呂明順，張自紅

（舟山醫(yī)院超聲科，浙江 舟山 316000）

口腔、咽部、食管魚刺異物是舟山海島地區(qū)耳鼻喉急診外科的常見病，但魚刺引發(fā)的并發(fā)癥較少，不足1%[1]。魚刺卡頓早期，醫(yī)生可以借助纖維喉鏡直接將其取出，卡頓晚期的魚刺若已遷移出上消化道外則很難借助纖維喉鏡發(fā)現(xiàn)，而彩色多普勒超聲能對(duì)遷移至上消化道外的面頸部疼痛部位進(jìn)行實(shí)時(shí)、可重復(fù)、無輻射的檢查，可以精準(zhǔn)定位面頸部的魚刺，并輔助引導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

1 資料和方法

1.1 資料

收集2010年1月—2020年4月經(jīng)我院外科手術(shù)證實(shí)面頸部異物為魚刺的57例病例，其中男性40例，女性17例，年齡5～84歲，中位年齡57歲，均有誤吞魚刺病史，病程4天～3個(gè)月，均先有咽喉部不適，后出現(xiàn)面頸部疼痛不適。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器的選擇及調(diào)試 儀器主要選用超聲診斷儀器（型號(hào)：EPIQ5；飛利浦公司，美國(guó)），探頭頻率為5～12 MHz，根據(jù)疼痛部位腫塊的大小調(diào)節(jié)深度、增益、聚焦，根據(jù)血流量調(diào)節(jié)彩色增益，根據(jù)血流速度調(diào)節(jié)速度標(biāo)尺、濾波。

1.2.2 超聲檢查方法 用頻率為5～12 MHz的探頭在二維時(shí)對(duì)患者疼痛不適的部位及周圍進(jìn)行橫縱切面掃查，由淺入深仔細(xì)觀察疼痛不適部位，觀察病變部位的大小、邊界、形狀、內(nèi)部回聲、內(nèi)部有無細(xì)條型強(qiáng)回聲、周邊軟組織有無腫脹、與周邊重要器官及血管的關(guān)系等，然后切換至彩色多普勒超聲，觀察病變部位內(nèi)部、周邊血流情況及血管的關(guān)系。

1.2.3 分組 按照不同年齡段將患者分為3組，分別為＜40歲組、40～80歲組及＞80歲組，比較3組年齡段不同部位魚刺遷移的構(gòu)成比。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，運(yùn)用Pearson相關(guān)分析法評(píng)價(jià)魚刺所致面頸部團(tuán)塊與魚刺長(zhǎng)度、魚刺卡頓時(shí)間之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡構(gòu)成比的差異

如圖1所示，男性發(fā)生面頸部魚刺遷移的比例為73%，明顯高于女性（27%）；40～80歲組發(fā)生的比例為84%，明顯高于其他2組（＜40歲為12%，＞80歲為4%）。

圖1 不同性別、年齡組面頸部魚刺遷移構(gòu)成比的差異Figure 1 The difference of constituent ratio of fish bone migration in the face and neck region among different composition of gender and ages

2.2 魚刺遷移部位構(gòu)成比的差異

如圖2所示，＜40歲年齡組中，魚刺遷移至頸部的比例較高；40～80歲組中，魚刺遷移至頜下、頦下的比例較高；＞80歲組中，魚刺遷移至頜下的比例較高。

圖2 不同年齡組魚刺遷移至面頸部不同部位構(gòu)成比的差異Figure 2 The difference of the constituent ratio of fish bones migrating to different parts of the face and neck in different age groups

2.3 超聲聲像團(tuán)塊最大直徑與魚刺長(zhǎng)度、卡頓時(shí)間的相關(guān)性

團(tuán)塊的最大直徑與魚刺的長(zhǎng)度存在正相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.574，P＜0.001；團(tuán)塊最大直徑與魚刺卡頓時(shí)間存在正相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.861，P＜0.001。團(tuán)塊最大直徑與魚刺的長(zhǎng)度、魚刺卡頓時(shí)間的關(guān)系圖見圖3。

