0 引言

近年,隨著我國人民生活水平提高及生活方式改變,肥胖、糖尿病、胰島素抵抗等代謝性疾病的發(fā)病增高

.我國高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)10年間已由8.1%上升至18.2%,目前僅次于膽源性急性胰腺炎

.因HLAP起病時合并癥多、病情進展快、誘因隱匿、臨床易被忽視等,常在早期重癥化而導致患者花費高、住院時間長、并發(fā)癥多、生活質量下降,甚至導致死亡

,故需早期識別其嚴重性并加予干預,改善患者預后.

目前,預測HLAP嚴重性常用急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的評分系統(tǒng),其中最為常用的有急性胰腺炎嚴重程度床旁指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)評分、Ranson評分、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ)等

.但Ranson需入院48 h獲得,而APACHE Ⅱ參數(shù)多且常用于重癥醫(yī)學病人,從而導致它們的臨床應用受限.然而BISAP評分有操作簡單、參數(shù)少、易實施、入院24 h獲得的優(yōu)點

,故是早期預測HLAP嚴重性的理想指標.但因缺乏大樣本、多中心研究,結果有爭議.本文運用Meta分析評估BISAP評分對HLAP嚴重性的預測價值,望對臨床決策有一定幫助.

1 材料和方法

1.1 材料 以“胰腺炎”、“高脂血癥”、“高甘油三脂血癥”、“急性胰腺炎嚴重程度床旁指數(shù)評分”、“pancreatitis”、“hyperlipidemic”、“hypertriglyceridemic”、“bedside index for severity in acute pancreatitis”、“BISAP”為中英文檢索詞在PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of science、Ovid、CNKI、CBM、萬方及維普數(shù)據(jù)庫中檢索相關的臨床研究,并于原始文獻、有關綜述的參考文獻中行手工檢索有關文獻.檢索時間為2008-01/2022-04,不限語種與國別.

納入標準:(1)BISAP評分診斷HLAP嚴重性全文,同時也收集Ranson、APACHE Ⅱ診斷HLAP嚴重性全文;(2)AP及嚴重性診斷滿足2012年亞特蘭大標準

;(3)文獻能計算BISAP評分診斷AP嚴重性的四格表.

排除標準:(1)綜述、指南、動物研究、個案報道、會議摘要及記錄、不能提取數(shù)據(jù)的文章;(2)雷同文獻(納入資料較完整的研究).

1.2 方法 應用QUADAS-2評分對納入文獻行質量評估

,QUADAS-2評分從四個域(病例選擇、待評價試驗、金標準、病例流程和進展情況)和兩方面(適用性和偏倚風險)行評估,偏倚風險以“低”、“高”、“不確定”來評定.

現(xiàn)代網(wǎng)絡輿情具有形成迅速、規(guī)模大、用戶復雜的特點，如不加以控制，極易引發(fā)劇烈的社會問題。網(wǎng)絡輿情多發(fā)的誘因主要有以下幾點：

1.3 資料提取 文獻提取由呂永才、姚燕華、吳德彪完成,若出現(xiàn)異議時,通過與雷靜靜討論后達成一致.提取的變量:第一作者、發(fā)表年份、總例數(shù)、年齡、BISAP評分的臨界值、本文研究終點、重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的例數(shù)及占比、HLAP及AP嚴重性的定義.

1.4 本文相關定義 本文的嚴重性包括死亡、SAP、中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)+SAP,SAP及MSAP定義見2012年亞特蘭大標準

.本文研究終點指本Meta分析觀察的嚴重性,可從原始研究中提取BISAP評分診斷HLAP嚴重性的數(shù)據(jù).BISAP的臨界值及SAP的占比從原始研究中通過直接或間接法計算.

2.8 發(fā)表偏奇 Deeks’漏斗圖對稱(

＞0.05),本Meta分析不存在發(fā)表偏移(圖4).

