陳筱茜，林嘉宜

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122）

痛經(jīng)根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）占90%以上，PD是指在月經(jīng)期間，腰腹部發(fā)生的不伴有明顯盆腔器質(zhì)性病變的周期性疼痛，在年輕女性當(dāng)中十分常見［1］，其臨床表現(xiàn)為下腹部痙攣性疼痛、墜脹感，并伴有惡心、頭暈、倦怠乏力等不適癥狀［2］。目前西醫(yī)治療PD的藥物大多采用避孕藥和非甾體類抗炎藥，如布洛芬膠囊、復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片等。但此類藥物可能引起部分人群過敏或?qū)е挛改c道反應(yīng)、水鈉潴留及內(nèi)分泌代謝異常等諸多不良反應(yīng)［3-4］。寒凝血瘀型是PD中最常見的一種證型，其病機(jī)為寒邪侵襲沖、任二脈，不通則痛，治宜溫中祛寒，活血止痛。隔藥灸作為一種特殊而有效的中醫(yī)療法，結(jié)合了中藥、穴位和灸法，具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛、溫陽(yáng)補(bǔ)虛的功效。隔藥灸治療寒凝血瘀型PD符合“寒者熱之”的正治方法，通過藥餅與灸法以溫陽(yáng)散寒止痛，也體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”的理念和“辨證論治”的原則。諸多研究顯示：隔藥灸能夠改善寒凝血瘀型PD患者的腹痛癥狀及全身伴隨癥狀［5-11］，但目前尚無(wú)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隔藥灸治療寒凝血瘀型PD的臨床療效仍缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此，本研究通過Meta分析方法評(píng)價(jià)隔藥灸治療寒凝血瘀型PD的臨床療效，并總結(jié)其選穴用藥規(guī)律，以期為PD臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 采用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（維普）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang）、PubMed、Web of Science、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2022年3月的相關(guān)文獻(xiàn)。以“隔藥灸”“寒凝血瘀”“痛經(jīng)”為“主題詞”或“題名”或“關(guān)鍵詞”在中文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索；以“Herbs-Partition Moxibusition”“Cold stagnation and lood stasis dysmenorrhea”在英文數(shù)據(jù)庫(kù)中選擇“all fields”進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；②研究對(duì)象：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的寒凝血瘀型PD患者；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組為單純隔藥灸或隔藥灸聯(lián)合其他中醫(yī)藥療法；對(duì)照組為單純艾灸或西醫(yī)藥物療法；④結(jié)局指標(biāo)：總有效率、治愈率、痛經(jīng)中醫(yī)證候評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②會(huì)議文獻(xiàn)、碩博士論文；③診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)定指標(biāo)不清晰的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)納入及資料提取 2名研究者通過閱讀文章的標(biāo)題、摘要及全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。使用Excel工作表錄入文獻(xiàn)信息，其內(nèi)容包括文獻(xiàn)標(biāo)題、發(fā)表年份、作者、干預(yù)措施、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。以上步驟由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行，對(duì)結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧則2人進(jìn)行討論后決定。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［12］進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。從是否為隨機(jī)序列、是否有隱藏分配方案、研究者和受試者間是否采用盲法、結(jié)局評(píng)估方法是否使用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、是否有報(bào)道偏倚或其他偏風(fēng)險(xiǎn)等7個(gè)方面以“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估過程由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行，對(duì)結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧則2人進(jìn)行討論后決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行效應(yīng)量合并、異質(zhì)性檢驗(yàn)以及Meta分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，R R）評(píng)估效應(yīng)量；連續(xù)型變量采用均數(shù)差（mean difference，M D）評(píng)估效應(yīng)量?？尚艆^(qū)間（C I）均設(shè)置為95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。采用I2判斷異質(zhì)性大小，當(dāng)I2＜50%時(shí)，表明研究具有同質(zhì)性使用固定效應(yīng)模型分析；I2≥50%時(shí)，表明研究間異質(zhì)性高，進(jìn)行敏感性分析，降低異質(zhì)性后，再使用固定效應(yīng)模型分析。

