許 莉，楊 艷，陳菡芬，姜 萌，卜 軍

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200127；2.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。┳顬閲?yán)重的表現(xiàn)類型，具有起病急、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)［1］。 經(jīng) 皮 冠 狀 動(dòng) 脈 介 入 治 療（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI 臨床救治的一線方法，但其無法逆轉(zhuǎn)心臟冠脈的病理生理過程，因此患者仍可能會(huì)出現(xiàn)心臟冠脈再狹窄和較高的缺血風(fēng)險(xiǎn)。研究［2］顯示，PCI 后有10%～20%的AMI 患者會(huì)再發(fā)心肌梗死或出現(xiàn)致死性冠心病。目前，心臟康復(fù)是用于AMI 二級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)治療方法；與單純藥物治療相比，心臟康復(fù)能降低AMI 患者的全因死亡率、心血管病死率及1 年內(nèi)的猝死風(fēng)險(xiǎn)，從而改善其生活質(zhì)量［3-5］。根據(jù)《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南（2018 版）》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，心臟康復(fù)的過程被分為Ⅰ期（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期（院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期）和Ⅲ期（院外長(zhǎng)期康復(fù)期）。其中，Ⅱ期為康復(fù)的核心階段，一般始于患者出院后的1～3 周之內(nèi)，持續(xù)3～6 個(gè)月；針對(duì)高危和部分中危患者，則建議行門診康復(fù)［6］。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的心臟康復(fù)尚處于發(fā)展中階段，AMI 患者對(duì)心臟康復(fù)的了解程度及參加心臟康復(fù)的動(dòng)力因素亦處于中低水平，心臟康復(fù)參與率偏低且應(yīng)用明顯不足［7-8］。

2019 年12 月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院設(shè)立的心臟康復(fù)中心（cardiac rehabilitation center，CRC）正式通過了全國(guó)認(rèn)證，成為上海首批CRC 之一。我院成立CRC 的目的之一是幫助中危和高危AMI 患者建立以運(yùn)動(dòng)為核心的主動(dòng)控制心血管危險(xiǎn)因素的生活方式，使患者盡早恢復(fù)日常生活能力，回歸社會(huì)。基于此，本研究圍繞接受急診行PCI 的中、高危AMI 患者出院后于CRC 就診的影響因素和在CRC 的康復(fù)效果進(jìn)行回顧性分析，從而為今后在中、高危AMI 患者中推廣CRC 就診提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年5 月—2021 年10 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院行急診PCI的中、高危AMI患者454例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。②接受首次急診PCI。③年齡≥18 周歲且≤75 周歲。④建議出院后于CRC 進(jìn)行康復(fù)治療。⑤臨床資料完整，包括患者一般情況、治療過程、冠脈造影手術(shù)記錄、心臟彩超報(bào)告及化驗(yàn)報(bào)告等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心臟康復(fù)禁忌證［10］。②在運(yùn)動(dòng)過程中，發(fā)生“低危”心血管事件［6］。③治療未結(jié)束，主動(dòng)要求出院。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料收集及分組 收集患者的基本資料：①患者出院后情況，包括是否于CRC 就診、是否再入院。其中，根據(jù)患者是否選擇CRC 就診，將其分為2 組，用于后續(xù)研究。②一般人口學(xué)資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、宗教信仰、教育背景、工作狀態(tài)、醫(yī)療費(fèi)用支付類型。③疾病情況，包括心臟血管病變情況、重癥監(jiān)護(hù)室入住天數(shù)、入院時(shí)的相關(guān)指標(biāo)［ 如 糖 化 血 紅 蛋 白 （glycosylated hemoglobin，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）］，以及出院前的相關(guān)指標(biāo)［如氨基末端腦鈉尿肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP）、心臟彩超左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）］。

1.2.2 康復(fù)效果資料收集及分析 收集中、高危AMI 患者于CRC 就診的康復(fù)相關(guān)資料：①就診3 個(gè)月內(nèi)的平均康復(fù)治療次數(shù)。②心肺功能測(cè)試資料，包括峰值千克攝氧量（peak ventilation oxygen per kilogram，VO2Peak-VO2/kg）、無氧閾千克攝氧量（ventilation oxygen in the anaerobic threshold per kilogram，AT-VO2/kg）。③體脂測(cè)量資料，包括體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腰臀比（waist hip rate，WHR）。比較AMI患者出院后第1次至CRC就診前、于CRC就診3個(gè)月后的心肺功能及體脂測(cè)量的變化。

