吳一凡，盧 浩，朱 云，徐萬林，劉勝文，楊雯君

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011）

成涎細(xì)胞瘤又稱唾液腺母細(xì)胞瘤，是一種較為罕見的先天性惡性腫瘤。1966年，成涎細(xì)胞瘤由Vawter和Tefft[1]首次發(fā)現(xiàn)并被命名為“胚胎瘤”；1988年，Taylor[2]報(bào)道的文獻(xiàn)中第1次使用了“唾液腺母細(xì)胞瘤”來命名這種腫瘤。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的病例為80余例，該病主要在剛出生的新生兒中發(fā)現(xiàn)，也存在個(gè)別的成人病例[3]，其好發(fā)部位主要位于腮腺及頜下腺。在2005版世界衛(wèi)生組織（WHO）病理學(xué)分類中，成涎細(xì)胞瘤被歸類于涎腺惡性上皮性腫瘤，該指南認(rèn)為該類型的腫瘤存在一定的侵襲性，有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。由于其罕見性及高度個(gè)性化的臨床特點(diǎn)，診斷及治療手段也不盡相同。本文整理了2012年1月—2020年12月期間，我院收治的7例成涎細(xì)胞瘤病例，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析該疾病的臨床病理特征、診斷、治療及預(yù)后，為進(jìn)一步提高對(duì)該罕見病的臨床認(rèn)識(shí)提供參考，報(bào)告如下。

1 病例資料

本文進(jìn)行了病例分析和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。首先在我院病例資料庫找出2012年1月—2020年12月期間于我院診斷為唾液腺成涎細(xì)胞瘤的病例，通過查詢住院病例資料整理總結(jié)患者的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征、治療及預(yù)后。參考既往文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)[3-5]，在PubMed中檢索既往文獻(xiàn)報(bào)道。檢索方案：搜索詞為sialoblastoma和/或embryoma和/或congenital salivary mass，搜索1960年1月—2020年12月的英文或中文文獻(xiàn)，經(jīng)同行評(píng)審。

2 結(jié)果

2.1 臨床分析

7例成涎細(xì)胞瘤的臨床隨訪數(shù)據(jù)見表1。既往7例病例中，男性5例，女性2例?；颊吣挲g為0～9歲，其中6例患者為出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)。3例發(fā)生在腮腺、3例發(fā)生在頰部、1例發(fā)生在頜下腺。病程為4～84個(gè)月，其中1例患者病程長(zhǎng)達(dá)9年，在外院手術(shù)之后復(fù)發(fā)半個(gè)月前來就診。成涎細(xì)胞瘤的臨床檢查描述為質(zhì)硬、無痛、緩慢增長(zhǎng)的腫塊，表面未見明顯潰爛和異常光澤，直徑為3～6 cm。其中，病例5在入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)面癱癥狀。術(shù)前常規(guī)行CT、MRI等影像學(xué)檢查，結(jié)果均提示病灶區(qū)域見異常軟組織信號(hào)影，大小不一，增強(qiáng)后，病灶可出現(xiàn)一定程度的強(qiáng)化，病變邊界欠清，可累及鄰近脂肪、肌肉、骨等結(jié)構(gòu)（圖1、2）。入院后均采用手術(shù)治療，術(shù)后未行放化療。術(shù)后2例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中1例復(fù)發(fā)3次，間隔時(shí)間為4個(gè)月；另1例相隔1年后復(fù)發(fā)再次入院；有2例患者發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移。截止到最后1次隨訪，目前7例病例中有5例為無瘤生存（71.43%，5/7）、1例為帶瘤生存、1例死亡。

表1 7例成涎細(xì)胞瘤病例資料匯總Table 1 Summary of demographic data of 7 cases of sialoblastoma

圖1 病例2的MRI圖像Figure 1 The MRI images of case No.2

2.2 病理分析

術(shù)后組織病理HE染色結(jié)果提示多數(shù)腫瘤組織由腺上皮和基底樣細(xì)胞組成，呈巢狀排列，累及局部鄰近組織（圖3），病例5、6、7出現(xiàn)了腫瘤組織侵犯神經(jīng)的情況。復(fù)發(fā)的2例（病例2、4）中，細(xì)胞多呈不典型性增生、高增殖活性，部分癌巢壞死。7例病例均進(jìn)行了免疫組織化學(xué)分析，大部分表達(dá)角蛋白、平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA、鈣調(diào)蛋白（calponin）及p63，細(xì)胞增殖相關(guān)指數(shù)Ki-67同樣可呈不同程度的高表達(dá)。

