劉 飛，趙 蕊，袁 麗，楊 興

（唐山市協(xié)和醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000）

口腔頜面部手術(shù)范圍涉及頭面部的軟組織、骨骼等，因術(shù)后頜面水腫及解剖位置改變，患者需完全蘇醒后才可拔除氣管插管，但部分患者需留置口咽管或鼻咽通道，加之術(shù)后疼痛易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，這些增加了不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。常規(guī)麻醉方案雖能滿足口腔頜面部手術(shù)術(shù)中操作需求，但麻醉藥效消失快，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面效果欠佳[3]。鹽酸羥考酮是阿片類藥物，具有阿片類μ、κ雙受體激動(dòng)劑作用，可緩解中度、重度疼痛，臨床已將其應(yīng)用于腹部手術(shù)、心臟手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，并獲得良好效果[4-5]。臨床上常通過血流動(dòng)力學(xué)、腦氧代謝來評價(jià)麻醉效果；Prince-Henry疼痛評分（PHS）法、視覺模擬量表（VAS）評分法可從靜態(tài)及動(dòng)態(tài)2個(gè)層面評價(jià)疼痛的嚴(yán)重程度?；诖?，本研究嘗試從血流動(dòng)力學(xué)、腦氧代謝及不同疼痛評價(jià)層面等方面探究鹽酸羥考酮輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛在口腔頜面部手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，為口腔頜面部手術(shù)麻醉方案的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2019年12月我院口腔頜面部手術(shù)患者106例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組與對照組，每組各53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床體征、鼻孔鏡及病理診斷確診為鼻、咽腫瘤；②均行口腔頜面部手術(shù)；③無阿片類藥物應(yīng)用史；④無酒精濫用、藥物濫用及長期服用抗驚厥藥物史；⑤患者、家屬對該研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神疾??；②伴嚴(yán)重肝腎心功能缺陷；③有長期鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史；④伴研究藥物禁忌證。2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)病因、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級、合并癥等基礎(chǔ)資料均衡可比（表1，均P＞0.05）。

表1 2組一般資料對比Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

1.2 方法

患者行口腔頜面部手術(shù)，均采用氣管插管行全身麻醉。對照組采用常規(guī)麻醉處理，予以靜脈注射丙泊酚（國藥準(zhǔn)字J20160089；費(fèi)森尤斯卡比股份有限公司，德國）1.0～1.5 mg/kg、舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172；宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，中國）0.3μg/kg、維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20063122；山西普德藥業(yè)有限公司，中國）0.1 mg/kg。研究組采用鹽酸羥考酮（批準(zhǔn)文號H20140322；Napp Pharmaceuticals Limited公司，美國）輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛，予以靜脈注射丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、鹽酸羥考酮0.3 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后均氣管插管行機(jī)械通氣，術(shù)中維持麻醉，均予以丙泊酚2～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼4～5μg/（kg·h），劑量結(jié)合術(shù)中呼吸、血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，用1.5%～2.0%七氟烷維持吸入，間斷注射維庫溴銨維持肌肉松馳。手術(shù)結(jié)束前15 min，研究組靜脈注射鹽酸羥考酮0.08 mg/kg，并將鹽酸羥考酮（0.6 mg/kg）、格拉司瓊（6 mg）混合液共100 mL加入泵；對照組靜脈注射舒芬太尼0.08μg/kg，并將0.6μg/kg舒芬太尼、6 mg格拉司瓊混合液100 mL加入泵，均以2 mL/h的速度泵入。手術(shù)完畢后，將患者送至麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué) 對比2組圍手術(shù)期（術(shù)前及術(shù)后2、6、24 h）血流動(dòng)力學(xué)，即心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。檢測方法：用血流動(dòng)力學(xué)檢測儀（WA-860型；上海玉研科學(xué)儀器有限公司，中國）測得患者HR、MAP。

1.3.2 疼痛程度 2組術(shù)后2、6、24 h均以VAS、PHS評分法評價(jià)疼痛程度。VAS評分法：以0～10分游動(dòng)標(biāo)尺評價(jià)疼痛程度，疼痛越嚴(yán)重，得分越高；PHS評分法：0～4分共5個(gè)等級，咳嗽時(shí)無疼痛為0分，咳嗽時(shí)疼痛為1分，安靜時(shí)無疼痛但深呼吸疼痛為2分，靜息狀態(tài)即疼痛但較輕微為3分，靜息狀態(tài)即疼痛劇烈為4分。

1.3.3 腦氧代謝指標(biāo) 對比2組術(shù)前，術(shù)后2、6、24 h腦氧代謝指標(biāo)，即腦氧攝取率（CEO2）、橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差（Da-jvO2）。檢測方法：用MetaOxTM組織氧代謝監(jiān)測儀（北京培科創(chuàng)新技術(shù)有限公司，中國）通過頻域近紅外光譜技術(shù)獲取定量血紅蛋白濃度及含氧能力，自動(dòng)得出CEO2、Da-jvO2。

