孫文韜，謝玉峰，束 蓉

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院牙周病科，上海交通大學口腔醫(yī)學院，國家口腔醫(yī)學中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心，上海市口腔醫(yī)學重點實驗室，上海 200011

根面覆蓋手術是指一系列針對單個和多個牙齒牙齦退縮（gingival recession，GR）的手術。這些手術的目的是為解決由于GR 造成的根面敏感、根面齲、牙頸部磨損和美學缺陷等問題［1］。

GR、角化牙齦（keratinized gingiva，KG）、根面覆蓋率（percentage of root coverage，PRC）以及完全根面覆蓋率（percentage of complete root coverage，PCRC）是評價根面覆蓋效果最重要的指標［2］。這些客觀且可重復測量的指標在臨床操作中易于評估，并可用于不同手術和不同患者的橫向比較。然而，患者很難辨識完全根面覆蓋和KG 的改變。特別是初診主訴有美學訴求的患者，他們對美學的評價不全是這些臨床指標，而是更關注一些主觀因素，如牙齦的顏色、輪廓以及瘢痕形成等。

因此，根面覆蓋術后的美學效果是近年來研究的熱點之一。學者們根據(jù)影響美學效果的各種因素提出了多種美學評價系統(tǒng)，如粉色美學評分（pink esthetic score， PES）、 黏 膜 瘢 痕 指 數(shù)（mucosal scarring index，MSI）以及根面覆蓋美學評分（root coverage esthetic score，RES）等［3-5］。這些評分系統(tǒng)是將主觀的美學認知客觀化，通過評價各項美學指標來體現(xiàn)術后的美學效果。

CARIO F 等［3］在2009 年首次提出了RES，即在根面覆蓋手術后6 個月時評估5 種美學指標，包括齦緣 位 置 （gingival margin， GM）、 齦 緣 外 形（marginal tissue contour，MTC）、軟組織輪廓（soft tissue texture，STT）、膜齦聯(lián)合線（muco-gingival junction，MGJ）以及牙齦顏色（gingiva color，GC）。按照RES 的評分標準，根面覆蓋手術的美學要求除了完全根面覆蓋，還包括術區(qū)與鄰近軟組織的完美整合。

對患者而言，RES是較為客觀且專業(yè)的臨床評價指標。為了描述患者對治療結果的主觀感受，美國藥品與食品監(jiān)督管理局建議將患者報告的結果納入臨床試驗的評估標準，其中使用最廣泛的是視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）［6］。VAS 已成為評價患者對美學效果主觀感受的主要工具之一［7］。

相對于VAS，RES包含更全面且細化的美學評價指標。RES 相對VAS 更加客觀，然而美學是一種較為主觀的體驗，因此RES 評價結果與患者個人感受的一致性高低，關系到它在臨床使用中的準確性和可靠性。

本研究使用RES 和VAS 分別評估信封技術聯(lián)合結締組織移植術（connective tissue graft，CTG）治療GR術后6個月的美學效果，旨在分析這2種評價方式的一致性，并驗證RES 在臨床使用中的準確性和可靠性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2020年1—12月就診于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院牙周病科的診斷為單個或多個牙位GR 的患者32 人（男性14 人，女性18 人），平均年齡（34.3±5.9）歲，年齡范圍27～47 歲，共105 顆伴有GR 的患牙。納入標準：①18～65 歲的成年患者。②無全身系統(tǒng)疾病或牙周手術禁忌證。③至少有1 顆牙齒存在Miller Ⅰ類或Ⅱ類GR［8］。④有完整可探及的 釉 牙 骨 質 界（cemento-enamel junction，CEJ）。⑤術區(qū)牙齒為活髓牙，無齲損或修復體。⑥在過去24 個月內(nèi)，術區(qū)未接受過手術治療。⑦全口菌斑百分率<20%，全口探診出血陽性率<20%。⑧術區(qū)無菌斑或探診出血。排除標準：①妊娠期女性。②重度吸煙（>10 支/d）或酗酒。③張口受限或其他因素影響口內(nèi)拍攝的患者。④拒絕參與或其他不宜參與研究的患者。

