而在臨床癥狀方面有差異，且咳嗽咯痰、浸潤實(shí)變的患者陽性率相對較高，影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊的患者陽性率偏低，這一結(jié)論在黃進(jìn)寶等[3]、袁成等[18]的研究中亦得到驗證。而不同影像學(xué)表現(xiàn)，如胸部CT 表現(xiàn)、病灶分布、累及肺葉、病變范圍患者的CrAg 陽性率均無差異。一方面說明非HIV 感染肺隱球菌病患者影像學(xué)表征特異性不強(qiáng)；另一方面可能與本研究納入患者免疫功能抑制有關(guān)，通常免疫功能明顯缺陷患者的LFA 檢測敏感性高于免疫功能正常人群，也與李曉平等[19]研究結(jié)果一致。

曾惠清等[20]對308 例患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，LFA 檢測CrAg 敏感性為75.0%、特異性為99.6%，陽性預(yù)測值為98.2%，陰性預(yù)測值為92.9%；而本研究結(jié)果顯示，非HIV 感染患者的CrAg-LFA 檢測敏感性和特異性分別為95%和100%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%和97.37%，與上述研究大體上一致，可以看出LFA 檢測非HIV 感染肺隱球菌病患者CrAg 敏感性較高。HUANG等[21]的研究發(fā)現(xiàn)HIV感染患者CrAg-LFA 檢測敏感性可高達(dá)95%，推測非HIV 感染患者較HIV 感染患者的免疫狀態(tài)和機(jī)體免疫受損情況好，導(dǎo)致肺隱球菌感染后，患者病情發(fā)展相對緩慢，抗原入血不如HIV 感染患者快，因此檢測陽性率更高。

另一方面，本研究結(jié)果表明，隨著治療時間延長，CrAg 陽性患者的滴度水平與陽性結(jié)果呈持續(xù)下降趨勢，治療1 個月與治療1年的滴度水平由1∶50下降至1∶5，同時陽性結(jié)果也有明顯變化，部分患者治療3 個月后逐漸轉(zhuǎn)陰，陽性患者的滴度也處于較低值，提示CrAg-LFA 檢測可以有效監(jiān)測非HIV 感染肺隱球菌病患者的病情變化，并評估療效，具有重要的臨床價值。嚴(yán)群鋒等[22]在LFA 監(jiān)測肺隱球菌病患者CrAg 滴度的研究中發(fā)現(xiàn)，CrAg 滴度水平與肺部病灶的吸收、病情的良性發(fā)展呈正相關(guān)。林鵬程等[23]的報道表明，陽性隱球菌性腦膜炎患者治療前后的CrAg 滴度水平存在明顯差異。上述研究均證明LFA 檢測CrAg 不但能有效評估肺隱球菌病患者的療效，而且對其預(yù)后有預(yù)測價值。其原因可能為機(jī)體的隱球菌被抗真菌藥物消滅，殺滅的真菌細(xì)胞壁碎片隨代謝排出體外，入血的CrAg 減少，CrAg 滴度低，患者轉(zhuǎn)陰增多，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果表明，CrAg 低滴度患者治療1年后療效更好。DIZON 等[24]的研究指出，肺隱球菌病患者的療效也受抗原滴度的影響，且CrAg滴度＞1∶1 280時患者致死率可達(dá)94%，＜1∶640 時致死率為38%，進(jìn)一步證明CrAg 滴度在非HIV 感染肺隱球菌病患者預(yù)后評估中有較強(qiáng)的預(yù)測價值。方素芳等[25]認(rèn)為，CrAg-LFA 檢測能有效評估非HIV 感染肺隱球菌病患者病情發(fā)展，但無法指導(dǎo)臨床停藥。

綜上所述，非HIV 感染肺隱球菌病患者的影像學(xué)特征缺乏特異性，CrAg-LFA 檢測作為該類患者臨床診療的一項有效檢測手段，可較好地評估患者療效和預(yù)后。本研究未對非HIV 感染與HIV 感染的差異、非HIV 感染與CrAg 抗原的相關(guān)研究進(jìn)行深入分析，且研究的病例數(shù)有限，無較長時間的隨訪，這些都是本研究的局限性。