王麗華 郭君蘭 胡彥偉 黃雪青

（安陽市腫瘤醫(yī)院，河南科技大學(xué)附屬安陽市腫瘤醫(yī)院內(nèi)科學(xué)，安陽 455000）

作為全球致死率最高的惡性腫瘤，肺癌中有85%為非小細(xì)胞肺癌，其中非鱗癌在非小細(xì)胞肺癌中占比又達(dá)70%，絕大多數(shù)非鱗癌非小細(xì)胞肺癌患者確診時已為晚期，錯過了較佳的手術(shù)時機，只能采取以放化療為主的治療模式。紫杉醇加順鉑是目前臨床上常用的化療方案，然而對大部分患者療效甚微［1］。近年來，隨著免疫治療的不斷進展，免疫檢查點抑制劑逐漸被用于肺癌的治療。主要表達(dá)于T 細(xì)胞表面的程序性死亡受體1（programmed cell death protein-1，PD-1）是一種重要的免疫檢查點，抗PD-1 單抗通過與PD-1 結(jié)合阻斷其與程序性死亡配體 1（programmed death receptor-ligand 1，PD-L1）、PD-L2的結(jié)合，使免疫抑制效應(yīng)得到解除，從而激活T 細(xì)胞功能，發(fā)現(xiàn)并攻擊腫瘤細(xì)胞［2］。目前，關(guān)于PD-1 抑制劑納武單抗聯(lián)合紫杉醇加順鉑化療方案對晚期非鱗癌非小細(xì)胞肺癌的治療效果報道較為少見，因此，本研究旨在觀察納武單抗聯(lián)合紫杉醇加順鉑化療方案治療晚期非鱗癌非小細(xì)胞肺癌的療效和不良反應(yīng)，探討可能的作用機制并分析影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 臨床資料 選取2018年9月至2019年10月在安陽市腫瘤醫(yī)院接受治療的晚期非鱗癌非小細(xì)胞肺癌患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)纖維支氣管鏡檢查、肺穿刺活檢或細(xì)胞學(xué)明確診斷為非鱗癌非小細(xì)胞肺癌；臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期；預(yù)計生存期超過90 d；均為初診且尚未接受過治療；造血系統(tǒng)、心臟、肝、腎功能基本正常；卡氏評分＞70 分，體力狀況評分＜2 分，患者能耐受免疫治療和化療；有可測量或評估的病灶；患者及家屬均對本研究和治療方案知情同意并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有不能耐受的不良反應(yīng)或不能完成整個治療過程；臨床病歷資料不完整。本研究獲得安陽市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。將納入研究的患者按照隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，然后根據(jù)患者病情和意愿進行分組確認(rèn)，對照組 48例，男性 30例，女性 18例；年齡 38~65 歲，平均（50.92±5.57）歲；Ⅲ期 29例，Ⅳ期 19例。觀察組 39例，男性 25例，女性 14例；年齡 39~65 歲，平均（51.28±5.63）歲；Ⅲ期23例，Ⅳ期16例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 主要試劑與儀器 紫杉醇注射液（30 mg/支，國藥準(zhǔn)字：H20063787）購自北京悅康藥業(yè)集團有限公司；順鉑注射液（30 mg/支，國藥準(zhǔn)字：H20040813）購自江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司；納武單抗（Nivolumab，Opdivo）購自美國百時美施貴寶公司；人IL-6 ELISA 試劑盒 High Sensitivity（ab46042）、人 TNF-α ELISA 試劑盒（ab181421）購自美國 Abcam 公司；流式細(xì)胞儀（FAC scalibur 型）購自美國BD pharmingen公司。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 對照組采用紫杉醇加順鉑化療方案，化療首日，將135 mg/m2紫杉醇注射液溶于500 ml氯化鈉注射液，靜脈滴注3 h。分別于治療前12 h 和 6 h 口服 10 mg 地塞米松，治療前 0.5~1 h 肌注20 mg 苯海拉明，靜注50 mg 雷尼替丁或300 mg西咪替丁?；煹?~5 天，將20 mg/m2順鉑注射液溶于500 ml 氯化鈉注射液靜脈滴注。治療前給予甲氧氯普胺，治療前2~16 h 及治療后至少6 h 內(nèi)，充分水化治療。以3周為1個化療周期，共治療4個周期。觀察組在紫杉醇加順鉑化療方案基礎(chǔ)上加用納武單抗，以3 mg/kg 溶于氯化鈉注射液，靜脈滴注60 min，2 周為 1 個周期，共治療 6 個周期。治療后續(xù)：Ⅳ期患者免疫維持治療，17例可達(dá)完全手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ期患者與家屬溝通并征得家屬同意后，接受手術(shù)治療。