圖2 病例3的CT圖像Figure 2 The CT images of case No.3

圖3 病例1的HE染色鏡下表現(xiàn)Figure 3 Histologic features of case No.1

3 討論

成涎細(xì)胞瘤既往有很多不同的名稱，包括先天性基底細(xì)胞腺瘤、基底細(xì)胞腺瘤、基底細(xì)胞樣腺癌和先天性混合性基底細(xì)胞腺瘤-腺樣囊性癌等。隨著Taylor[2]在1988年首次命名了這種腫瘤后，“成涎細(xì)胞瘤”這一命名就沿用至今，該命名既表達(dá)了此類腫瘤發(fā)育不良的特征，又很好地體現(xiàn)了好發(fā)的部位。值得注意的是，2005年WHO已將成涎細(xì)胞瘤歸為惡性唾液腺腫瘤[6]。

成涎細(xì)胞瘤屬于先天性腫瘤，多發(fā)生于新生兒，有文獻(xiàn)報(bào)道的最大的1例患者為15歲始發(fā)[7]，患者診斷時(shí)的年齡中位數(shù)約為8.8個(gè)月[8]，病程為數(shù)日至數(shù)年不等。根據(jù)di等[5]整理統(tǒng)計(jì)的79例病例報(bào)道，成涎細(xì)胞瘤好發(fā)于腮腺（69.6%），較少發(fā)生在頜下腺（23.8%），但也有一些報(bào)道的病例發(fā)生在副腮腺區(qū)[9]、頰部[10]、異位唾液腺[11]、小唾液腺[12]、眼瞼[13]等，而我院的7例病例有3例患者原發(fā)部位在腮腺。臨床上，男性患者多于女性（1.3∶1）[14]，病灶多表現(xiàn)為緩慢增長(zhǎng)的腫物，質(zhì)地較硬、無痛，部分可成結(jié)節(jié)狀，直徑為1～15 cm，也會(huì)因?yàn)槟[塊的生長(zhǎng)導(dǎo)致表面皮膚變色、潰瘍、壞死及出血[15]。文獻(xiàn)報(bào)道共有3例患者初次就診時(shí)即存在不同程度的面癱[16-18]，本報(bào)道中同樣存在1例在就診時(shí)即出現(xiàn)面癱的病例，提示該病例面神經(jīng)已受腫瘤侵犯。此外，成涎細(xì)胞瘤可能還會(huì)合并一些先天性的疾病，包括先天性痣[19]、先天性皮膚錯(cuò)構(gòu)瘤[20]及肝母細(xì)胞瘤[21-23]等。

影像學(xué)檢查對(duì)成涎細(xì)胞瘤的診斷具有重要意義，但病理學(xué)診斷結(jié)果依然是金標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報(bào)道，5例患者是在分娩前通過產(chǎn)前超聲或胎兒MRI發(fā)現(xiàn)的腫塊，從而實(shí)現(xiàn)了早期干預(yù)[21-24]。然而超聲具有一定的局限性，多數(shù)超聲提示實(shí)性血管性腫塊，從而極其容易被誤診為淋巴管瘤或者血管瘤。我院收治的7例患者中有3例初始被診斷為血管瘤，因此，有2例曾口服普萘洛爾進(jìn)行治療，1例接受過硬化劑治療，但術(shù)后最終經(jīng)病理證實(shí)并非血管瘤。因此，病理學(xué)結(jié)果仍是診斷成涎細(xì)胞瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于傳統(tǒng)意義上的術(shù)前切取活檢，有學(xué)者認(rèn)為可能會(huì)刺激腫瘤的生長(zhǎng)或增加腫瘤的復(fù)發(fā)率[5]，因此并不提倡術(shù)前進(jìn)行活檢。近年來，細(xì)針穿刺抽吸（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）在唾液腺腫瘤診斷中具有較高的特異度和準(zhǔn)確度，在兒童成涎細(xì)胞瘤的術(shù)前診斷中，也曾有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[25-28]。

