郝麗娜，邵起可，張雪麗，盧尚兵

（1.成都青羊菲爾醫(yī)療美容診所，四川 成都，610000；2.漢密爾頓美容醫(yī)院 四川 成都，610000；3.米蘭柏羽醫(yī)學美容醫(yī)院美容整形外科，四川 成都，610000）

鼻唇溝變寬、加深是面部老化主要表現(xiàn)之一[1]。近年來，臨床上改善鼻唇溝凹陷的方法繁多，主要是采用自體脂肪移植和透明質酸注射填充治療[2-4]。自體脂肪填充優(yōu)勢在于：自體脂肪顆粒源于自身組織較為安全、取材豐富、填充效果自然[5]。但自體脂肪填充后也有許多并發(fā)癥風險，如皮下結節(jié)、脂肪壞死、局部皮膚凹凸不平，出血、鈣化、脂肪栓塞、慢性肉芽腫、全身感染等[6,7]。因此，為提升治療效果、減少并發(fā)癥發(fā)生，本次研究將自體脂肪顆粒制備成富含基質血管成分的脂肪膠（stromal vascular fraction gel,SVF-gel）[8]，行鼻唇溝注射填充，并與透明質酸注射填充鼻唇溝進行臨床效果比較，對比其安全性和有效性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018年9月～2020年9月期間，在本院行SVFgel和透明質酸注射填充鼻唇溝的患者共96例，全為女性。SVF-gel注射填充組48例，年齡32～55歲，平均年齡45.10±6.36。透明質酸注射填充組48例，年齡30～53歲，平均年齡（44.06±7.55）。所有患者及監(jiān)護人對治療方案均知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：①在月經期或妊娠期的女性；②面部有炎癥，嚴重化膿性感染等疾?。虎塾袊乐厝砑膊≌?；④填充前后接受過手術治療者；⑤期望值過高的求美者。

1.2 手術過程

1.2.1 SVF-gel 制備流程

（1）脂肪獲取：患者采用中深度鎮(zhèn)靜或局部麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，麻醉滿意后，在腹股溝中點下方2～3cm處做一0.5cm的切口。鈍針從切口處插入，將腫脹液（配制比例：生理鹽水500ml+2%利多卡因15ml+鹽酸腎上腺素0.5mg+地塞米松5mg）注入大腿中上部皮下脂肪層，停留15分鐘，將10ml注射器連接脂肪抽吸針，回抽1～2ml形成抽吸負壓，抽吸脂肪腫脹液混合物。抽吸完畢后，將獲得的混合物放置離心機離心（離心力：1200g，離心3min），離心后，去除上層油脂和下層混合液保留純脂肪顆粒。用5/0尼龍線間斷縫合切口，無菌敷料包扎，抽吸部位用彈力繃帶固定。（2）脂肪膠的制備[21]：將脂肪顆粒裝于脂肪轉換器相連接的兩個10ml注射器中，反復推動注射器活塞，將脂肪顆粒進行機械乳化30次，使其變成乳糜狀。將乳糜狀脂肪組織過濾，去除組織中體積較大的脂肪細胞以及粗大的纖維條索。將濾液再次離心（離心力：2000g，離心3min）。離心后的脂肪再次分層，最上層為細胞雜質和油脂，中間層為脂肪膠（SVF-gel），最下層為腫脹液，將獲得的SVF-gel轉移至1ml的注射器中備用。

1.2.2 SVF-gel 填充鼻唇溝

SVF-gel填充：在距口角旁1.5～2.0cm，首先皮下注射適量2%鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676，產品批號：2012133）局部麻醉，再使用20G鈍針在局麻針眼處穿刺，行鈍針扇形均勻注射，注射層次為骨膜上和皮下。注射前回抽注射器，見無回血時，方可進行注射填充。鼻唇溝每側的注射量大約為3-4ml。術中可局部輕輕按摩調整，使其分布均勻；可取坐位觀察填充效果并進行微調，術后切口涂抗生素軟膏。見圖1。

