劉玥 ，袁鵬 ，齊新 ，魏麗萍

（1.天津市人民醫(yī)院心內科，天津 300121；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

中國心血管病報告2018概要[1]指出，中國高血壓病患者已達2.45億人。隨著人口老齡化的加劇，患病率仍將逐年增加。有研究顯示高血壓病患者患冠心病的危險是血壓正常者的2～5倍，高血壓病長期未治療者50%死于冠心病[2]。高血壓病已被證實是對冠心病發(fā)病有著重要和獨立影響的危險因素之一。本研究利用中醫(yī)脈象形成機制與心血管疾病的相關性，用ZM-IIIc智能型中醫(yī)脈象系統(tǒng)采集患者的脈圖，提取脈圖參數(shù)并與冠狀動脈造影結果作進一步的比較，期望能找出脈圖客觀化指標與冠心病的關系，對高血壓病患者發(fā)病風險做到早期評估，從而早期干預。一方面能減少患者行有創(chuàng)檢查概率，減輕患者的痛苦，降低醫(yī)療資源的浪費，并增加診斷的準確率，提高患者的治療效果，另一方面做到早期預防，降低冠心病的發(fā)病率，改善預后，延長壽命。

1 對象與方法

1.1 研究對象 嚴格選取自2015年5月—2022年1月因胸悶、胸痛等心前區(qū)不適在天津市人民醫(yī)院心內科住院，并行冠狀動脈造影檢查的高血壓病患者149例為研究對象，其中男86例，女63例，平均年齡（62.21±8.19）歲。按冠狀動脈造影結果分為非冠心病組（28例）、冠心病組（121例），其中冠心病組包括單支病變組（43例）、雙支病變組（36例）、三支病變組（42例）。各研究組在性別、年齡之間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入標準：原發(fā)性高血壓病患者，但如果3級高血壓病，血壓應控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以下。排除標準：其他類型心臟?。ㄐ募⊙?、心內膜炎、心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、先天性心臟病、甲亢性心臟病等）；食道疾?。ǚ戳餍允车姥?、食管痙攣等）；胸壁或肺部疾?。ɡ吖茄?、肋軟骨炎、纖維織炎、胸鎖骨關節(jié)炎等）；肺臟疾?。ǚ嗡ㄈ?、肺動脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎等）；合并有嚴重呼吸、肝腎疾病、造血系統(tǒng)、惡性腫瘤等原發(fā)疾病，或精神病患者等不能配合者。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 分組標準 入選患者符合《中國高血壓防治指南》。將入選患者根據(jù)造影結果進行分組，分為非冠心病組28例，冠心病組121例。冠狀動脈造影結果顯示任何一支血管內徑最狹窄處≥50%為冠狀動脈病變陽性[3]，再根據(jù)冠狀動脈病變累及的血管支數(shù)，將患者分為單支病變組、雙支病變組、三支病變組。非冠心病組由冠狀動脈病變陰性組成，包括冠狀動脈粥樣硬化或冠脈血管狹窄＜50%者[3]。

