徐海榮 李遠(yuǎn) 牛曉輝

骨纖維發(fā)育不良 (fibrous dysplasia) 是一種良性的骨病變，又稱為骨纖維結(jié)構(gòu)不良、纖維軟骨發(fā)育不良、廣泛性骨纖維囊性疾病。其組織學(xué)表現(xiàn)為正常骨組織被成熟程度不同的纖維組織和新生的骨組織所代替。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，骨纖維發(fā)育不良可分為單骨性、多骨性和 Albright 綜合征。對(duì)于股骨近端的骨纖維發(fā)育不良，由于骨的強(qiáng)度不足，而股骨近端機(jī)械應(yīng)力集中，往往會(huì)逐漸出現(xiàn)畸形，表現(xiàn)為髖內(nèi)翻、股骨頸前傾角變化、股骨干彎曲等，其中比較常見的是牧羊拐畸形。未經(jīng)處理的牧羊拐畸形會(huì)導(dǎo)致肢體縮短，跛行，慢性疲勞性骨折并伴有疼痛。

在臨床上，股骨近段骨纖維發(fā)育不良合并髖內(nèi)翻畸形的治療具有一定的挑戰(zhàn)性，局部腫瘤刮除后異體松質(zhì)骨植骨曾經(jīng)是常用的治療方法之一。然而，有研究表明，被植入的松質(zhì)骨或者被吸收、再次被腫瘤性骨組織代替，因此，患者可以再次出現(xiàn)疼痛等癥狀，甚至反復(fù)骨折，而且跛行步態(tài)嚴(yán)重。

本研究通過分析 39 例股骨近端骨纖維發(fā)育不良的外科治療和隨訪數(shù)據(jù)，分析截骨矯形、動(dòng)力髖螺釘 (dynamic hip screw，DHS) 內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥固定治療股骨近端的骨纖維發(fā)育不良的療效。

材料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2006 年 1 月至 2016 年 12月，在我院骨腫瘤科治療股骨近端的骨纖維發(fā)育不良患者；(2) 經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為骨纖維發(fā)育不良的患者；(3) 病變位置位于股骨近端者；(4) 合并髖內(nèi)翻畸形及跛行者；(5) 接受手術(shù)治療者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 非單純股骨近端的骨纖維發(fā)育不良 (如合并股骨干畸形) 者；不合并髖內(nèi)翻畸形者；骨纖維發(fā)育不良后繼發(fā)惡性腫瘤者。

二、一般資料

本組共納入 39 例，其中男 20 例，女 19 例，年齡 12～51 歲，平均 24 歲。其中單骨發(fā)病 12 例，多骨發(fā)病 27 例。既往病史曾經(jīng)出現(xiàn)過病理骨折的有 22 例。在我院治療時(shí)，同時(shí)合并病理骨折的8 例。18 例曾經(jīng)在外院接受過其它治療，21 例為初診患者。

三、治療方法

1.手術(shù)適應(yīng)證：(1) 診斷明確，為股骨近段骨纖維發(fā)育不良合并髖內(nèi)翻畸形；(2) 無骨質(zhì)缺損或疏松，骨骼足夠堅(jiān)強(qiáng)，能夠完成手術(shù)截骨、內(nèi)固定等操作；(3) 不合并對(duì)側(cè)肢體功能障礙，能夠完成術(shù)后功能康復(fù)者。

2.手術(shù)設(shè)計(jì)：術(shù)前行患肢股骨正側(cè)位 X 線片(圖1)、雙下肢全長片 (圖2)、股骨 CT 平掃。測(cè)量患肢股骨前傾角、患肢和對(duì)側(cè)股骨長度、雙下肢全長差值。記錄術(shù)前 Trendelenburg 試驗(yàn)結(jié)果。如移位不明顯的骨折，待骨折愈合后再行手術(shù)治療，移位明顯病例則需盡快手術(shù)。截骨位置選擇在 DHS 頭釘下方 1 cm，截骨量根據(jù)髖內(nèi)翻畸形程度進(jìn)行設(shè)計(jì)，以完成截骨后能夠糾正髖內(nèi)翻畸形并保證雙下肢長度差異最小為準(zhǔn)。

圖1 患者，女，32 歲，a 為正位 X 線片，b 為側(cè)位 X 線片，影像學(xué)提示股骨近段骨纖維發(fā)育不良合并髖內(nèi)翻畸形圖2 雙下肢全長顯示患肢較對(duì)側(cè)短 21.6 mm圖3 術(shù)后 1 年半，a 為正位 X 線片，b 為側(cè)位 X 線片，影像學(xué)提示髖內(nèi)翻畸形被糾正，股骨截骨端愈合良好Fig.1 A 32-year-old female; A and B showed X-ray AP and lateral views.The radiographic findings suggested fibrodysplasia in the proximal femoral with coxa varaFig.2 The full-length X-ray of both lower limbs showed the affected limb was 21.6 mm shorter than that of the contralateral limbFig.3 One and a half years after operation.A and B showed X-ray AP and lateral views.The image showed that coxa vara was corrected and the femoral osteotomy ends healed well