圖1 注射填充鼻唇溝示意圖

1.2.3 透明質酸填充鼻唇溝

本次采用注射用修飾透明質酸鈉凝膠（潤致）（生產廠家:華熙福瑞達生物醫(yī)藥有限公司，批準文號:國械注準20163460861，產品批號37923107）行鼻唇溝填充。具體操作步驟如下：采用27 G銳針頭點狀注射，凹陷位置優(yōu)先填充，斜向上45°進針，注射層次為骨膜上和皮下，根據(jù)鼻唇溝長度每側選擇3～4個點，每點注射量為0.3～0.5ml，每側填充量大約為1～1.5ml。容量補充后再行局部皮下注射，加強與凹陷部位的橋接效果，注射前行注射器回抽，見無回血時，方可進行注射填充。鼻唇溝注射后輕柔按摩使透明質酸在皮膚中保持平整。見圖1。

1.3 術后護理

①注射填充后鼻唇溝無須包扎，應避免做劇烈面部動作；②術后間斷冰敷，每次15～20min，同時需保持創(chuàng)口干燥；③2周內禁止各種面部護理；④術后抽脂區(qū)14d拆線。

1.4 觀察指標

采用雙盲法，由兩位美容科醫(yī)生獨立地對患者治療前后進行評分。參考標準根據(jù)鼻唇溝的深度以及長度進行評分[9]：①微笑時，僅見輕微的鼻唇溝折痕和蘋果肌形態(tài)，記0分；②靜態(tài)時，未見明顯的鼻唇溝折痕和鼻唇溝嵴，微笑時，可見明顯的折痕，記1分；③靜態(tài)時，可見明顯的鼻唇溝折痕、面頰溝及鼻唇溝嵴，但鼻唇溝嵴不超過鼻唇溝，記2分；④靜態(tài)時，可見較深的鼻唇溝和面頰溝，鼻唇溝嵴向下超過鼻唇溝，記3分。分數(shù)越低，面部形態(tài)越好。門診回訪或電話回訪患者滿意度、將回訪的結果列入表格。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，統(tǒng)計指標行卡方檢驗或獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本次研究總共納入患者96例，SVF-gel組48例，透明質酸組48例，兩組間術前鼻唇溝評分無明顯差異（P＞0.05）;術后12月SVF-gel組鼻唇溝評分低于透明質酸組（P＜0.05），患者滿意率高于透明質酸組（P＜0.05）。各組間術后鼻唇溝評分均低于術前（P＜0.05），見表1-2。鼻唇溝填充后局部有輕度腫脹，6例出現(xiàn)皮膚瘀青，5～10d后自行消退。SVF-gel組中有4例首次術后鼻唇溝凹陷未完全改善，要求二次注射。隨訪期間兩組均未出現(xiàn)局部感染、血腫、填充劑過敏等情況。SVF-gel組典型案例術前、術后即刻、術后1年效果（如圖2A～D，圖4A～D）；透明質酸組典型案例術前、術后即刻、術后1年效果（如圖3A～D，圖5A～D）。