1.2 手術術式

所有手術均由同一位具有5 年以上臨床經(jīng)驗的牙周醫(yī)師操作。所有GR 均使用信封技術聯(lián)合CTG［9］治療。局部麻醉后，使用Gracey 刮治器（豪孚迪，美國）對暴露的根面進行根面平整。在患牙唇頰側牙齦做溝內(nèi)切口，向根方分離全厚瓣至MGJ 根方，繼續(xù)向下分離半厚瓣，同時保持骨膜完整。切口需向近中、遠中各延伸1 個牙位，以便于齦瓣冠向復位。從腭側取結締組織，使用5-0 可吸收縫線固定于暴露的根面，再使用6-0 不可吸收縫線將齦瓣縫合至釉牙骨質界水平（圖1）。術后1周每日口服頭孢拉定（泛捷復頭孢拉定膠囊，中美上海施貴寶制藥有限公司；0.5 g/次，3次/d）。術后每日含漱0.12%氯己定（復方氯己定含漱液，樂康藥業(yè)有限公司；10 mL/次，3 次/d）1 min，直至拆線。術后2周拆除縫線。

圖1 左上尖牙與第一前磨牙的根面覆蓋術Fig 1 Root coverage of the maxillary left canine to the first premolar

1.3 觀測指標

分別在基線以及術后6 個月隨訪時記錄患牙的GR 深度、KG 寬度，并拍攝口內(nèi)照片。GR 深度為患牙的CEJ 至齦緣的距離，KG 寬度則指患牙的齦緣至MGJ 的距離。根據(jù)術前和術后的GR 深度，計算PRC和PCRC。計算公式如下：

PRC=（術前GR－術后GR）/術后GR×100%；

PCRC=PRC為100%的患牙數(shù)/總患牙數(shù)×100%。

拍照時，鏡頭長軸垂直于術區(qū)牙齒，相機及其參數(shù)固定（佳能70D，ISO#125，f/25，S#1/125s）。拍照后即刻對照片進行檢查，確保不存在圖像失真、過度曝光等情況。照片的分辨率大于300DPI，確保放大后細節(jié)清晰可見。除了適當?shù)募舨煤托D，不對照片進行其他調(diào)整。

1.4 美學評分

向患者及2 名牙周醫(yī)師分別展示1 張包含基線以及術后6個月隨訪時牙周的幻燈片?；颊呤褂肰AS進行評分，牙周醫(yī)師使用RES 進行評分。2 名醫(yī)師評分前均接受了RES的一致性培訓。

1.4.1 VAS 患者在評分表的直線上根據(jù)滿意程度打分。直線兩端為0 和10 分，越接近10 分表示對美學結果越滿意。根據(jù)相關文獻［10］，將VAS 分為4 個等級：①滿意：VAS>8 分。②基本滿意：6 分

1.4.2 RES RES評分包括5項指標［3］：①GM：0分為根面覆蓋失敗，3 分為部分根面覆蓋，6 分為完全根面覆蓋。②MTC：0 分為齦緣不規(guī)則，1 分為與CEJ 外形一致的扇形齦緣。③STT：0 分為瘢痕疙瘩樣牙齦外形；1 分為正常牙齦外形。④MGJ：0 分為與鄰牙MGJ 不齊；1 分為與鄰牙MGJ 平齊。⑤GC：0 分為與鄰牙牙齦顏色不匹配；1 分為與鄰牙牙齦顏色完全匹配。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。采用組內(nèi)相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）和95%可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）表示醫(yī)師RES 結果的一致性。定量數(shù)據(jù)用±s表示。采用t檢驗比較基線和術后6 個月時患者牙周KG 和GR的差異。采用方差分析檢驗不同VAS 分級間各指標的差異。采用線性回歸分析評估PRC 與VAS、RES與VAS之間的關系。以VAS為結果變量，以RES的5個指標為自變量，進行多元線性回歸分析。所有測試均為雙側檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基線與術后臨床指標的比較

與基線相比，表1 顯示術后6 個月時，患者KG增加（P=0.000），GR 減少（P=0.000）。平均PRC 為81.4%±39.9%，PCRC 為69.5%。醫(yī)師的平均RES 分值為8.22±2.18，ICC（95%CI）為0.95（0.92～0.96）?；?者 的 平 均VAS 分 值 為7.90±2.02。RES 和PRC 與VAS 呈線性相關（rRES=0.467，P=0.000；rPRC=0.654，P=0.000）。