1.2.2 細(xì)胞免疫指標(biāo)檢測 分別于治療前1 d 和治療結(jié)束后2 周抽取患者外周靜脈血2 ml，采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+T 淋巴細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞及CD8+T 淋巴細(xì)胞，計算 CD4+/CD8+，采用 CELL Ques軟件對數(shù)據(jù)進行分析。

1.2.3 細(xì)胞因子指標(biāo)檢測 分別于治療前1 d 和治療結(jié)束后2 周，抽取患者外周靜脈血4 ml，離心取上清，ELISA試劑盒檢測血清IL-6、TNF-α水平。

1.2.4 療效評價和不良反應(yīng) 治療結(jié)束后2周，參照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1，可測病灶完全消失，病理淋巴結(jié)短直徑縮短至10 mm以下，且維持4 周及以上為完全緩解（complete response，CR）；可測病灶直徑之和減小至少30%且維持4周及以上為部分緩解（partial response，PR）；可測病灶最大徑之和增加至少20%或出現(xiàn)新病灶為疾病進展（progressive disease，PD）；靶病灶增加程度未達(dá)到PD，減少程度未達(dá)到PR 為疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）。疾病控制率=完全緩解率+部分緩解率+疾病穩(wěn)定率。觀察患者的不良反應(yīng)情況。

1.2.5 復(fù)查和隨訪 治療中每個月復(fù)查1 次CT，治療結(jié)束后至少隔3 個月隨訪1 次，隨訪截止時間至患者死亡或治療后1 年，主要評價患者的無進展生存期（progression free survival，PFS）、1 年總生存率。PFS 定義為從治療開始至復(fù)發(fā)的時間；總生存期（overall survival，OS）定義為從治療開始至患者死亡或隨訪截止時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS16.0進行數(shù)據(jù)分析，以表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用配對t檢驗；以率［n（%）］表示計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗；采用GraphPad Prism 軟件的Log-rank（Mantel-Cox）檢驗比較組間生存時間和生存率，采用Kaplan-Meier 繪制生存曲線；采用多因素Logistic回歸模型分析影響因素；檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，以雙側(cè)P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙史、TNM 分期及病理分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between two groups

2.2 兩組患者細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 兩組治療后CD3+T 淋巴細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞及 CD4+/CD8+均較治療前升高，CD8+T 淋巴細(xì)胞較治療前降低，組內(nèi)兩個時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+T淋巴細(xì)胞低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（）Tab.2 Comparison of cellular immune indexes between two groups（）

表2 兩組患者細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（）Tab.2 Comparison of cellular immune indexes between two groups（）

n Groups Control Observation CD3+/%Before treatment 57.83±5.96 57.61±5.78 0.174 0.863 t P t P 48 39 2.514 6.348 0.034＜0.001 2.467 5.913 0.015＜0.001 t P After treatment 60.49±6.12 66.72±6.85 4.476＜0.001 CD4+/%Before treatment 25.74±3.16 25.62±3.09 0.178 0.859 After treatment 27.38±3.35 30.17±3.68 3.696＜0.001 Groups Control Observation n t P CD4+/CD8+Before treatment 0.90±0.21 0.89±0.21 0.221 0.826 CD8+/%Before treatment 29.45±3.37 29.73±3.32 0.388 0.699 After treatment 28.02±3.24 22.84±2.95 7.717＜0.001 t P 48 39 2.119 9.688 0.037＜0.001 2.390 7.501 0.019＜0.001 t P After treatment 1.01±0.24 1.37±0.34 5.778＜0.001

2.3 兩組患者細(xì)胞因子指標(biāo)比較 由表3可知，兩組治療后IL-6、TNF-α 水平均較治療前降低，組內(nèi)兩個時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組IL-6、TNF-α 水平均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者細(xì)胞因子指標(biāo)比較（）Tab.3 Comparison of cytokines indexes between two groups（）

表3 兩組患者細(xì)胞因子指標(biāo)比較（）Tab.3 Comparison of cytokines indexes between two groups（）