3.手術(shù)步驟：患者平臥位，置于 G 型臂下。常規(guī)采用股骨近段外側(cè)切口，手術(shù)為四步：(1) 于股骨病變處開窗，部分刮除骨強(qiáng)度下降處病灶，尤其是股骨頸和股骨頭部位病灶，不影響固定后骨強(qiáng)度的部分無須進(jìn)行病灶刮除；(2) 在 G 型臂指引下，沿股骨頸至股骨頭方向置入 DHS 頭釘，充分填充骨水泥；(3) 按照術(shù)前設(shè)計(jì)，于頭釘入點(diǎn)下方相應(yīng)部位，截除相應(yīng)大小楔形股骨；(4) 復(fù)位截?cái)嗟墓晒牵恢脻M意后，先填充骨水泥，注意骨水泥不能阻礙截骨兩側(cè)的骨皮質(zhì)接觸，以免影響骨愈合。再將 DHS 的側(cè)板置入固定并與頭釘鏈接。

4.術(shù)后管理與隨訪：手術(shù)后第 2 天，開始股四頭肌等長收縮，術(shù)后 2 周拆線，開始下地，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)負(fù)重約 5～10 kg，在其后的 3 個(gè)月內(nèi)根據(jù) X線片骨愈合情況，逐漸過渡到完全負(fù)重。此后每 6～12 個(gè)月復(fù)查 1 次，復(fù)查項(xiàng)目包括正側(cè)位 (圖3) 和雙下肢全長 X 線片 (圖4)，必要時(shí)復(fù)查平掃 CT。

圖4 最后一次隨訪雙下肢全長顯示患肢較對(duì)側(cè)短 9.2 mm圖5 患者，女，12 歲，a 為正位X 線片，b 為側(cè)位 X 線片，c 為雙下肢全長正位 X 線片，影像學(xué)提示股骨近段骨纖維發(fā)育不良合并髖內(nèi)翻畸形圖6 術(shù)后 3 年，a為正位 X 線片，b 為側(cè)位 X線片，c 為雙下肢全長正位 X線片，髖內(nèi)翻畸形得到糾正，術(shù)后雙下肢全長相差 21 mm圖7術(shù)后 12 年，a 為正位 X 線片，b 為側(cè)位 X 線片，提示 DHS有移位，給予更換 DHS 內(nèi)固定和骨水泥，c 為術(shù)后正位 X線片，d 為術(shù)后側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.4 At the latest follow-up, the full length X-ray of both legs showed the affected limb was 9.2 mm shorter than that of the contralateral limbFig.5 A 12-year-old female; a and b showed X-ray AP and lateral views.c showed full-length X-ray of both legs.The radiographic findings suggested fibrodysplasia in the proximal femoral with coxa varaFig.6 Three years after operation.a and b showed X-ray AP and lateral views.c showed full-length X-ray of both legs.The coxa vara deformity was corrected, and the discrepancy of both lower limbs was 21 mmFig.7 Twelve years after operation.a and b showed X-ray AP and lateral views, which indicated DHS displacement.Replacement of DHS internal fixation and bone cement were performed.c and d showed X-ray AP and lateral views postoperatively

四、評(píng)估方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)所有患者都記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。記錄并比較術(shù)前和末次隨訪兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)患肢頸干角、雙股骨全長差異、Trendelenburg 試驗(yàn)結(jié)果的變化情況。記錄術(shù)后 MSTS 功能。比較采用 SPSS 16.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)連續(xù)性數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。采用配對(duì)檢驗(yàn)比較手術(shù)前后各數(shù)值的變化。＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 39 例均接受了截骨、骨水泥填充、DHS內(nèi)固定。手術(shù)時(shí)間 120～30 min，平均 209 min；術(shù)中出血量 400～5000 ml，平均 1900 ml；隨訪 24～144 個(gè)月，平均 68.6 個(gè)月。圍術(shù)期沒有出現(xiàn)感染和下肢血栓病例。1 例圍術(shù)期引流較多，行清創(chuàng)術(shù)。

頸干角：術(shù)前 41°～109°，平均 81.9°；術(shù)后112°～137°，平均 128.9° (＜ 0.001)；雙側(cè)下肢的長度差，術(shù)前 0～65 mm，平均 25.0 mm，術(shù)后0～55 mm，平均 18.5 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (=0.004)；術(shù)前本組 39 例 Trendelenburg 試驗(yàn)均為陽性，最后一次復(fù)查時(shí)陰性 28 例，占 71.8%。最后一次隨訪時(shí)，所有病例均獲得完全骨愈合，骨愈合時(shí)間 3～12 個(gè)月，平均 5.8 個(gè)月。

