康 楠，趙 姍，李芳芳，張雪瑩，李 夢，陳 彬，

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院 口腔醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠，233000；2.徐州市中心醫(yī)院口腔科，江蘇 徐州，221000）

埋伏阻生牙指因牙、骨或纖維組織阻擋埋伏在黏膜或骨內(nèi)而無法正常萌出的牙，常見于上頜前牙，發(fā)生率高達(dá)2%[1]。上頜前牙埋伏阻生不僅對面部美學(xué)、牙列完整性產(chǎn)生影響，若長期未治療還會對患者的心理造成創(chuàng)傷[2]。埋伏阻生牙的形態(tài)、位置、與鄰牙的關(guān)系及骨皮質(zhì)的情況等均對正畸治療有一定影響，對其三維角度全面分析和精準(zhǔn)定位是治療成功的關(guān)鍵。以往正畸治療前常規(guī)拍攝的根尖片或全頜曲面斷層片均為二維平面圖像，受投射角度等限制，有變形、放大、重疊及偽影等缺點(diǎn)而不能準(zhǔn)確地反映上述埋伏牙的情況[3]，極易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象。鑒于二維影像的諸多不足，三維投影測量、錐形束CT（CBCT）等應(yīng)運(yùn)而生，近年來CBCT三維重建在口腔臨床診斷、治療中應(yīng)用愈加廣泛，對于埋伏牙準(zhǔn)確診斷及有效治療提供1:1比例三維圖像，更加精確評估埋伏牙各個方向生長發(fā)育情況[4]，指導(dǎo)正畸治療埋伏牙制定最佳方案、評估牽引方式及成功率。本文利用CBCT對136例上頜埋伏前牙牙根發(fā)育完成患者進(jìn)行影像學(xué)分析，為臨床診斷、治療提供依據(jù)及方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2017年11月-2021年10月于徐州市中心醫(yī)院口腔科就診的上頜前牙埋伏阻生患者187例，篩選出其中牙根基本發(fā)育完成者136例。其中男74例，女62例，中切牙阻生者年齡為10-22歲，尖牙阻生者年齡為15-22歲，平均年齡為16歲。

1.2 儀器設(shè)備

CBCT設(shè)備：型號：KaVo 3DeXam（Kavo Sybon，德國）；頜面部掃描范圍：60mm×60mm(高×寬)；掃描條件：管電壓90～110kV，管電流3～7mA；掃描曝光時間：8.9s。

測量軟件：Invivo dental 5.1（anatomage，美國）

1.3 分組

根據(jù)牙位不同分為埋伏中切牙78例和埋伏尖牙58例，其中牙根形態(tài)異常即出現(xiàn)牙根彎曲者有埋伏中切牙8例和埋伏尖牙1例。根據(jù)牙根阻生方向?qū)⒅星醒婪譃榇怪弊枭ㄉL方向基本正常，僅有近遠(yuǎn)中或唇舌向的傾斜，26例）、水平阻生（牙冠朝向唇側(cè)或舌側(cè)，18例）和倒置阻生（牙冠朝向鼻底方向，34例）三組，分別命名為A1、A2、A3組；尖牙則分為垂直阻生（38例）與水平阻生（20例）兩組，分別命名為B1、B2組。

1.4 方法

（1）將納入本研究的136例患者CBCT影像學(xué)資料的源數(shù)據(jù)以DICOM(Digital imaging and communication of medicine)文件儲存格式存于電腦。

（2）將患者DICOM文件導(dǎo)入invivo dental 5.1軟件，并對影像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，利用軟件自帶的長度測量功能進(jìn)行埋伏阻生牙及對側(cè)同名牙牙根長度的測量（為減少測量誤差，本研究以牙齒切端或牙尖至根尖的長度代表牙根的長度，彎曲牙根長度包括2個部分：未彎曲部分和彎曲部分牙根長度之和）；

（3）由同一位醫(yī)師進(jìn)行測量，每位患者均測量三次，取三次測量平均值為最后結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

埋伏中切牙與對側(cè)同名牙相比，牙根長度均有明顯的縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中垂直埋伏阻生、倒置阻生埋伏上頜中切牙與健側(cè)同名牙相比牙根長度縮短更顯著（P＜0.01）；埋伏尖牙中，患牙與對側(cè)同名牙的牙根長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（圖1）