Groups n t P t P Control Observation 48 39 6.659 22.911＜0.001＜0.001 16.195 44.800＜0.001＜0.001 t P IL-6/（ng·L-1）Before treatment 89.84±9.07 90.05±9.12 0.107 0.915 After treatment 78.26±7.93 51.37±5.29 18.140＜0.001 TNF-α/（pg·ml-1）Before treatment 391.56±40.23 387.69±39.91 0.448 0.655 After treatment 276.38±28.45 92.41±10.07 38.439＜0.001

2.4 兩組患者的近期療效比較 對照組無完全緩解病例，9例部分緩解，16例疾病穩(wěn)定，23例疾病進展，疾病控制率為52.08%；觀察組有4例完全緩解，12例部分緩解，13例疾病穩(wěn)定，10例疾病進展，疾病控制率為74.36%，觀察組近期療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的近期療效比較［例（%）］Tab.4 Comparison of short-term efficacy between two groups［n（%）］

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較 對照組和觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為62.50%和71.79%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較［例（%）］Tab.5 Comparison of adverse reactions between two groups［n（%）］

2.6 兩組患者1 年預(yù)后比較 對照組和觀察組中位 PFS 分別為 5.8 個月、10.7 個月，1 年總生存率分別為31.25%、53.85%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者的生存曲線Fig.1 Survival curve of two groups of patients

2.7 患者近期療效的影響因素分析 將所有因素作為自變量，年齡、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-6、TNF-α 均為連續(xù)數(shù)值型數(shù)據(jù)，取其實測值；對非連續(xù)數(shù)值型分類變量賦值，性別：男=1，女=2；臨床分期：Ⅳ期=1，Ⅲ期=0；治療方法：紫杉醇加順鉑化療方案=1，納武單抗聯(lián)合紫杉醇加順鉑化療方案=0。將患者疾病控制/進展作為因變量：進展=1，控制=0。Logistic 多因素回歸分析顯示，低CD4+/CD8+、高TNF-α 及紫杉醇加順鉑化療是晚期非鱗癌非小細(xì)胞肺癌患者疾病進展的危險因素（P＜0.05）。見表6。

表6 患者近期療效的影響因素分析Tab.6 Analysis of influencing factors of short-term curative effect of patients

2.8 患者1 年預(yù)后的影響因素分析 自變量納入和賦值同2.7，將患者1 年生存/死亡作為因變量：死亡=1，生存=0。Logistic 多因素回歸分析顯示，臨床分期Ⅳ期、低CD4+/CD8+、高 TNF-α 及紫杉醇加順鉑化療是晚期非鱗癌非小細(xì)胞肺癌患者1年死亡的危險因素（P＜0.05）。見表7。

表7 患者1年預(yù)后的影響因素分析Tab.7 Analysis of influencing factors of 1-year prognosis

3 討論

國內(nèi)外大量文獻(xiàn)顯示，肺癌患者外周血中淋巴細(xì)胞亞群比例失衡，即說明機體細(xì)胞免疫功能受到抑制，因此，近年來免疫治療被廣泛應(yīng)用于肺癌的治療［3］。研究發(fā)現(xiàn)，表達(dá)于活化 T 細(xì)胞上的 PD-1 與其配體PD-L1、PD-L2 結(jié)合時，可使T 細(xì)胞的活化狀態(tài)被抑制，進而使抗腫瘤免疫反應(yīng)也受到抑制，而抗PD-1 單抗能夠通過結(jié)合PD-1 解除T 細(xì)胞的免疫抑制狀態(tài)而恢復(fù)其抗腫瘤作用［4］。通常，CD3+T 代表外周血中成熟的T 淋巴細(xì)胞；CD4+輔助性T 淋巴細(xì)胞可促進免疫細(xì)胞的增殖分化并協(xié)調(diào)免疫細(xì)胞間的相互作用，進而參與調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)；CD8+抑制性T 淋巴細(xì)胞可抑制免疫應(yīng)答，該機制有利于腫瘤細(xì)胞逃避機體的免疫攻擊，促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展；CD4+/CD8+作為機體免疫紊亂的評價指標(biāo)，其比值低說明細(xì)胞免疫處于抑制狀態(tài)。本研究結(jié)果提示PD-1 抑制劑納武單抗的使用有利于晚期非鱗癌非小細(xì)胞肺癌患者紊亂的T淋巴細(xì)胞亞群更快更大程度地趨于平衡，并恢復(fù)其功能，與黃德良等［5］報道的派姆單抗對晚期非小細(xì)胞肺癌T淋巴細(xì)胞亞群的影響結(jié)果一致。