臨床上,BISAP評分、Ranson評分、APACHE Ⅱ已是AP嚴重性的預測指標.但目前誰對HLAP發(fā)生嚴重性的預測更有優(yōu)勢,結果存在爭議.Qiu等

發(fā)現(xiàn)Ranson評分對HLAP發(fā)生SAP預測最佳,次之為BISAP評分;而Yang等

、董元航等

、Li等

發(fā)現(xiàn)BISAP評分預測最佳;但顏永傳等

發(fā)現(xiàn)三者對 HLAP嚴重性預測無差異.本Meta分析發(fā)現(xiàn)BISAP評分對HLAP發(fā)生SAP的預測最佳,Ranson評分有較高敏感性趨勢,但APACHE-Ⅱ、Ranson評分因納入研究少,不能進行統(tǒng)計合并;而對死亡的預測,最佳為APACHE Ⅱ,次之為BISAP評分;對MSAP+SAP預測最佳為BISAP評分,但結合BISAP評分優(yōu)點,筆者認為臨床上BISAP評分對HLAP嚴重性的預測更具優(yōu)勢,尤其是死亡患者.

現(xiàn)代社會國家權力的擴大讓公民越來越從屬于行政權力，社會組織也越來越失去自主性，多元主義是改變這一現(xiàn)象的必要手段。因此，對于多元主義的認識需要以開放的眼光對待，描述多元主義的社會現(xiàn)實并不是說就僅僅是介于公民和政府間的第三方的社會組織，而是應該為任何對維護民主價值、約束政府權力有意義的現(xiàn)實要素?；ヂ?lián)網(wǎng)也可以被看作是發(fā)揮對政府的約束，實現(xiàn)代議制民主缺陷修正的重要社會現(xiàn)實手段，這對多元主義制度構想的最初信念同樣具有助益作用。因此，互聯(lián)網(wǎng)在民主中的作用也是多元主義的重要體現(xiàn)，立法上也應該體現(xiàn)多元主義的思維方式。

管理的任務是提升企業(yè)的復制能力和變革能力，管理的核心是要管理這些要素，同時也要讓這些要素根據(jù)變化去調整和積累。那么管理的最有效的手段是什么？管理的基本工具和方法是什么？

Meta分析采用STATA(version 12.1)、Meta-disc(version 1.4)軟件.用靈敏性對數(shù)值與(1-特異性)對數(shù)值的

相關系數(shù)、合并受試者工作特征(summary receiver operating characteristic,sROC)曲線是否“肩臂狀”來檢驗閾值效應,當

＞0.6,

＜0.05或sROC曲線呈“肩臂狀”時有閾值效應;運用

值評估非閾值效應,當

＞50%,說明研究間有非閾值效應.運用亞組分析探討異質性的來源,敏感性分析探討結果不受任何單個研究的影響.本文預先推斷幾個潛在的異質性來源,包括:樣本量、BISAP評分的臨界值、SAP的占比、本文觀察終點,若

＜0.05考慮有異質性.合并效應量:同質性研究用隨機效應模型,異質性研究用固定效應模型.漏斗圖用來評估發(fā)表偏倚.

2 結果

由圖 1 可知，感官評分隨著鮮花椒添加量的增加先增大后減小。結果表明，適量的鮮花椒可掩蓋或降低“貢椒魚”的腥臭味，獲得鮮花椒獨特的香味及麻味；然而，過量的鮮花椒則產(chǎn)生過度麻味甚至苦味，從而降低“貢椒魚”的風味口感。因此，選擇鮮花椒添加量在100～200 g 之間，此時的“貢椒魚”火鍋油層呈淺綠色，椒麻風味濃郁，口感最佳。

2.6 敏感性分析 敏感性分析表明Qiu等

的Cook’s距離值超過閾值(圖3虛線),故這篇文章可能影響Meta結果,但因納入研究少,未進行排除后再次行效應量的合并.

2.3 質量評估 根據(jù)QUADAS-2對納入研究行質量評估,結果納入研究滿足文獻評價要求,但也提示未來研究應注意在金標準結果判讀中使用盲法及病例流程的篩選,以提高文章質量(圖2).