1.7 選穴用藥頻次分析 將納入研究的文獻(xiàn)中所選取的穴位及用藥信息錄入Excel表格，分析隔藥灸治療寒凝血瘀型PD的選穴用藥頻次。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出文獻(xiàn)107篇，其中CNKI（34篇）、Wanfang（57篇）、VIP（16篇）、PubMed（0篇）、Web of Science（0篇）、Cochrane Library（0篇），依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)逐步篩選，最終納入文獻(xiàn)7篇，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選及納入流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入7篇文獻(xiàn)［5-11］，共計(jì)患者446例，其中試驗(yàn)組224例，對(duì)照組222例。納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況（±s）

表1 納入文獻(xiàn)基本情況（±s）

注：T試驗(yàn)組；C對(duì)照組；①總有效率；②治愈率；③痛經(jīng)中醫(yī)證候評(píng)分；④VAS評(píng)分。

作者及發(fā)表年份陳世萍等2017［5］黃奏琴等2018［6］施麗潔2019［7］孫晶等2018［8］王敏等2020［9］夏富龍2018［10］楊文等2017［11］續(xù)表1作者及發(fā)表年份陳世萍等2017［5］黃奏琴等2018［6］施麗潔2019［7］孫晶等2018［8］王敏等2020［9］夏富龍2018［10］楊文等2017［11］樣本量T 24 30 30 20 42 30 46樣本量T 24 30 30 20 42 30 46 C 24 30 30 20 42 30 48 C 24 30 30 20 42 30 48年齡/歲T 19.5±3.5 24±4 24.10±4.33 26.5±8.5 26.81±5.17 27.15±6.21 23±5隔藥灸主穴或部位以大椎穴至腰俞穴連線為中心，向左右兩側(cè)延伸至膀胱經(jīng)第一側(cè)線區(qū)域關(guān)元、中極、三陰交（雙）、子宮（雙）神闕穴神闕、關(guān)元穴以大椎穴至腰俞穴連線為中心，向左右兩側(cè)延伸至膀胱經(jīng)第一側(cè)線區(qū)域神闕穴關(guān)元、子宮（雙）、三陰交（雙）C 20±4 25±3 24.63±5.15 26.5±8.5 26.79±5.04 27.54±6.15 24±5病程/年T 3.75±3.25 4.6±2.5 5.53±3.18不明7.92±5.29不明4.84±4.17隔藥灸主要藥物肉桂、附子、吳茱萸、當(dāng)歸、白芍、川芎、冰片、延胡索、生五靈脂干姜、肉桂、小茴香、當(dāng)歸、川芎、延胡索、蒲黃、五靈脂、赤芍、沒藥、巴戟天、艾葉小茴香、延胡索、沒藥、當(dāng)歸、川芎、肉桂、黃芪肉桂、干姜、細(xì)辛、香附、延胡索、五靈脂、蒲黃、全蝎肉桂、附子、吳茱萸、當(dāng)歸、白芍、川芎、冰片、延胡索、生五靈脂吳茱萸、冰片、當(dāng)歸、川椒、烏藥、乳香、沒藥、延胡索、五靈脂當(dāng)歸、桂枝、艾葉、丹參、烏藥、制香附、吳茱萸、延胡索、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥C 3.835±3.165 4.5±3.2 5.85±3.22不明7.94±5.22不明4.5±3.5干預(yù)措施T隔藥鋪灸隔藥灸隔藥臍灸隔藥臍灸隔藥鋪姜灸隔藥臍灸隔藥灸C口服美洛昔康分散片口服復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片隔面粉單純艾灸單純艾灸口服美洛昔康分散片口服布洛芬膠囊口服復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片結(jié)局指標(biāo)①②①②①②③①②④①②④①②④①②③