1.3.4 術(shù)后恢復(fù)情況 對比2組術(shù)后恢復(fù)情況，即術(shù)后拔管時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、清醒時(shí)間。

1.3.5 認(rèn)知功能 2組術(shù)前，術(shù)后2、6、24 h認(rèn)知功能以簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評價(jià)，最高為30分，得分越高表示認(rèn)知功能越好。

1.3.6 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)術(shù)后2組嗆咳、頭痛、瘙癢、躁動(dòng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)

術(shù)前2組MAP、HR間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2、6、24 h時(shí)，研究組MAP、HR均低于對照組（P＜0.001）。詳見表2。

表2 2組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative hemodynamics between the two groups(±s)

表2 2組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative hemodynamics between the two groups(±s)

①代表P＜0.001，與對照組比較。

指標(biāo) 組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h MAP/mmHg 研究組 53 79.68±6.21 81.68±7.11① 80.13±7.25① 79.13±7.17①對照組 53 80.23±6.04 98.32±8.28 95.45±7.79 89.60±8.02 t值 0.460 11.096 10.479 7.099 P值 0.647 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 HR/（次·min-1） 研究組 53 85.68±8.24 88.06±8.61① 87.34±8.35① 85.62±7.98①對照組 53 86.21±8.40 101.45±9.58 99.40±9.20 94.60±9.12 t值 0.327 7.571 7.065 5.397 P值 0.745 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 VAS、PHS評分

術(shù)前2組間VAS、PHS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2、6、24 h時(shí)，研究組VAS、PHS評分均低于對照組（P＜0.001）。詳見表3。

表3 2組VAS、PHS評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of VAS and PHS scores between the two groups(±s，score)

表3 2組VAS、PHS評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of VAS and PHS scores between the two groups(±s，score)

①代表P＜0.001，與對照組比較。

指標(biāo) 組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h VAS 研究組 53 3.96±1.09 4.13±0.98① 2.09±0.49① 1.87±0.39①對照組 53 4.02±1.08 5.06±0.89 3.02±0.60 2.62±0.49 t值 0.268 5.091 8.646 8.745 P值 0.789 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 PHS 研究組 53 2.98±0.50 3.09±0.30① 2.11±0.32① 1.49±0.50①對照組 53 3.02±0.46 3.66±0.50 2.91±0.35 2.21±0.40 t值 0.405 6.925 12.086 8.032 P值 0.687 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 腦氧代謝情況

術(shù)前2組CEO2、Da-jvO2間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2、6、24 h時(shí)，研究組CEO2、Da-jvO2水平低于對照組（P＜0.001）。詳見表4。

表4 2組腦氧代謝指標(biāo)水平比較（±s）Table 4 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes between the two groups(±s)

表4 2組腦氧代謝指標(biāo)水平比較（±s）Table 4 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes between the two groups(±s)

①代表P＜0.001，與對照組比較。

指標(biāo) 組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h CEO2/% 研究組 53 37.21±6.02 31.56±5.22① 27.19±4.15① 28.01±4.45①對照組 53 36.93±5.71 35.01±4.34 32.12±3.96 34.21±4.07 t值 0.238 3.705 6.257 7.494 P值 0.812 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 Da-jvO2/(mL·L-1） 研究組 53 61.13±7.06 49.46±6.79① 44.21±6.68① 46.24±5.59①對照組 53 60.63±7.29 55.39±6.42 50.32±6.13 51.82±6.13 t值 0.360 4.621 4.897 4.898 P值 0.719 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況

研究組術(shù)后拔管時(shí)間與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、清醒時(shí)間小于對照組（P＜0.001）。詳見表5。

表5 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s，min)Table 5 Comparison of postoperative recovery between the two groups(±s，min)

表5 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s，min)Table 5 Comparison of postoperative recovery between the two groups(±s，min)

①代表P＜0.001，與對照組的比較。

組別 例數(shù) 術(shù)后拔管時(shí)間 恢復(fù)自主呼吸時(shí)間 清醒時(shí)間研究組 53 16.51±3.95 10.04±1.76① 20.28±6.67①對照組 53 17.02±3.22 14.62±2.55 28.53±6.27 t值 0.728 1.760 6.558 P值 0.468 ＜0.001 ＜0.001

2.5 MMSE評分

術(shù)前2組MMSE評分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2、6、24 h時(shí)，研究組MMSE評分高于對照組（P＜0.001）。詳見表6。

表6 2組MMSE評分比較（±s，分）Table 6 Comparison of MMSE scores between the two groups(±s，score)

表6 2組MMSE評分比較（±s，分）Table 6 Comparison of MMSE scores between the two groups(±s，score)