圖1 埋伏牙根長度測量結(jié)果

圖2 垂直阻生、水平阻生、倒置阻生上頜中切牙，阻生牙牙根較健側(cè)明顯縮短，其中垂直阻生、倒置阻生更為顯著。

圖3 垂直阻生、水平阻生上頜尖牙，阻生牙牙根較健側(cè)均無明顯縮短。

A1 組牙根長度相對于對側(cè)同名牙(19.46 mm±0.75 mm，21.67 mm±0.93 mm；t=3.37，P＜0.01)；A2組（19.20mm±0.88mm，21.24 mm±0.86 mm；t=2.97，P＜0.0 5）；A3組（17.71mm±2.36mm，21.09mm±0.64mm；t=8.06，P＜0.01）；以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B1組（22.51mm±0.65mm，22.86mm±0.59mm；t=1.98，P＞0.05）；B2組（21.72mm±0.83mm，22.03mm±0.87mm；t=1.15，P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中A1組、A3組與健側(cè)相比牙根長度縮短更為顯著(P＜0.01)。（表1）

表1 面部軟組織側(cè)貌測量結(jié)果

3 討論

埋伏牙是指萌出兩年甚至兩年以上完全或不完全嵌于牙槽骨或黏膜中的牙齒，在健康人群中發(fā)生率為1%-3%，而在正畸人群中發(fā)生率遠(yuǎn)高于此[5]。其中最常見的牙位是第三磨牙，上頜埋伏前牙中以尖牙最多發(fā)，其次是中切牙和側(cè)切牙[6-7]。關(guān)于埋伏牙阻生的原因，研究報道有局部因素和全身因素，主要表現(xiàn)為牙胚位置異常和牙冠或牙根形態(tài)異常，其中與乳牙外傷顯著相關(guān)[8-9]；有研究認(rèn)為乳牙的創(chuàng)傷及慢性根尖周炎癥對恒牙產(chǎn)生永久性壓力或細(xì)菌[10-11]，繼而影響恒牙發(fā)育；乳切牙受到損傷后，其替換恒牙牙胚易出現(xiàn)發(fā)育障礙，長期壓力、細(xì)菌等作用可引起恒牙物理性或病理性萌出障礙，導(dǎo)致牙根發(fā)育異常，通?？砂橛醒栏鶑澢⒀栏?、甚至短根、無根等現(xiàn)象，在該種力量作用下，替換恒牙周圍骨質(zhì)條件改變，萌出方向也可發(fā)生改變，從而引起阻生[12-13]。埋伏牙?？蓪?dǎo)致乳牙滯留、根骨黏連、相鄰牙齒的擁擠、錯位及牙根吸收，亦可能引起埋伏牙牙冠周圍骨質(zhì)發(fā)生囊性病變形成囊腫[14]，嚴(yán)重影響兒童及青少年心理健康[15]，因此頜骨內(nèi)的埋伏牙早診斷、早治療尤為重要，且研究表明早期矯治埋伏牙有利于其牙根發(fā)育[16]。

近年來醫(yī)學(xué)影像學(xué)飛速發(fā)展，數(shù)字化技術(shù)廣泛開發(fā)應(yīng)用，顱頜面結(jié)構(gòu)得以實(shí)現(xiàn)三維重建和測量[17-18]。CBCT自1996年由德國和日本的學(xué)者分別提出，單次掃描即可獲得1:1比例的完整成像，精確度高，輻射量極低，掃描時間短約10s左右即拍攝完成，三維成像明顯降低偽影產(chǎn)生[19-20]，在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域獲得越來越廣泛的應(yīng)用。相對于曲面斷層及根尖片，其精確度更高，而其三維重建功能可針對性顯示埋伏牙周圍骨質(zhì)情況及與鄰牙關(guān)系，幫助從冠狀面、矢狀面、橫斷面等各個層面分析診斷，有助正畸醫(yī)師全方面分析埋伏牙各方面的情況以制定最佳的治療方案。