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 7篇文獻(xiàn)［5-11］中有1篇［9］采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇［7］采用了完全隨機(jī)化原則，為低風(fēng)險(xiǎn)，其余文獻(xiàn)未提及具體隨機(jī)方法；各篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏與盲法，鑒于隔藥灸治療需要使用藥物進(jìn)行灸法，與其他治療方案存在區(qū)別，因此可以認(rèn)為各項(xiàng)研究在研究者和研究對(duì)象的盲法上均為高風(fēng)險(xiǎn)；2篇［9，11］對(duì)照組結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整，為高風(fēng)險(xiǎn)，其余為低風(fēng)險(xiǎn)。見圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 7項(xiàng)研究［5-11］報(bào)告了治療的總有效率，共納入患者446例，其中試驗(yàn)組224例，對(duì)照組222例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間無(wú)異質(zhì)性（P＝0.54，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：隔藥灸治療寒凝血瘀型PD的總有效率高于對(duì)照組［R R＝1.20，95%CI（1.11，1.31），P＜0.000 1］。根據(jù)對(duì)照組的不同治療方案分為2個(gè)亞組，亞組分析結(jié)果顯示：隔藥灸治療寒凝血瘀型PD的總有效率高于單純艾灸［RR＝1.24，95%C I（1.04，1.47），P＝0.01］；隔藥灸治療寒凝血瘀型PD的總有效率高于西 藥［RR＝1.19，95%C I（1.08，1.31），P＝0.000 3］。見圖3。

圖3 2組總有效率比較

2.4.2 治愈率 6項(xiàng)研究［5-10］報(bào)告了治愈率，共納入患者352例，其中試驗(yàn)組與對(duì)照組各176例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性?。≒＝0.14，I2＝39%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：隔藥灸治療寒凝血瘀型PD的治愈率高于對(duì)照組［R R＝2.07，95%CI（1.44，2.97），P＜0.000 1］。見圖4。

圖4 2組治愈率比較

2.4.3 痛經(jīng)中醫(yī)證候評(píng)分 3項(xiàng)研究［6-7，11］報(bào)告了痛經(jīng)中醫(yī)證候評(píng)分，共納入患者214例，其中試驗(yàn)組108例，對(duì)照組106例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間無(wú)異質(zhì)性（P＝0.70，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：隔藥灸組痛經(jīng)中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組［M D＝-2.37，95%CI（-2.66，-2.09），P＜0.000 01］，表明隔藥灸可以更好地緩解寒凝血瘀型PD患者的癥狀。見圖5。

圖5 2組痛經(jīng)中醫(yī)證候評(píng)分比較

2.4.4 VAS評(píng)分 3項(xiàng)研究［8-10］報(bào)告了VAS評(píng)分，共納入患者184例，其中試驗(yàn)組92例，對(duì)照組各92例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各研究間具有高異質(zhì)性（P＝0.03，I2＝72%），見圖6。采用逐一剔除文獻(xiàn)法分析異質(zhì)性來(lái)源，當(dāng)剔除夏富龍［10］這一文獻(xiàn)時(shí)，異質(zhì)性明顯降低（P＝0.18，I2＝45%），判斷此文獻(xiàn)可能為異質(zhì)性來(lái)源。剔除該文獻(xiàn)后，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：隔藥灸組VAS評(píng)分低于對(duì)照組［M D＝-1.08，95%CI（-1.65，-0.52），P＝0.000 2］，表明隔藥灸可以更好地緩解寒凝血瘀型PD患者的疼痛程度。見圖7。

圖6 2組VAS評(píng)分比較

圖7 敏感性分析后2組VAS評(píng)分比較

2.5 隔藥灸治療寒凝血瘀型PD的選穴及用藥頻次分析

2.5.1 藥物使用頻次分析 納入研究的7個(gè)RCTs共涉及藥味30個(gè)，總使用頻次為66次。其中當(dāng)歸出現(xiàn)6次；肉桂、延胡索和五靈脂出現(xiàn)5次；川芎、吳茱萸、沒藥出現(xiàn)4次；冰片出現(xiàn)3次。