1 例術(shù)后 12 年再次出現(xiàn)疼痛，X 線片顯示 DHS頭釘有移位，更換 DHS 后痊愈 (圖5～7)。其余38 例均未出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或進(jìn)展，也無因并發(fā)癥再次手術(shù)者。39 例均恢復(fù)無支具保護(hù)下行走。術(shù)后MSTS 功能評(píng)分 28～30 分，平均 29.7 分。

討 論

近幾十年，腫瘤的綜合治療取得了很大進(jìn)步，但主要限于惡性腫瘤。骨纖維發(fā)育不良屬于良性腫瘤，合并髖內(nèi)翻畸形的患者治療仍然充滿挑戰(zhàn)。一般認(rèn)為，由于骨纖維發(fā)育不良的骨組織成骨不全，骨的應(yīng)力承受能力會(huì)顯著下降，隨著患者年齡的發(fā)展，會(huì)逐漸出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，其中，有些病例會(huì)在應(yīng)力最為集中的股骨近端發(fā)生骨折。而內(nèi)翻畸形還會(huì)進(jìn)一步增加股骨近段的應(yīng)力負(fù)荷，導(dǎo)致所謂的牧羊拐畸形。到目前為止，還沒有有效的藥物可以糾正骨纖維發(fā)育不良的成骨不全。手術(shù)治療之目的是糾正畸形、終止“應(yīng)力下降 - 內(nèi)翻畸形 - 病理骨折”循環(huán)的惟一策略。但手術(shù)治療的具體手術(shù)方法有很多種，包括刮除植骨術(shù)、外翻截骨術(shù)、股骨鋼板和髖釘固定術(shù)、髓內(nèi)釘固定術(shù)和皮質(zhì)骨移植術(shù)、甚至全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。1950 年，Russell 等報(bào)道了 11 例骨纖維發(fā)育不良的手術(shù)治療，他認(rèn)為，骨纖維發(fā)育不良的手術(shù)適應(yīng)證主要是骨病變區(qū)域的持續(xù)疼痛，骨折以及嚴(yán)重的畸形。

股骨近段“機(jī)械應(yīng)力大”和“骨強(qiáng)度不足”之間的矛盾是引起青春期后畸形的最重要的原因，對(duì)于還沒有出現(xiàn)畸形且沒有癥狀的患者，可以選擇觀察，待出現(xiàn)疼痛癥狀或向髖內(nèi)翻畸形發(fā)展時(shí)處理。但如果出現(xiàn)了髖內(nèi)翻畸形，往往需要外科治療，外科治療的術(shù)式有多種選擇。Breck報(bào)道了 1 例反復(fù)股骨近端骨折的骨纖維異常增殖癥患者，最終給予了股骨鋼板和髖部釘固定，患者沒有進(jìn)一步骨折和內(nèi)固定失效。Connolly報(bào)道了 1 例，截骨矯形后采用 Zickel 髓內(nèi)針固定控制進(jìn)一步畸形發(fā)展，該患者需要使用助行器進(jìn)行日?；顒?dòng)，但作者認(rèn)為該內(nèi)固定最大的優(yōu)勢(shì)是可以提供足夠的機(jī)械支持并減少畸形再次出現(xiàn)的可能。

本組 39 例行截骨加 DHS 內(nèi)固定，取得了良好的效果。筆者使用一個(gè)完善的術(shù)前設(shè)計(jì)方法評(píng)估術(shù)前截骨的水平和骨量。首先假設(shè)將股骨頸干角恢復(fù)到理想的 135°，根據(jù)這個(gè)假設(shè)，可以估計(jì)閉合楔形截骨的水平和長度。由于骨纖維發(fā)育不良的根本問題是骨強(qiáng)度不足，因此，骨水泥填充，而不是異體骨或自體骨植骨，是最為重要的要點(diǎn)。骨水泥可以顯著提高骨強(qiáng)度，但需要注意的是，截骨部位及周圍 0.5 cm 區(qū)域應(yīng)盡量避免填充骨水泥，以免影響骨愈合，本組病例均獲得骨愈合。單節(jié)段截骨術(shù)后應(yīng)用股骨近段動(dòng)力髖鋼板螺釘固定并不困難，但是要求鋼板應(yīng)該足夠長，完全覆蓋骨病變，并包含3 個(gè)螺釘距離的正常骨，以提供足夠的固定，防止畸形復(fù)發(fā)和內(nèi)植入物失效。本組 39 例術(shù)后腫瘤沒有局部復(fù)發(fā)或進(jìn)展，沒有出現(xiàn)內(nèi)固定失效，也沒有出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)。