1.2.3 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)試 于CRC，患者需行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET），以評(píng)估其心肺功能、了解其運(yùn)動(dòng)能力。該試驗(yàn)采用癥狀限制性最大極限測(cè)試法進(jìn)行。即在運(yùn)動(dòng)測(cè)試的過程中，若患者出現(xiàn)下列任何1 種情況需立即終止該測(cè)試：心絞痛，呼吸困難，由運(yùn)動(dòng)引發(fā)血壓下降≥10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），連續(xù)3 個(gè)以上室性早搏。峰值呼吸交換率（respiratory exchange ratio，RER）是判斷受試者運(yùn)動(dòng)努力程度的一個(gè)最精確可靠的指標(biāo)，當(dāng)受試者的峰值RER≥1.10 時(shí)，被認(rèn)為其是在CPET 過程中運(yùn)動(dòng)達(dá)到了努力的極限，即達(dá)到峰值攝氧量（peak ventilation oxygen，VO2Peak）的測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)［11］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。符合正態(tài)分布的定量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布的定量資料以M（Q1，Q3）表示，分別采用t檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析。定性資料以n（%）表示，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用Logistic回歸模型分析影響AMI患者于CRC就診的相關(guān)因素。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI患者出院后情況及其分組

在454 例 中、 高 危AMI 患 者 中， 有32 例（7.05%）患者出院后選擇于CRC 就診（記為組1）。截至資料采集日期，組1 患者再入院人數(shù)為0；而在未選擇于CRC 就診（記為組2）的422 例患者中，再入院人數(shù)為28（再入院率為6.64%）。

2.2 患者一般人口學(xué)資料、疾病情況分析

對(duì)AMI 患者的一般人口學(xué)資料、疾病情況進(jìn)行分析，結(jié)果（表1）顯示，年齡、宗教信仰、教育背景、工作狀態(tài)的組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表1 AMI患者的一般人口學(xué)資料及疾病情況的比較Tab 1 Comparison of general demographic data and disease situation of patients with AMI

Continued Tab

2.3 AMI患者于CRC就診的影響因素分析

為進(jìn)一步明確中、高危AMI 患者于CRC 就診的影響因素，將AMI 患者是否選擇于CRC 就診設(shè)為因變量，將上述單因素分析中篩選的所有因素及臨床相關(guān)因素設(shè)為自變量，行Logistic 回歸分析。自變量與因變量的賦值情況見表2。

Logistic 回歸分析結(jié)果（表3）顯示：年齡、宗教信仰、教育背景、心臟血管病變情況和出院前的心臟彩超LVEF 是中、高危AMI 患者于CRC 就診的影響因素；其中，年齡、教育背景（高中或中專、大專及以上）、發(fā)生2 支心臟血管病變、出院前的心臟彩超LVEF 是其保護(hù)因素，而有宗教信仰是其危險(xiǎn)因素。

2.4 AMI患者于CRC就診的效果分析

對(duì)32 例于CRC 就診的中、高危AMI 患者行CPET 評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，患者的RER 均>1.10，故認(rèn)為其均能達(dá)到VO2Peak 的測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)。于CRC 就診至3 個(gè)月時(shí)，患者仍未結(jié)束在CRC 的康復(fù)治療，其平均康復(fù)治療次數(shù)為（20.97±2.13）次。

對(duì)患者第1 次至CRC 就診前和就診3 個(gè)月后的心肺功能及體脂測(cè)量進(jìn)行比較，結(jié)果（表4）顯示，與第1次至CRC就診前相比，于CRC就診3個(gè)月后患者的VO2Peak-VO2/kg 和AT-VO2/kg 均有升高（均P=0.000），BMI和WHR均有下降（均P<0.05）。

3 討論

3.1 AMI患者選擇于CRC就診情況

考慮到AMI 患者在運(yùn)動(dòng)過程中可能發(fā)生心絞痛、心律失常、猝死等心血管事件，出院前醫(yī)師會(huì)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)和非運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)分層；對(duì)于中、高?；颊叨?，為最大程度地保證患者運(yùn)動(dòng)的安全性和有效性，建議其出院后1～3周內(nèi)至CRC行早期康復(fù)，在心電監(jiān)護(hù)下完成運(yùn)動(dòng)［6］；對(duì)于低?；颊叨裕ㄗh在住院期間完善對(duì)其的心臟康復(fù)相關(guān)健康教育，出院后患者需根據(jù)醫(yī)師的運(yùn)動(dòng)處方在社區(qū)或家庭進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。本研究顯示，僅有7.05%的中、高危AMI患者PCI術(shù)后選擇在CRC進(jìn)行康復(fù)治療。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在Ⅱ期康復(fù)階段，國(guó)內(nèi)外的CRC 參與率均偏低，歐美國(guó)家為30%～40%，我國(guó)僅6%～10%［12-14］。2016年美國(guó)心血管和肺康復(fù)協(xié)會(huì)年會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，與未參加規(guī)律的心臟康復(fù)的患者相比，行規(guī)律的心臟康復(fù)的患者在心血管危險(xiǎn)因素的管理方面效果更為明顯［15］。截至2021 年12 月，全國(guó)共有117 家醫(yī)院通過CRC 全國(guó)認(rèn)證，這或許將為中、高危AMI 患者選擇CRC就診提供更多的便利。