1.2.2 檢查指標與方法 冠狀動脈造影檢查由心血管科醫(yī)師采用多體位投照方法以全面、精確地顯示冠狀動脈病變情況。目前臨床一般采用Jukins法行左、右冠狀動脈造影，為減少人為誤差由兩至3位臨床經驗豐富的醫(yī)師共同確定冠狀脈病變的位置和狹窄程度，并計算Gensini評分[4]，并由經驗豐富的研究人員使用上海弘聯(lián)醫(yī)學儀器發(fā)展有限公司研制的ZM-IIIc智能型中醫(yī)脈象系統(tǒng)采集患者的脈圖，囑患者取仰臥位或坐位，前臂與心臟保持同一水平面，上肢前臂自然前伸，肩肘關節(jié)自然放松，將壓力感受器輕微施壓于左側橈動脈寸部，在正確安置傳感器的情況下記錄左手寸部6種不同壓力下脈圖和40 s最佳脈圖，從中選取最佳脈圖參數(shù)，觀察 h1（主波幅度）、h3（重搏前波幅度）、h4（降中峽幅度），h5（重搏波幅度）、h3/h1（重搏前波幅度與主波幅度的比值）、h4/h1（降中峽幅度與主波幅度的比值）、h5/h1（重搏波幅度與主波幅度的比值）、W/t（主波上1/3處的寬度值與脈動周期的比值），采用時域方法對患者脈圖進行分析。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。對符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位間距表示[M（P25，P75）]，組間采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料使用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。各指標間的相關性，采用Pearson相關分析，各無創(chuàng)指標的檢驗效能使用ROC曲線評估。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高血壓病患者一般資料比較 非冠心病組與冠心病各組之間年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDLc）三酰甘油（TG）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。空腹血糖（FBS）在三支病變組較非冠心病組、單支及雙支病變組明顯升高，發(fā)病病程三支病變組較非冠心病組及單支病變組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 高血壓病各組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients with hypertension in each group

2.2 高血壓病患者的脈圖參數(shù)比較 H3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1隨冠狀動脈病變支數(shù)的增加呈明顯增高趨勢，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），h1、h5、h5/h1隨冠狀動脈病變支數(shù)的增加呈降低趨勢，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與非冠心病組比較，雙支病變組的W1/t、h3/h1、h4/h1明顯升高；三支病變組的 h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 均明顯升高，h1、h5/h1明顯減低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。與單支病變組比較，雙支病變組的h3/h1明顯升高，三支病變組的 h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。與雙支病變組比較，三支病變組h3、h4、h3/h1均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 高血壓病各組患者的脈圖參數(shù)比較[M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of pulse parameters in patients with hypertension[M（P25，P75）]

2.3 Gensini評分與脈圖參數(shù)的相關性分析 h1與Gensini評分呈負相關（P＜0.05），即 h1隨著 Gensini評分的升高而降低；h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 與Gensini評分呈正相關（P＜0.05 或 P＜0.01），即 h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 隨著 Gensini評分的升高而升高。見表3。

表3 Gensini評分與脈圖參數(shù)的相關性分析Tab.3 Analysis of the correlation between Gensini score and pulse parameters

2.4 脈圖各項參數(shù)對高血壓病患者冠心病診斷的ROC曲線分析 以“是否診斷冠心病”為狀態(tài)變量，狀態(tài)變量的值代表冠心病組，作ROC曲線分析，h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 對冠心病均達到了中等程度的診斷價值，對冠心病早期的無創(chuàng)診斷提供了一定的參考信息。其中診斷價值最高的是h3/h1，ROC曲線下面積高達0.680。當h3/h1=0.630時對冠心病診斷的特異性為0.669，敏感性為0.652。見表4，圖1。

圖1 各脈象參數(shù)的ROC曲線Fig.1 ROC curve for each pulse parameter

表4 脈圖參數(shù)對冠心病診斷的ROC曲線分析Tab.4 ROC curve analysis of pulse parameters in diagnosis of coronary heart disease

3 討論

中醫(yī)藏象學說認為“心主血脈”，心氣能夠推動和調控心臟的搏動和脈搏的舒縮，脈象的形成有賴于心臟的搏動、脈管的舒縮和心陰與心陽的協(xié)調，心、血、脈三者是決定脈象的3個基本要素，故脈象能夠反映心血管系統(tǒng)的某些疾病特征。脈診客觀化研究成為目前脈象研究的熱點，經過科研人員的多年探索，理論和臨床成果層出不窮[5-6]，其中技術較成熟的是ZM-III型智能脈象儀[5]。中醫(yī)脈診是脈搏波在橈動脈的速度、振幅、顯現(xiàn)部位、周期和波形的綜合性反映[7]，可以反映血管結構與功能的變化，故脈圖參數(shù)可以反映心血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)，有研究顯示冠心病患者脈象參數(shù)有一定的特異性[8]。通過脈圖研究脈象，得到脈象的客觀化信息，是中西醫(yī)結合研究疾病的良好切入點及有效方法。本文從冠心病為切入點利用脈象儀采集高血壓病患者的脈象，從而探究脈圖參數(shù)對冠心病的臨床診斷價值。