圖5 透明質酸組典型案例

表1 鼻唇溝評分結果分析表（分，）

表1 鼻唇溝評分結果分析表（分，）

注：▲：行配對樣本t 檢驗，同一組間術前術后評分結果比較；★：行獨立樣本t 檢驗，兩組間結果比較

3 討論

3.1 鼻唇溝應用解剖

鼻唇溝居于面中部，由致密的纖維組織及其附近多種肌纖維組成，為面部組織動靜態(tài)交界區(qū)域[10]。隨著年齡增加，鼻唇溝逐漸老化、變寬變深，其原因可能與皮膚老化下垂、組織容量缺失、韌帶松弛、骨性萎縮等衰老因素相關[11]。注射填充法因操作簡便，損傷小，恢復快，在臨床中被常常采用[12]。為使本次治療效果更具直觀性和可比性，治療前后患者均行鼻唇溝評分，結果顯示：本次總納入患者96例，SVF-gel組48例，透明質酸組48例，兩組患者年齡以及術前鼻唇溝評分均無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。在注射填充后即刻，兩組患者鼻唇溝凹陷較前明顯改善，填充區(qū)域腫脹輕微，患者滿意度高（如圖4-5）。田姣[13](2020)等也采用SVF-gel注射填充鼻唇溝患者22例，術后患者鼻唇溝凹陷及皮膚膚質均得到了不同程度改善，填充區(qū)輕度腫脹。隨訪期間，SVF-gel填充后保留率高，不易移位。張晶晶[14](2016)等采用透明質酸填充鼻唇溝患者34例，注射后早期鼻唇溝凹陷改善明顯，填充處僅輕微疼痛、腫脹，患者術后滿意。以上研究結果均表明：在注射填充后早期，SVF-gel和透明質酸具有類似填充效果，均能明顯改善鼻唇溝凹陷以及皮膚質地，填充后不易導致明顯腫脹[15]。

圖4 SVF-gel 組典型案例

表2 術后患者滿意度統(tǒng)計（例，%）

3.2 透明質酸與SVF-gel 的應用特點

透明質酸是目前應用較為廣泛、安全的軟組織填充材料，親水性高、在體內可被透明質酸酶溶解，通過交聯(lián)和酯化的形式可延長透明質酸在組織中的持續(xù)時間[16-18]。填充鼻唇溝時，宜選用透明質酸交聯(lián)度較高、分子量較大的劑型，該劑型在組織內的擴散較少，受面部肌肉運動外力影響較小[19]，能有效增加鼻唇溝軟組織容量。本次研究結果顯示，術后1年透明質酸吸收明顯，術后效果減弱，但與術前相比，仍有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。這與楊曉楠[20]等研究結果相一致，其認為透明質酸填充劑在中國人群中矯正鼻唇溝安全有效，且效果可以維持達12個月。

與透明質酸相比，SVF-gel的獲取程序就顯得比較復雜。本次SVF-gel制備，采用魯峰教授團隊的脂肪處理方法[21]，利用物理切割力將成熟脂肪細胞的破壞后，經過2次離心，去除破碎的成熟脂肪細胞、油脂、血液、腫脹液等成分，最終獲得一種富含基質血管成分（SVF）以及細胞外基質（ECM）的膠狀物質，稱為脂肪膠（SVF-gel）。有文獻報道：SVF-gel是含有脂肪組織來源干細胞（Adipose tissue-derived stem cells，ASCs）、血管內皮細胞、周細胞、血液來源的白細胞、紅細胞、造血干細胞、纖維細胞、免疫細胞等混雜的細胞群[22]。質地細膩，呈膠凍狀，可通過較細注脂針。其中ASCs可顯著提高脂肪組織游離移植的保存率；能向血管內皮細胞分化，促進血管形成[23]，在移植早期，局部缺血缺氧環(huán)境刺激下，可旁分泌大量的促血管化生長因子，如血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、肝細胞生長因子（Hepatocyte growth factor，HGF）[24]；可誘導脂肪新生，減少術后移植物吸收，增加移植物遠期的保存率[25,26]。脂肪組織細胞外基質（ECM）含有豐富的膠原、黏多糖及可溶性生長因子等，可促進損傷肌肉的愈合與再生，具有血管生成和脂肪生成的潛力[27-29]。本次研究結果顯示：SVF-gel組填充后保留率高，不易移位，皮膚質地改善明顯，未見皮下結節(jié)以及皮膚表面凹凸不平，術后效果保持良好（如圖2-3）。SVF-gel組患者鼻唇溝評分低于透明質酸組，存在明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。陳信愷[30]等回顧性對比研究了SVF-gel移植（86例）與傳統(tǒng)Coleman脂肪移植（56例）在面部填充及年輕化中的術后效果，結果顯示：所有患者面部飽滿度和面部輪廓均改善。SVF-gel移植組術后腫脹較輕,且二次手術率(16.3%)較傳統(tǒng)Coleman脂肪移植組(33.9%)低(P=0.021)。SVF-gel移植組滿意度高于傳統(tǒng)Coleman脂肪移植組(P＜0.001)。其認為SVF-gel在面部容量填充和年輕化中較傳統(tǒng)脂肪移植具有明顯優(yōu)勢。張茜[31]等將SVFgel應用于33例患者（66側）的輕中度淚溝畸形治療。隨訪6～15個月，在Barton分級為Ⅱ級的40側中，非常滿意34側(85%)，滿意6側(15%)；在Barton分級為I級的26側中,非常滿意20側(77%)，滿意6側(23%)。所有患者均未發(fā)生嚴重不良事件及補充治療。劉乾坤[32]等采用SVF-gel精準填充眼周部位，術后35例患者眼周形態(tài)均得到明顯改善,手術效果滿意,術后腫脹期5～9 d，無并發(fā)癥發(fā)生。以上研究結果均表明，采用物理方法制備的SVF-gel，材質細膩，能通過較細注脂針，成活率高，能使面部明顯年輕化。