埋伏牙牙根的情況是決定能否進(jìn)行正畸牽引治療以保留患牙的重要指標(biāo)，臨床一般結(jié)合牙根長度與形態(tài)的發(fā)育決定是否牽引治療。通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)，上頜埋伏尖牙多數(shù)牙根長度與對側(cè)同名牙相近，無明顯縮短，亦無明顯的牙根彎曲或其他異常，僅表現(xiàn)為埋伏位置及生長方向的異常。而埋伏中切牙牙根變異較多，包括牙根彎曲、短縮等多方面情況，因此埋伏上頜中切牙的治療是正畸矯治的難點(diǎn)之一[21]。根據(jù)我們的研究，冠根倒置埋伏上頜中切牙多伴隨牙根彎曲及較明顯的短縮，部分埋伏上頜中切牙有“無根”的現(xiàn)象（發(fā)現(xiàn)于一例完全倒置上頜中切牙，未見其根尖孔，牙冠切端至冠根聯(lián)合處之后便無影像）；而多數(shù)牙根彎曲的患牙均伴隨牙根長度的減少，少則1～2mm，多則5～6mm?；佳姥栏亩炭s不利于牽引后牙根的固位，也有報道顯示埋伏牙牽引到位后，牙根有再發(fā)育的現(xiàn)象，但絕大多數(shù)牙根短縮的埋伏牙均會伴隨進(jìn)一步的牙根吸收及牽引到位后的牙齒松動，經(jīng)過長時間的固定后可有改善[22-23]。

本研究通過CBCT影像測量埋伏上頜中切牙、尖牙及對側(cè)同名牙的牙根長度，同時進(jìn)行三維重建以更清晰直觀的觀察埋伏牙的牙根情況，從而為臨床矯治計(jì)劃或拔除患牙提供依據(jù)。其中，上頜埋伏尖牙由于牙根長度與正常牙無明顯異常，且尖牙具有重要的咬合引導(dǎo)及支撐口角等功能，故治療時多保留并牽引到位，我們本次研究埋伏阻生尖牙牙根發(fā)生彎曲者僅收集1例，因牙根長度無明顯縮短，對其進(jìn)行了牽引治療；而埋伏中切牙由于牙根長度的減少較多，且形態(tài)發(fā)育異常者相對多見，因此治療方法較多且多存在爭議，其中冠根倒置的埋伏上頜中切牙更是治療中的難點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，冠根倒置的埋伏中切牙牙根較對側(cè)同名牙顯著縮短，不利于后期的牙齒穩(wěn)固及遠(yuǎn)期修復(fù)[24]。因此，對于冠根倒置伴彎根的阻生切牙，臨床多建議拔除；然而，拔除患牙后，牙槽嵴便會發(fā)生萎縮，影響患者的美觀及咀嚼功能，不利于遠(yuǎn)期的修復(fù)治療，且仍需正畸治療以保持缺牙的間隙。因此，保留并牽引埋伏切牙以維持間隙，保持牙弓完整性及美觀，提供咀嚼功能同時免去臨時修復(fù)體的制作及由此帶來的不適，待患兒成年后拔除或保留患牙，另行修復(fù)治療，筆者認(rèn)為是更合適的方案。

綜上所述，上頜埋伏尖牙牙根長度與對側(cè)同名牙比較沒有明顯牙根短縮現(xiàn)象；而上頜埋伏中切牙牙根則存在較多發(fā)育不足，且因阻生方式不同而有不同影響，其中垂直阻生、倒置埋伏者牙根縮短更為顯著。因此在制定治療計(jì)劃時需要充分考慮埋伏牙牙根的長度及形態(tài)等其他相關(guān)因素；CBCT可三維方向定位埋伏牙位置，判斷其與周圍組織、鄰牙等關(guān)系，在埋伏牙的診斷治療中具有重要的意義。本文研究病例數(shù)有限，后期我們將擴(kuò)大病例繼續(xù)研究，對于中切牙阻生原因及不同阻生方式對牙根長度發(fā)育的影響將進(jìn)一步研究。本研究進(jìn)行了牙根長度的研究，收集的牙根彎曲者相對少，并未深入探討牙根形態(tài)的影響，后續(xù)我們繼續(xù)研究。