高血壓病是動脈粥樣硬化以及心血管并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素，升高的血壓使機體血液沖擊動脈血管內壁，動脈血管內壁蠟樣脂類粥樣硬化物質受血液沖擊形成渦流，繼而加重了動脈血管內膜損傷[9]。高血壓病患者臨床出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，應高度警惕冠心病的發(fā)生。西醫(yī)對冠心病的檢查手段有冠狀動脈CT、冠狀動脈造影等，其中冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金指標”，但因其檢查有創(chuàng)、費用高，限制了臨床應用；冠狀動脈CT檢查是一種斷層檢查后重構的血管檢查方法，雖屬于無創(chuàng)傷檢查手段，但行冠狀動脈CT檢查時對受檢者心律等的影響較大。大量研究表明，脈圖能夠反映血流、血管阻力、血管彈性等心血管參數(shù)，將這些特征變化和健康、亞健康與疾病狀態(tài)聯(lián)系起來，分析脈象參數(shù)與冠心病的關系，就有可能將心血管疾病潛在的危險因素及早篩查出來。因此，基于脈圖參數(shù)檢測技術是實現(xiàn)無創(chuàng)、便捷地獲取心血管病變很好途徑。

臨床上許多研究[10-12]均證實脈診作為一種簡便易行的無創(chuàng)檢測手段，其所得脈圖可用于冠心病的早期預警以及輔助診斷，為其提供客觀化依據(jù)。王瑞華等[13]發(fā)現(xiàn)冠心病患者的脈圖波形隨其心血管生理參數(shù)、血流動力學的變化而變化，兩者之間具有一定的相關性。李思杰等[14]又進一步發(fā)現(xiàn)，冠心病組h5、h5/h1低于正常對照組，冠心病組 h3、h3/h1、h4/h1、w1/t高于正常對照組。本研究針對高血壓病患者冠心病發(fā)病風險的研究結果亦提示：冠心病組中三支病變組 h1、h5/h1 低于非冠心病組，h3、h4、w1/t、h3/h1、h4/h1高于非冠心病組。并且相關性分析顯示h1與Gensini評分呈負相關，即h1隨著Gensini評分的增加而降低；h3、h4、w1/t、h3/h1、h4/h1 與 Gensini評分呈正相關，即 h3、h4、w1/t、h3/h1、h4/h1 隨著 Gensini評分的增加而升高。其中，與Gensini評分相關性最高的是 h3/h1，r=0.467。

高血壓病合并冠心病患者存在一定程度的動脈粥樣硬化，故而動脈彈性降低、外周阻力增加，本研究顯示代表動脈血管外周阻力的指標（h3、h4、w1/t、h3/h1、h4/h1）與冠脈病變嚴重程度呈正相關；代表動脈血管彈性的指標（h1）則相反。并且根據(jù)ROC曲線分析，中醫(yī)脈圖參數(shù)指標對高血壓病患者發(fā)生冠心病有一定的預測價值，對冠心病診斷價值最高的是h3/h1，也就是說如果行脈圖檢測h3/h1明顯升高，高血壓病患者冠心病的發(fā)病風險會升高，為臨床醫(yī)師做出正確判斷提供了良好的依據(jù)，從而能夠指導臨床用藥，提高治療效果。把中醫(yī)脈象客觀化用于臨床，為冠心病的診斷提供客觀診斷依據(jù)，能夠減少醫(yī)療資源的浪費，也能夠減輕患者的痛苦。本研究入選病例數(shù)偏少，入選的冠心病組患者尤其三支病變患者的血糖明顯高于其他組，故使研究結果有一定的局限性，并且本研究歷時時間較長，可能影響研究結果，在后續(xù)的研究中仍需加以完善。