①代表P＜0.001，與對照組比較。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h研究組 53 28.36±1.08 26.39±1.15① 27.06±1.20① 27.80±1.29①對照組 53 28.66±0.98 23.68±1.01 24.34±1.11 26.02±1.25 t值 1.511 12.902 12.110 7.190 P值 0.134 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.6 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率（5.66%）低于對照組（18.87%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05,表7）。

表7 2組并發(fā)癥比較[n（%）]Table 7 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

口腔頜面部手術(shù)區(qū)域涉及頜面部及口腔內(nèi)，極易引起呼吸道水腫，造成呼吸道梗阻。因此，此類氣管插管全麻的患者需在完全清醒狀態(tài)下拔管，以免過度鎮(zhèn)靜致氣道梗阻；但患者在完全清醒的狀態(tài)下，導(dǎo)管產(chǎn)生的刺激、疼痛等不適癥狀會(huì)影響手術(shù)質(zhì)量及患者安全[6]。因此，需探尋一種安全有效的麻醉鎮(zhèn)靜方案，確?；颊咂椒€(wěn)度過這一階段。

臨床常規(guī)麻醉方案中，常于手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射舒芬太尼實(shí)施預(yù)先鎮(zhèn)痛，其是一種高選擇性μ阿片受體激動(dòng)劑，屬當(dāng)前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的藥物，且呼吸抑制作用較同家族藥物弱[7]。但近年來，深入的研究發(fā)現(xiàn)，疼痛傳導(dǎo)除與μ受體有關(guān)外，還受κ受體活性影響。該發(fā)現(xiàn)可能是口腔頜面部手術(shù)患者常規(guī)麻醉方案鎮(zhèn)痛效果欠佳的主要原因之一[8-9]。鹽酸羥考酮是半合成蒂巴因衍生物，具特異性激動(dòng)μ、κ受體雙重作用，可強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，且具有抗焦慮、降低平滑肌張力、止咳等多重藥理作用[10-11]。研究顯示，鹽酸羥考酮在舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中能進(jìn)一步降低VAS評分，顯著緩解疼痛[12]。本研究從不同層面探究鹽酸羥考酮鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，術(shù)后2、6、24 h研究組的VAS、PHS評分均低于對照組（P＜0.001），證實(shí)此鎮(zhèn)痛方案效果顯著。藥理學(xué)研究顯示，鹽酸羥考酮生物利用率高于臨床常用的其他阿片類鎮(zhèn)痛藥，且鎮(zhèn)痛無封頂效應(yīng)，靜脈給藥2～3 min后即刻通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制進(jìn)入腦脊液，通過與μ、κ受體結(jié)合，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛作用[13]。此外，用藥安全是臨床麻醉的重點(diǎn)內(nèi)容之一，多數(shù)氣管插管患者麻醉蘇醒期存在嗆咳、躁動(dòng)等情況，且部分患者存在術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)緩慢等情況[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后2、6、24 h的MMSE評分高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，未見嗆咳、躁動(dòng)等情況（P＜0.05），提示鹽酸羥考酮輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛可進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對認(rèn)知功能影響小，符合用藥安全性需求。

CEO2、Da-jvO2是反映腦對氧利用情況的指標(biāo)，從解剖學(xué)層面來說，血液經(jīng)腦靜脈竇流出進(jìn)入頸內(nèi)靜脈球，其內(nèi)不含頸外靜脈血液，因此Da-jvO2可間接反映腦氧供需平衡，Da-jvO2升高提示腦組織氧耗較低，氧供大于氧耗[16-17]；CEO2可直觀反映腦組織細(xì)胞攝取利用氧的能力，該值下降提示氧利用率降低，氧供應(yīng)充足[18]。氣管插管全麻患者受麻醉影響，機(jī)體代謝減弱，對氧的需求降低[19-20]。本研究顯示，研究組術(shù)后2、6、24 h的血流動(dòng)力學(xué)基本保持穩(wěn)定的前提下，CEO2、Da-jvO2低于對照組（P＜0.05），提示口腔頜面部手術(shù)中鹽酸羥考酮輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛對血流動(dòng)力學(xué)影響小，且利于維持腦組織血氧供需平衡。分析原因，可能與鹽酸羥考酮可迅速通過μ、κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，利于減輕疼痛應(yīng)激，維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)定性，可阻止交感神經(jīng)沖動(dòng)，降低交感神經(jīng)張力，加強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動(dòng)，促進(jìn)血管舒張，促使體循環(huán)血壓、腦灌注壓降低，進(jìn)而致使腦血流量與腦氧代謝降低等有關(guān)[21]；同時(shí)通過自控鎮(zhèn)痛泵給藥，結(jié)合不同藥物藥理特性設(shè)置輸注參數(shù)，單次劑量得到提高但背景劑量減少，能降低藥物整體使用量，減輕副作用[22]。但本研究樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入探究。

綜上所述，鹽酸羥考酮輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛能進(jìn)一步緩解口腔頜面部手術(shù)后患者的疼痛程度，利于維持腦氧代謝、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對認(rèn)知功能影響小，安全性高。