表1 患者在基線和術后6個月時的臨床指標比較Tab1 Comparison of clinical indicators at baseline and 6 months postoperatively

2.2 VAS 不同分級間KG、GR、PRC、PCRC 以及RES值的比較

表2 顯示了VAS 不同分級間KG、GR、PRC、PCRC 以及RES 值的比較結果。術后6 個月時，在105 顆患牙中，“滿意”占50.5%（53 顆），“基本滿意”占35.2%（37 顆），“一般”占14.3%（15 顆），“不滿意”為0。VAS 的4 個等級間KG（P=0.008）、RES （P=0.000）、 PRC （P=0.000）、 PCRC （P=0.000）比較差異有統(tǒng)計學意義。

表2 不同分級的VAS間KG、GR、PRC、PCRC以及RES的比較Tab 2 Comparison of VAS with KG，GR，PRC，PCRC and RES for different grades

2.3 VAS不同分級間RES指標的比較

VAS 不同分級之間，RES 指標GM（P=0.000）、MTC （P=0.043）、 STT （P=0.000）、 MGJ （P=0.015）、 GC （P=0.000） 比 較 差 異 有 統(tǒng) 計 學 意義（表3）。

表3 VAS不同分級間RES指標的比較Tab 3 Comparison of each RES index among different VAS grades

2.4 RES各指標與VAS的相關性

多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，RES 各指標中，GM（P=0.000）、STT （P=0.000）、MGJ （P=0.006） 與VAS線性相關（表4）。

表4 RES各指標與VAS的多元線性回歸分析Tab 4 Multiple linear regression analysis of RES and VAS

3 討論

冠向復位瓣（coronally advanced flap，CAF）聯(lián)合CTG 在長期隨訪觀察中已被證明具有較高的有效性和可預測性，是治療GR 的“金標準”［11］。研究表明，CAF聯(lián)合CTG是治療單個和多個牙位GR的有效術式［9，12］。ZUCCHELLI 等［9］對CAF 技術進行改良，提出無垂直切口的CAF 技術（也稱為信封技術），避免由于垂直切口造成術后瘢痕，提高了術后的美學效果。因此，本研究中納入的患者均采用信封技術聯(lián)合CTG進行治療。

本研究中，平均PRC為81.4%±39.9%，與其他研究的結果基本一致［2，11］。許多根面覆蓋相關研究對術后的美學效果進行了評估，但大多數(shù)研究使用了主觀且定性的描述，如“患者對美學效果滿意”或“取得了良好的美學效果”［13-14］。這是因為患者的美學認知是主觀的，具有個體差異，即使臨床結果相似，主訴和期望值不同的患者也可能有完全不同的美學評價。

RES是一套簡單且標準化的評分系統(tǒng)，可以客觀地評估根面覆蓋手術的美學效果［15］。本研究中，RES的雙向隨機ICC（95%CI）為0.95（0.92～0.96），表明評分結果在2 位牙周醫(yī)師之間呈現(xiàn)出良好的一致性。這說明RES 在不同醫(yī)師進行美學評價時具有一定的可靠性。

本研究中，術后6 個月隨訪時，GR 越小，VAS評分越高，不同VAS 分級的PRC 和PCRC 差異有統(tǒng)計學意義（均P=0.000，表2）。說明術后牙齦的位置是患者評價美學效果的影響因素之一。然而，GR 的變化量在VAS 不同分級之間比較差異無統(tǒng)計學意義（表2），表明患者的美學判斷并不取決于GR 前后的改變，而是與最終根面覆蓋的效果有關。VAS“滿意”組的平均PRC 為92.6%±5.8%。雖然不同VAS 分級的KG 存在統(tǒng)計學差異（P=0.008，表2），但是從數(shù)值上看并非KG 越小，VAS 評分越高。我們猜測這可能是由于患者未經(jīng)專業(yè)培訓，對他們而言，KG 并非評價美學效果的主要標準。

同時，研究發(fā)現(xiàn)不同VAS 分級之間的RES 存在統(tǒng)計學差異（P=0.000，表2）。VAS“滿意”組的平均RES 值為9.12±1.52。STEFANINI 等［16］發(fā)現(xiàn)VAS和RES 之間存在顯著的正相關。本研究也得出類似結果，RES 和PRC 均與VAS 呈線性相關（均P=0.000）。這表明RES 在一定程度上與患者的美學評價標準一致。