2.4 異質性檢驗 閾值效應:合并S A P、死亡、MSAP+SAP的sROC曲線不呈“肩臂狀”,靈敏度對數(shù)與(1-特異度)對數(shù)的

相關系數(shù)分別為

=0.700(

=0.188)、

=0.500(

=0.667)、

=0.00(

=1.00),提示不存在閾值效應,納入原始研究可合并效應量.而合并死亡、SAP、MSAP+SAP效應量的

值均有＞50%,表明研究間存在非閾值效應,采用隨機效應模型合并效應量,用亞組分析及敏感性分析尋找異質性來源.

2.5 Meta分析結果 BISAP評分升高預測SAP的合并敏感性、特異性、陽性似然比(positive likelihood rations,PLR)、陰性似然比(negative likelihood ration,NLR)分別為0.69(95%CI:0.61-0.76)、0.82(95%CI:0.78-0.85)、4.54(95%CI:2.56-8.07)、0.36(95%CI:0.22-0.58),合并曲線下面積(area under curve,AUC)0.900,合并診斷比值比(diagnostic odds ratio,DOR)18.47(95%CI:6.82-42.03)(表2).

BISAP評分升高預測死亡的合并敏感性、特異性、PLR、NLR分別為0.85(95%CI:0.65-0.96)、0.86(95%CI:0.82-0.88)、7.19(95%CI:3.4-15.23)、0.22(95%C I:0.07-0.64),合并A U C0.937,合并DOR42.00(95%CI:12.86-139.12)(表2).

BISAP評分升高預測SAP+MASP的合并敏感性、特異性、PLR、NLR為0.54(95%CI:0.50-0.63)、0.91(95%CI:0.89-0.93)、7.05(95%CI:3.74-13.32)、0.49(95%CI:0.41-0.59),合并AUC0.724,合并DOR15.55(95%CI:6.91-34.99)(表2).

BISAP評分與APACH Ⅱ、Ranson評分比較:Ranson評分預測HLAP發(fā)生SAP有敏感性高(0.90)的趨勢,但因APACHE Ⅱ、Ranson評分研究少,未能進行統(tǒng)計合并;對于死亡的預測,最佳為APACHE Ⅱ,次之為BISAP評分(表2).

2.2 研究的特點 本Meta分析納入1591例患者,最大樣本量326人,最小樣本量82人,均為單中心研究,病例全來自我國,其中男性1016例,女性575人;文獻發(fā)表時間跨度:2015-2020.6篇文章BISAP評分臨界值≥3分,4篇臨界值＜2分.10篇文獻AP嚴重性診斷符合2012年亞特蘭大診斷標準

.5篇研究觀察終點有SAP,3篇有死亡,5篇有MSAP+SAP,故納入敏感性分析及檢驗發(fā)表偏倚時被視為13篇研究(表1).

2.1 文獻檢索 本次研究共檢索到114篇文獻.29篇與本研究相關.再次閱讀文獻發(fā)現(xiàn)不相關全文17篇,4篇文獻數(shù)據(jù)雷同

,保留Qiu

等和Yang等

數(shù)據(jù)較完整的研究,最后10篇文獻納入本Meta分析(圖1).

1.5 倫理 本文納入的患者來源于已發(fā)表的研究,故不需倫理審查.

3 討論

該文探討B(tài)ISAP評分對HLAP發(fā)生嚴重性的診斷價值,結果表明BISAP評分升高對HLAP發(fā)生SAP(AUC0.900)、死亡(AUC0.937)有較高的準確性,尤其是死亡(總敏感性0.85、總特異性0.86,結合亞組分析此時臨界值≥3分),而對SAP預測的敏感性偏低(0.69),但特異性偏高(0.82);該結果與Yang等

、Gao等

Meta分析BISAP評分對AP發(fā)生SAP結果相似,但對死亡預測的敏感性高于Gao等

結果(總敏感性0.56);識別MSAP+SAP有中等程度預測價值(總敏感性0.52、總特異性0.91、AUC0.724),意味著對于BISAP評分不升高患者,診斷MAP不易漏診,升高易誤診嚴重病例.亞組分析表明BISAP≥3時,BISAP評分預測HLAP發(fā)生死亡無異質性,評分升高預測MSAP+SAP、SAP也無異質性,進一步說明Meta分析結果可靠.研究中朱長舉等

發(fā)現(xiàn)BISAP評分聯(lián)合D2聚體時敏感性提高(0.79),但聯(lián)合診斷目前僅一篇報道,未來可能是研究的熱點.