正常情況下，由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF-α具有抗感染、抗腫瘤等利于機體的作用。然而，病理情況下，大量的TNF-α 既能直接損傷細(xì)胞，又能通過刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、IL-6、IL-8等促炎介質(zhì)，導(dǎo)致炎癥級聯(lián)反應(yīng)擴大，其不但參與機體的炎癥、休克反應(yīng)，還對腫瘤細(xì)胞的生長增殖、侵襲轉(zhuǎn)移及血管生成發(fā)揮促進作用［6］。IL-6 早已被證實可促進炎癥發(fā)展，此外還可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的生長分化、抑制其凋亡，促進腫瘤血管形成及抑制機體的抗腫瘤免疫功能［7］。近期多項研究顯示，肺癌患者血清中TNF-α 和 IL-6 水平明顯升高［8］。本研究中，治療前晚期非鱗癌非小細(xì)胞肺癌患者血清中TNF-α和IL-6水平均較高，符合既往研究報道。治療后TNF-α 和IL-6 水平均降低，且使用PD-1 抑制劑納武單抗的患者水平降低程度更顯著，分析原因可能是患者免疫功能的抑制狀態(tài)被解除后，腫瘤細(xì)胞在免疫細(xì)胞攻擊殺傷下抑制了自身增殖分化等生物學(xué)行為，使其分泌的有毒代謝產(chǎn)物大量減少，從而減輕對單核-巨噬細(xì)胞等的刺激，使TNF-α和IL-6水平明顯降低，同時低水平的TNF-α可能發(fā)揮抗腫瘤及抑制IL-6分泌的作用。該結(jié)果與鄭軒等［9］的研究報道不同，推測可能與治療周期和檢測時間不同密切相關(guān)，本研究治療周期更長，在檢測時機體免疫功能已恢復(fù)至更佳狀態(tài)，鄭軒等［9］治療2 周期后的反應(yīng)可能是機體對治療做出的應(yīng)激反應(yīng)。

作為二線治療方案，納武單抗對非小細(xì)胞肺癌療效顯著，且安全性和耐受性良好［10］。近期研究表明，作為晚期非小細(xì)胞肺癌的一線治療方案，納武單抗聯(lián)合鉑類化療藥比納武單抗或僅鉑類化療藥的療效更加顯著，延長了患者生存時間，提高了患者生存率，且未導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率的增加［11］。本研究中納武單抗聯(lián)合紫杉醇加順鉑化療方案治療晚期非鱗癌非小細(xì)胞肺癌的近期療效和1 年生存率均優(yōu)于單用紫杉醇加順鉑化療方案，且患者治療后不良反應(yīng)的發(fā)生率未明顯增加。Logistic多因素回歸分析顯示，低CD4+/CD8+、高 TNF-α 及紫杉醇加順鉑化療是晚期非鱗癌非小細(xì)胞肺癌患者近期疾病進展和1 年死亡的危險因素，而臨床分期Ⅳ期也是患者1 年死亡的危險因素。低CD4+/CD8+提示細(xì)胞免疫處于抑制狀態(tài)，化療無法解除患者的免疫抑制狀態(tài)，導(dǎo)致免疫細(xì)胞不能發(fā)揮抗腫瘤作用；早期有研究者報道TNF-α 可作為化療反應(yīng)差和預(yù)后不良的重要標(biāo)志物［12］；臨床分期是判斷非小細(xì)胞肺癌病情和選擇治療方案的重要依據(jù)，諸多臨床數(shù)據(jù)顯示，臨床分期越晚越不利于手術(shù)治療，患者生存期越短，生存率越低［13］。

綜上，納武單抗聯(lián)合紫杉醇加順鉑化療方案治療晚期非鱗癌非小細(xì)胞肺癌，可通過解除細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，進而提高近期療效和1年生存率，同時未提高嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率，為晚期非鱗癌非小細(xì)胞肺癌治療方案的選擇提供新的指導(dǎo)。課題組今后將進一步加大樣本量，詳細(xì)探討納武單抗和化療藥物的最佳使用時間、劑量等問題，以期為臨床個體化治療方案的制定奠定基礎(chǔ)。