2.5.2 腧穴選用頻次分析 納入研究的7個(gè)RCTs共涉及穴位或區(qū)域6個(gè)，總使用頻次為13次。關(guān)元穴和神闕穴出現(xiàn)3次，三陰交（雙側(cè)）、子宮（雙側(cè)）出現(xiàn)了2次。以大椎穴至腰俞穴連線為中心，向左右兩側(cè)延伸至膀胱經(jīng)第一側(cè)線（大杼穴至白環(huán)俞穴）這一區(qū)域出現(xiàn)了2次。

3 討 論

3.1 隔藥灸治療寒凝血瘀型PD療效顯著 PD的發(fā)病在西醫(yī)學(xué)上與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等因素密切相關(guān)，目前對(duì)于本病的治療，大多采取對(duì)癥處理［13］。西藥治療雖然療效顯著，但其產(chǎn)生的毒副作用也較多，而且常易反復(fù)發(fā)作［14］。PD在中醫(yī)學(xué)中又名“痛經(jīng)”或“經(jīng)行腹痛”，其病機(jī)為沖任二脈氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)血凝滯胞中（即“不通則痛”“不榮則痛”），寒和瘀為其常見的病因［15］，隔藥灸在治療寒凝血瘀型PD方面有獨(dú)特而顯著的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)隔藥灸治療寒凝血瘀型PD的7個(gè)RCTs進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示與單純艾灸或其他西醫(yī)藥物療法比較，治療后隔藥灸組總有效率、治愈率較高，痛經(jīng)中醫(yī)證候評(píng)分、VAS評(píng)分較低，表明隔藥灸可以有效緩解寒凝血瘀型PD患者痛經(jīng)癥狀，提高臨床療效。

3.2 隔藥灸治療寒凝血瘀型PD選穴及用藥頻次分析 隔藥灸治療寒凝血瘀型PD的用藥頻次分析結(jié)果顯示：7個(gè)研究中使用較多的當(dāng)歸為補(bǔ)血藥，吳茱萸、干姜、肉桂為溫里藥，川芎、延胡索、五靈脂、沒藥等為活血化瘀藥。表明隔藥灸治療寒凝血瘀型PD時(shí)，用藥以溫經(jīng)散寒、活血補(bǔ)血、化瘀止痛為主。寒性凝滯，得溫則散，寒散則血行，沖任、子宮氣血調(diào)和通暢，疼痛自然可緩解。

隔藥灸治療寒凝血瘀型PD的選穴頻次分析結(jié)果顯示：7個(gè)RCTs涉及的所有穴位均為治療痛經(jīng)的常用穴。其中神闕為任脈穴，是保健灸常用穴；關(guān)元、中極為任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，關(guān)元有調(diào)理沖任之功，灸之補(bǔ)元?dú)?，中極有活血化瘀、通絡(luò)止痛之效；大椎至腰俞皆為督脈穴，對(duì)全身陽(yáng)經(jīng)氣血有調(diào)節(jié)作用；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可滋補(bǔ)肝腎，健脾益氣，又可理氣活血；子宮穴為治療婦科病癥的經(jīng)外奇穴。

3.3 研究的局限性 本研究針對(duì)隔藥灸治療寒凝血瘀型PD的臨床研究進(jìn)行分析，納入的文獻(xiàn)均為近5年的臨床觀察文獻(xiàn)，得出的結(jié)論有一定的參考價(jià)值。但由于：①本研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估的文獻(xiàn)數(shù)量較少；②納入研究中對(duì)于隨機(jī)序列如何產(chǎn)生、分配方式如何隱藏等方面的表述不明確；③納入研究在治療過程中艾灸的選穴、艾灸藥物量的多少、具體的療程、選用的藥物等方面有所差異；④存在個(gè)體的差異性，導(dǎo)致在疼痛評(píng)分上存在主觀性等因素。這些都對(duì)本研究結(jié)論的可靠性造成了一定程度上的影響，故對(duì)于本結(jié)論的應(yīng)用仍需慎重對(duì)待，進(jìn)一步的結(jié)論仍需更大樣本量、結(jié)論更加完善、表述更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼?lái)證實(shí)。