3.2 AMI患者于CRC就診的影響因素

本研究的Logistic回歸分析顯示，在調(diào)整了年齡、性別、婚姻狀況、心臟血管病變數(shù)量、重癥監(jiān)護(hù)室入住天數(shù)等14 個(gè)變量后，中、高危AMI 患者于CRC 就診的影響因素包括年齡、宗教信仰、教育背景、心臟血管病變情況和出院前的心臟彩超LVEF。其中，年齡是患者于CRC 就診的保護(hù)因素，由于老年人常合并多種慢性疾病、生活自理能力下降，可能會(huì)影響其選擇于CRC 就診［16-17］。DILLA 等［18］基于扎根理論，對(duì)南亞AMI 患者在出院后進(jìn)行質(zhì)性訪談，結(jié)果顯示宗教信仰可以影響患者的健康決策；而本研究發(fā)現(xiàn)，有宗教信仰是患者選擇于CRC 就診的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，高中或中專、大專及以上教育背景是患者于CRC 就診的保護(hù)因素，這可能與患者對(duì)疾病的康復(fù)知識(shí)的獲取主要依賴的對(duì)象有關(guān)，繼而提示醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行CR 指導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意健康教育的方式。有研究［19］發(fā)現(xiàn)，基于理論模型的健康教育能使患者的疾病相關(guān)知識(shí)掌握更牢固，更有利于促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)行為。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生2 支心臟血管病變是患者于CRC 就診的保護(hù)因素，這可能與患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知情況，權(quán)衡運(yùn)動(dòng)帶來的利弊有關(guān)［20］；作為診斷心臟功能的常用指標(biāo)，出院前的心臟彩超LVEF是患者于CRC就診的保護(hù)因素，這可能與患者期望能夠盡快恢復(fù)健康進(jìn)而重返正常生活有關(guān)［21-22］。研究［23-25］發(fā)現(xiàn)，男性患者參與心臟康復(fù)的意愿更強(qiáng)，但在本研究中性別對(duì)AMI 患者于CRC 就診的影響上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與納入患者的男女比例相差較大有關(guān)。

3.3 AMI患者于CRC就診的效果

本研究發(fā)現(xiàn)，與第1 次至CRC 就診前相比，于CRC 就診3 個(gè)月后的患者的VO2Peak-VO2/kg 和ATVO2/kg 均較高、BMI 和WHR 均較低；該結(jié)果與AMI患者PCI術(shù)后行心臟康復(fù)治療可明顯改善患者運(yùn)動(dòng)耐力、體質(zhì)量指數(shù)等方面的研究［26-28］結(jié)果相一致。目前，我院CRC 為中、高危AMI 患者設(shè)置了院內(nèi)和居家相結(jié)合的康復(fù)模式；且相關(guān)專家共識(shí)［29］指出，由醫(yī)院主導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)能使患者在心臟康復(fù)中獲益，可緩解患者因各種原因無法至CRC 就診帶來的弊端。本研究中，選擇于CRC 就診的患者再入院人數(shù)為0，而未選擇于CRC 就診的患者再入院率為6.64%，這也證明了院內(nèi)和居家相結(jié)合的康復(fù)模式的安全性；未選擇CRC 就診的患者可能選擇自行居家康復(fù)，但由于缺少專業(yè)評(píng)估和專業(yè)人員的個(gè)性化指導(dǎo)，或存在運(yùn)動(dòng)鍛煉不足或過量的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，中、高危AMI 患者于CRC 就診率仍處于較低水平，年齡、宗教信仰、教育背景、心臟血管病變情況和出院前的心臟彩超LVEF是中、高危AMI患者于CRC 就診的影響因素。出院后選擇于CRC 就診的 患 者 在VO2Peak-VO2/kg、AT-VO2/kg、BMI 和WHR 等指標(biāo)方面均獲得了較明顯的改善，且安全性較高。由于為回顧性分析，受限于可獲得的臨床資料，本研究?jī)H針對(duì)患者的一般人口學(xué)資料、疾病情況等進(jìn)行分析，后期我們還將納入患者對(duì)心臟康復(fù)知識(shí)了解情況、追蹤患者生活方式、采用心臟康復(fù)障礙量表進(jìn)行評(píng)估等進(jìn)行影響因素分析；同時(shí)，本研究雖在選擇研究對(duì)象、進(jìn)行回顧分析時(shí)避開了新冠肺炎疫情暴發(fā)時(shí)期，但患者于CRC 就診的情況仍可能受到疫情常態(tài)化防控的影響，今后或?qū)⒃谝咔橥耆Y(jié)束后再行進(jìn)一步的回顧性分析，以期為心臟康復(fù)工作的有效開展提供更全面的參考。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準(zhǔn)和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號(hào)：KY2021-098-B）。所有實(shí)驗(yàn)過程均遵照《赫爾辛基宣言》進(jìn)行。受試對(duì)象已經(jīng)簽署知情同意書。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Renji Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， （Approval Letter No. KY2021-098-B）， and all experimental protocols were carried out by followingDeclaration of Helsinki. Consent letters have been signed by the research participants.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

許莉、楊艷、陳菡芬參與了研究設(shè)計(jì)；許莉、楊艷、姜萌、卜軍參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was designed by XU Li， YANG Yan and CHEN Hanfen.The manuscript was drafted and revised by XU Li， YANG Yan，JIANG Meng and PU Jun.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-02-15

·Accepted：2022-05-15

·Published online：2022-05-28