股骨近段骨纖維發(fā)育不良合并髖內(nèi)翻畸形患者的重要臨床表現(xiàn)是跛行，而跛行最重要的原因是臀中肌無力和雙下肢不等長。臀中肌無力需要?dú)w因于髖內(nèi)翻引起的臀中肌肌肉有效收縮長度不足，而雙下肢不等長則主要是因?yàn)轶y內(nèi)翻畸形引起。而截骨矯形，重新恢復(fù)正常的頸干角，則可以恢復(fù)臀中肌的有效收縮長度，本組 71.8% (28 / 39) 的患者恢復(fù)了正常的臀中肌功能。但是對(duì)于截骨長度，需要準(zhǔn)確計(jì)算，盡量恢復(fù)雙下肢長度的一致。 術(shù)后本組患者的雙下肢長度差異 0～55 mm，平均 18.5 mm，獲得了理想的效果。

一般認(rèn)為，對(duì)于股骨截骨固定，髓內(nèi)釘也可以提供良好的機(jī)械支持。但是，在實(shí)際臨床操作過程中，由于股骨本身的不規(guī)則畸形，矯正頸干角再進(jìn)行髓內(nèi)針非常困難。有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用髓內(nèi)釘治療 14 例牧羊拐畸形的療效，其中頸干角度從術(shù)前75° 糾正到術(shù)后 120°，沒有發(fā)生再次骨折或畸形進(jìn)展。然而，其并沒有描述 Trenderburg 試驗(yàn)結(jié)果和跛行步態(tài)的糾正狀況。Jung 等也報(bào)道了 7 例，采用股骨髓內(nèi)針糾正髖內(nèi)翻畸形，頸干角從術(shù)前的92° 糾正到術(shù)后 129°，術(shù)后 2 年隨訪沒有發(fā)生再次骨折，但其認(rèn)為：由于股骨髖內(nèi)翻畸形和臀中肌縮短，梨狀肌窩髓內(nèi)釘置入困難；由于近端股骨截骨后殘留骨比較短，外翻位置很難維持。另外需要指出的是，由于兒童和青少年的骨骼正處于生長發(fā)育階段，股骨近端纖維異樣增殖癥合并髖內(nèi)翻畸形的治療充滿挑戰(zhàn)，一般認(rèn)為術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)也較高，本組有 1 例出現(xiàn)并發(fā)癥 (頭釘切出)，可能與適應(yīng)證選擇不佳有關(guān)。對(duì)于兒童和青少年病例，不建議行截骨矯形 DHS 內(nèi)固定，可能待患者成年后再做外科干預(yù)更為合理。

另外，基于雙膦酸鹽和地舒單抗對(duì)于破骨細(xì)胞活性抑制作用機(jī)理，也有學(xué)者將該類骨靶向藥物用于骨纖維發(fā)育不良的治療，例如 Boyce 采用地舒單抗治療 1 例 9 歲的患者，治療后患者疼痛明顯緩解、骨代謝標(biāo)志物也明顯下降，但停藥后反彈明顯。骨靶向藥物對(duì)骨纖維發(fā)育不良的臨床療效和安全性尚須進(jìn)一步研究。本研究的局限性包括：回顧性研究、缺少對(duì)照組且為單中心數(shù)據(jù)、病例數(shù)較少。

總之，股骨近段骨纖維發(fā)育不良合并髖內(nèi)翻畸形主要臨床表現(xiàn)為疼痛、雙下肢不等長、內(nèi)翻畸形、跛行。作者認(rèn)為：股骨近段骨纖維發(fā)育不良的本質(zhì)問題是骨強(qiáng)度不足，畸形、骨折及臀中肌無力(跛行) 均是因骨強(qiáng)度不足引發(fā)的結(jié)果，其治療需要糾正骨強(qiáng)度不足，也需要糾正畸形，恢復(fù)臀中肌功能。因此作者強(qiáng)調(diào)，治療的核心理念包括：(1) 糾正骨畸形；(2) 恢復(fù)下肢力線及臀中肌長度；(3) 骨水泥填充加強(qiáng)骨對(duì)金屬內(nèi)固定的把持力，避免頭釘切割；(4) 堅(jiān)強(qiáng)固定；(5) 保證截骨愈合。采用股骨近段截骨矯形、骨水泥填充、DHS 內(nèi)固定，可有效恢復(fù)下肢力線、通過截骨，恢復(fù)頸干角來降低股骨大轉(zhuǎn)子頂端至正常水平，恢復(fù)臀中肌功能，而骨水泥可以起到堅(jiān)強(qiáng)固定股骨頭頸及骨干的作用，避免內(nèi)固定物切割 (Cut-off)，同時(shí)保證截骨處骨愈合，是比較理想的外科治療方法，值得進(jìn)一步臨床應(yīng)用和研究。