投標階段是整個工程建設過程中的一個重要環(huán)節(jié)。為了能夠在投標階段進一步管理項目成本，企業(yè)需要從多個方面入手，在動態(tài)管理和控制方面做好工作。①在招標過程中有效編制工程量清單，及時了解整個施工市場的實際情況，保證合同的科學合理性，保證價格的正?；?。②在招標過程中，必須按照工程量清單進行招標工作，嚴格執(zhí)行科學完善的規(guī)章制度，提高招標工作水平。③對于參與招標的單位，也要嚴格按照管理體制開展工作，堅持公平合理的原則，對招標階段進行全面控制。

本文納入10篇文章,質量符合納入標準,但據(jù)結果建議未來研究應遵循QUADAS-2標準,以提高研究質量.經(jīng)過異質性分析原始文章的異質性源于非閾值效應,納入文章的效應量可合并.隨后對10篇文章進行亞組分析,而潛在異質性來源納入樣本量(≥200例、＜200例)、SAP占比(≥20%、＜20%)、本文觀察終點(死亡、SAP、SAP+MSAP)、BISAP評分的臨界值(≥3分、＜3分),發(fā)現(xiàn)樣本量是異質性來源,故提示對于樣本量小的研究,效應大小可能被高估,從而導致更高的DOR,故建議未來的研究應注意樣本量納入,以提高診斷試驗的結果.

本文優(yōu)點:(1)首次Meta分析討論BISAP評分對HLAP發(fā)生嚴重性的預測價值,填補指南空白;(2)10篇文章的HLAP嚴重性的定義符合最新2012年亞特蘭大標準

,做到觀察基線統(tǒng)一,利于臨床決策;(3)分別探討了BISAP評分對HLAP發(fā)生死亡、SAP、SAP+MSAP的預測;(4)將BISAP評分與傳統(tǒng)的Ranson評分、APACHE Ⅱ進行比較;(5)納入原始文章為近5年發(fā)表.

本文局限性:(1)研究中的病例均來自我國,可能導致結果應用受限,這主要因我國與其他國家AP的病因不同有關;(2)納入文獻的樣本量少,且為單中心研究,未來需大樣本、多中心前瞻性研究進行該結果驗證;(3)本文納入文獻在質量仍存在一些條目不符合QUADAS-2評分,建議未來研究報道遵循該標準,以提高診斷報告質量;(4)本次研究設計類型均為回顧性研究,可能存在盲法偏移而影響該結果;(5)因納入研究少,未據(jù)敏感性分析排除Qiu等

文獻后進行效應量合并,也可能導致結果受限,建議未來Meta分析謹慎該篇文章納入.

4 結論

本文表明BISAP評分與Ranson評分、APACHE Ⅱ相比,結合自身優(yōu)點,目前是預測HLAP發(fā)生SAP、死亡最佳評分系統(tǒng).未來進一步大樣本、多中心的前瞻性研究仍需驗證該結果.

2.7 亞組分析 根據(jù)亞組分析結果樣本量(

＜0.05)可能是異質性來源.結果也表明BISAP評分≥3時,預測HLAP的死亡無異質性,同時BISAP評分升高預測SAP、MSAP+SAP也無異質性,進一步證明此次Meta分析結果是可信的(表3).