3.3 注射填充技術探討

鼻唇溝注射填充方式也是影響術后填充效果的重要因素。鼻唇溝填充的目標不是完全消除鼻唇溝，而是恢復面頰部與上唇之間過渡流暢的輪廓。如果鼻唇溝被全部填充，面部外觀將顯得不自然[33]。透明質酸注射填充鼻唇溝的方式有：線性注射、扇形注射、積存注射和分層注射等[34]。其中，積存注射和點式注射由塔式注射技術演化而來，塔式技術采用垂直于注射區(qū)進針，到達預期深度后逐漸退針，使注射的透明質酸貫穿整個組織層次，形成塔狀，其優(yōu)勢可對組織結構形成穩(wěn)固支撐，減少藥物使用量、減少穿刺隧道、減少瘀青和血管損傷[35]。本次透明質酸填充鼻唇溝采用點式注射法，先行鼻翼基底部骨膜上層進行基礎量填充，待鼻唇溝上部和鼻翼基底區(qū)域凹陷獲得初步改善后，再行皮下層填充，使皮下組織的容積均勻恢復。處理鼻唇溝皮膚表面細小皺紋時，選擇真皮深層進行注射填充，由于真皮深層血管網(wǎng)密集，填充此部位會增加出現(xiàn)淤青的風險[36]。本次SVF-gel注射填充鼻唇溝采用多層次、多隧道注射，使用20G鈍針，在距口角旁1.5～2.0cm進針，先于鼻基底骨膜上層進行容量填充，待鼻唇溝上部和鼻基底凹陷區(qū)域獲得初步改善后，再行皮下填充。術中局部輕輕按摩調整，使其分布均勻。填充后鼻唇溝凹陷改善明顯，效果持久，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。相關研究也表明：采用多層次、多隧道注射填充，可增加SVF-gel與周圍組織液的接觸面積，降低填充后組織中心缺氧程度和組織吸收率[37]。

綜上所述，SVF-gel和透明質酸注射填充鼻唇溝，術后效果明顯，但是各有利弊。透明質酸注射填充，操作簡便、損傷小、生物相容性好，但易被體內透明質酸酶分解，術后效果不能長久保持。SVF-gel盡管取材豐富，填充后體積保持率高，不易移位，皮膚質地改善明顯，但是，SVF-gel的提取及注射等手術過程復雜、難度較高，易增加手術風險。因此，在臨床應用時，醫(yī)生可根據(jù)患者自身情況選擇使用。