但是，研究也發(fā)現(xiàn)并非所有患者的VAS 值都與RES 值相關。例如，病例1（圖2A、2B），其左上尖牙獲得完全根面覆蓋，齦緣呈與CEJ貼合的扇形，醫(yī)師的RES 評分為8 分，而患者的VAS 僅為3.6 分，這是因為牙齦過度增厚，且顏色與MGJ 不匹配。又如，病例2（圖3A、3B），右上尖牙獲得部分根面覆蓋，RES 值評分為6 分，而VAS 評分為8.8 分，這是因為牙齦與其相鄰軟組織的色、形、質較接近。由此可見，對某些患者而言，牙齦整體外觀的協(xié)調(diào)一致更加重要。

圖2 術前和術后6個月的患牙比較（病例1）Fig 2 Baseline and 6 months after root coverage procedure（Case 1）

圖3 術前和術后6個月的患牙比較（病例2）Fig 3 Baseline and 6 months after root coverage procedure（Case 2）

RES 由5 項臨床指標組成，它們分別描述了牙齦的顏色和輪廓等特征［3］。本研究中，各VAS 分級之間，GM （P=0.000）、MTC （P=0.043）、STT （P=0.000）、MGJ（P=0.015）和GC（P=0.000）存在統(tǒng)計學差異（表3）。多元線性回歸顯示，只有GM（P=0.000）、STT（P=0.000）和MGJ（P=0.006）與VAS 呈線性相關（表4）。這表明患者對美學的關注點主要在于根面暴露的改善情況、瘢痕形成和軟組織整合度。GM 無法代表所有美學指標，顏色不匹配、瘢痕形成以及MGJ 錯位都會導致美學效果欠佳［2］。MTC 與VAS 的相關性較差，可能是因為在沒有瘢痕形成的情況下，患者難以分辨術后的齦緣弧線和CEJ是否貼合。雖然多元線性回歸分析的結果顯示GC 與VAS 無顯著相關性，但是不同VAS 分級之間的GC 有顯著差異（P=0.000），且分級越低，GC 得分越低（表3～表4）。這可能是因為不同患者以及醫(yī)患之間對于顏色的敏感性存在差異。

GM 得分在RES 中占最大比例，如果達到完全根面覆蓋，則GM 評分為6 分；這與一些研究者的觀點相符，他們認為完全根面覆蓋是根面覆蓋手術最重要的評價指標［17-18］。而KERNER 等［19］發(fā)現(xiàn)，PRC 與KG 寬度的增加與患者整體的美學評價無關，表明這些臨床指標并不完全等價于美學效果。而其他研究對這一設想進行了完善，認為完全根面覆蓋以及與鄰近組織的完美整合才是根面覆蓋手術的理想目的［15，20］。RES由GM、MTC、STT、MGJ以及GC組成，基本上涵蓋了牙齦的所有美學指標，在一定程度上與患者的美學評價一致。

綜上所述，本研究表明，RES在評估根面覆蓋術的美學效果方面具有一定的可靠性。RES在一定程度上與患者的美學判斷一致。除了根面覆蓋，患者還關心牙齦整體外觀的協(xié)調(diào)性。根面覆蓋手術不僅需考慮PRC和完全根面覆蓋，還應考慮瘢痕形成和軟組織的整合。臨床醫(yī)師在手術中應盡量避免這些并發(fā)癥，使患者獲得更滿意的美學效果。避免瘢痕形成以及確保術區(qū)和鄰近軟組織的完美整合是未來牙周手術的研究方向之一。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究已通過上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會的審核批準（文件號：SH9H-2018-T99-2）。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Ethics Committee of Shanghai Ninth People’ s Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine （Approval Letter No.SH9H-2018-T99-2）.

Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻/Authors'Contributions

謝玉峰負責研究設計和手術操作，孫文韜撰寫論文，束蓉指導論文寫作。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was designed by Dr. XIE Yufeng， who also performed all the surgeries.The manuscript was drafted by Dr.SUN Wentao and was revised by Dr. SHU Rong.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-25

·Accepted：2022-04-18

·Published online：2022-05-28