隨著城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略的推進和城區(qū)面積的不斷擴張，干線公路所在的城市外圍區(qū)域逐漸被納入城市的規(guī)劃建設范圍內，成為城市區(qū)域范圍內的主要通道。人口的大量集聚以及公路的街道化，使得逐漸被包圍進入城市腹地的干線公路，使用屬性逐漸轉變?yōu)槌鞘械缆?，但干線公路難以直接作為城市道路使用，并且其功能不能同時滿足對外交通和城市內部交通的需求。因此，很多城市陸續(xù)開始對干線公路進行快速化改造。

高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)因其早期易重癥化,故需識別其嚴重性;而急性胰腺炎嚴重程度床旁指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)簡單易行,目前研究表明其是預測高脂血癥性急性胰腺炎嚴重性最佳指標.

BISAP評分已被作為預測急性胰腺炎的嚴重性,但預測HLAP的嚴重性因缺乏大樣本、多中心的研究,故結果存在爭議.

通過Meta分析得到BISAP評分對HLAP嚴重性的預測價值.

由此可知，上面給出的利用加權和來確定校驗碼的方法，可以通過校驗碼檢驗出商品項目代碼中單個的數(shù)碼出錯；也可以在商品項目代碼中任意兩個相鄰的數(shù)碼的數(shù)字之差的絕對值不等于5時，通過校驗碼檢驗出是否存在一對相鄰的數(shù)碼出現(xiàn)了交換次序的錯誤．

⑤車載防汛決策支持系統(tǒng)模塊：基于SOA架構，采用功能優(yōu)化定制、數(shù)據(jù)增量式同步等技術，開發(fā)了車載防汛決策支持系統(tǒng)，實現(xiàn)與省指揮中心的高效聯(lián)動。

在國內外常見的數(shù)據(jù)庫進行文獻搜索,依據(jù)文獻納入及排除標準,對符合的文獻進行診斷性Meta分析.

歸屬感是指對人群的喜愛依戀等心理感受，如對住宅的位置、標識物等以及由此而產(chǎn)生的 自豪感和其他特有的感情。任何個人都離不開一定的團體或組織，人們 常常由于相同職業(yè)歸屬于一個單位，由于共同的居住地屬于某個地區(qū)，從“血緣 ”的家庭關系中擴展到“業(yè)緣 ”和“地緣 ”關系，這種“地緣 ”關系由此產(chǎn)生“遠親不如近鄰 ”、“落葉歸根”等 鄉(xiāng)土觀念.所以，人們偏愛具有親切感 、歸屬感而不感到陌生的生活空間。面對社會、工作、生活中的種種壓力，當回到家時從空間之中所得到溫暖，壓力的釋放以及輕松，有著“家”的感覺。當室內的空間會帶給人一種舒適感，輕松感，釋放精神壓力時，便會有歸屬感。

BISAP評分是預測HLAP嚴重性的有利工具,尤其是死亡患者,但預測重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)、中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)+SAP的敏感性偏低,與急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)、Ranson評分相比,結合自身優(yōu)點,目前預測HLAP嚴重性更具優(yōu)勢.

應當說，毛主席的心情可以理解，他的希望也不是沒有道理。但《紅燈記》是按事物內在發(fā)展邏輯、系統(tǒng)而完整的文藝創(chuàng)作，如果改變其中的重要人物命運，會使作品傷了元氣，失去悲劇的應有力量。所以，閆肅沒有改，堅持了自己的尺度，之后多年的演出效果，也證明他是對的。

目前BISAP評分是預測HLAP發(fā)生SAP、死亡最佳評分系統(tǒng).

根據(jù)相關標準[1]對兩組治療效果分為治愈、顯效、好轉、無效。治愈：癥狀和體征徹底消失，恢復語言能力和自理能力，肌內恢復Ⅳ及以上；顯效：癥狀和體征基本消失，肌力提高2級，基本恢復語言功能；好轉：癥狀和體征有所改善，肌力提高1級，改善語言功能；無效：癥狀和體征未見改善，甚至開始加重。治療總有效率為治愈率+顯效率+好轉率。

BISAP評分聯(lián)合其他實驗室指標可能會提高對HLAP嚴重性的預測,同時進一步大樣本、多中心的前瞻性研究仍需驗證該結果.

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