目前，成涎細(xì)胞瘤的治療首選手術(shù)治療。在獲得陰性切緣的前提下，盡可能保留正常組織是大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)可的手術(shù)方案，這一手術(shù)方式對(duì)早期、未侵犯周圍組織的成涎細(xì)胞瘤的治療效果是令人滿意的。本文報(bào)道的7例病例均采取了手術(shù)的治療方法，切除范圍以獲得陰性切緣為標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然也有一些文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)腫瘤單純切除法無法獲得陰性的切緣時(shí)，部分切除后輔助化療似乎也取得了一定的效果。在局部復(fù)發(fā)或者腫瘤無法被完全切除的情況下，放射治療也是可以考慮的，但考慮到成涎細(xì)胞瘤好發(fā)于嬰幼兒，頜面部骨尚未發(fā)育成熟，放射治療產(chǎn)生的相關(guān)副作用，如面部結(jié)構(gòu)異常、骨骼生長(zhǎng)受損和誘變效應(yīng)，也會(huì)使放射治療的應(yīng)用受到一定限制。

在病理學(xué)表現(xiàn)方面，成涎細(xì)胞瘤組織主要是由基底細(xì)胞樣細(xì)胞組成，細(xì)胞核染色較深，有不同程度的核分裂象，其內(nèi)還可見少量的肌上皮細(xì)胞和腺上皮細(xì)胞。瘤細(xì)胞可排列成導(dǎo)管狀、小梁狀、實(shí)性巢狀等，細(xì)胞巢周圍瘤細(xì)胞常成柵欄狀排列。少數(shù)復(fù)發(fā)的病例可見局部壞死，細(xì)胞表現(xiàn)為不典型性、高增殖活性。1992年，Batsakis和Frankenthaler[29]提出了成涎細(xì)胞瘤惡性程度的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，他們認(rèn)為間變性、神經(jīng)血管受累和壞死是更具侵襲性生物潛能的病變。穆紅等[30]建議在病理特征的基礎(chǔ)上，結(jié)合好發(fā)于＜2歲嬰兒的腮腺、免疫組織化學(xué)染色瘤細(xì)胞上皮細(xì)胞標(biāo)志物陽性，以及梭形肌上皮細(xì)胞S-100蛋白呈強(qiáng)陽性等特點(diǎn)，可作為診斷成涎細(xì)胞瘤的依據(jù)。Ki-67陽性率代表了腫瘤細(xì)胞的增殖活性，Brandwein等[31]提出，Ki-67可能是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，本文介紹的3例復(fù)發(fā)病例中，2例存在Ki-67高陽性率。

成涎細(xì)胞瘤的預(yù)后主要取決于其組織學(xué)類型、發(fā)病階段和切除范圍。腫瘤的大小、范圍和侵襲性使其不可能完全被切除，這些都是導(dǎo)致其進(jìn)展迅速和患者預(yù)后不良的原因。以往文獻(xiàn)報(bào)道的病例中，腫瘤的復(fù)發(fā)多發(fā)生在首診后的3～17個(gè)月[4]，復(fù)發(fā)的次數(shù)也從1次到4次不等[2]。此外，成涎細(xì)胞瘤也存在一定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，多轉(zhuǎn)移至肺和淋巴結(jié)，也有骨轉(zhuǎn)移的報(bào)道[7]。我們的病例中有3例患者腫瘤復(fù)發(fā)，其中病例4復(fù)發(fā)了3次，有2例患者出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移。關(guān)于隨訪，di Micco等[5]建議頜下腺起源的成涎細(xì)胞瘤因轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率低、侵襲性弱，在原發(fā)部位的常規(guī)影像學(xué)檢查就已足夠。考慮到原發(fā)于腮腺的成涎細(xì)胞瘤存在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能，建議縮短隨訪間隔，同時(shí)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，必要時(shí)進(jìn)行肺部CT檢查。

綜上所述，成涎細(xì)胞瘤是一種罕見的惡性腫瘤，其好發(fā)于新生兒，具有一定的侵襲性且存在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。成涎細(xì)胞瘤的診斷主要依靠病理檢查，手術(shù)切除仍是目前的第一選擇，但術(shù)后應(yīng)注意定期隨訪，特別是發(fā)生于腮腺區(qū)的成涎細(xì)胞瘤。