圖3 團(tuán)塊最大直徑與魚刺長(zhǎng)度、魚刺卡頓時(shí)間的相關(guān)性Figure 3 Correlation between the maximum diameter of lump and the length of fishbone and the lock time

2.4 超聲診斷的價(jià)值和聲像特征

超聲診斷魚刺面頸部遷移的符合率為98.2%（56例），其中1例為延遲確診；誤診率為1.8%（1例）。超聲表現(xiàn)為面頸部疼痛部位內(nèi)可見邊界不清的低回聲或混合回聲團(tuán)，內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)均可見條狀強(qiáng)回聲，內(nèi)部及周邊血流信號(hào)增多，同時(shí)會(huì)伴有周邊軟組織回聲增強(qiáng)及周邊臟器內(nèi)條狀低回聲。魚刺遷移至不同部位的超聲圖見圖4～5。

圖4 魚刺遷移至下領(lǐng)下腺、甲狀舌骨肌、腮腺內(nèi)的超聲表現(xiàn)Figure 4 Ultrasonograph manifestation of fishbone migrating to submandibular gland,thyrohyoid muscle and parotid gland

3 討論

魚刺異物是耳鼻喉科的一種常見病，也是口腔頜面外科比較少見的一種疾病，其好發(fā)于舌根、舌體、軟腭。由于魚刺細(xì)長(zhǎng)且尖銳，食魚者進(jìn)食匆忙未經(jīng)仔細(xì)咀嚼后很容易被卡在上消化道解剖狹窄部位，如腭扁桃體、梨狀窩、舌根、會(huì)厭骨、食管等處[2-3]。此外，還有可能發(fā)生魚刺遷移至消化道外的情況，而面頸部是常見的遷移部位，有些遷移可以引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

魚刺發(fā)生面頸部遷移的報(bào)道較少見，常為個(gè)案報(bào)道[4]，發(fā)生遷移的機(jī)制尚不明確，可能與下列因素[5]有關(guān)：①卡頓引起的劇烈嗆咳、強(qiáng)大的氣流壓力和食道旁肌肉收縮是推動(dòng)魚刺遷移的動(dòng)力；②患者缺乏安全教育，強(qiáng)食飯團(tuán)、面團(tuán)、堅(jiān)硬的食物推動(dòng)魚刺穿破黏膜；③進(jìn)食、說話、行走導(dǎo)致面頸部肌肉不斷收縮和舒張，進(jìn)一步推動(dòng)魚刺進(jìn)入面頸部軟組織。在本組病例中，男性患者比例明顯高于女性患者，可能與男性的食管蠕動(dòng)能力較強(qiáng)有關(guān)，且因未及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致魚刺遷移；魚刺遷移好發(fā)于40歲以上的人群，可能是這部分患者咽部功能減退，同時(shí)缺乏安全知識(shí)，在錯(cuò)誤的觀念下進(jìn)行不正確的補(bǔ)救措施，如吞咽飯團(tuán)、食醋、不及時(shí)就醫(yī)等[6]；遷移至頜下的魚刺發(fā)生率最高，其次是頦下，原因可能是魚刺容易卡頓在腭扁桃體、梨狀窩、舌根等處，加上進(jìn)食方向、重力影響、肌肉收縮方向等因素共同推動(dòng)魚刺向頜下、頦下部位遷移；團(tuán)塊的最大直徑與魚刺卡頓時(shí)間、魚刺的長(zhǎng)度成正相關(guān)[7]，卡頓時(shí)間越久，遷移距離越大[8]，越有可能導(dǎo)致食管氣管瘺、頸深部膿腫、膿胸、食管-主動(dòng)脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。超聲在面頸部異物遷移診斷中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以多角度、多切面對(duì)面頸部疼痛部位進(jìn)行可重復(fù)、無輻射掃查。本研究中，于疼痛部位可見邊界不清的低回聲或混合回聲團(tuán)，內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)均可見條狀強(qiáng)回聲，內(nèi)部及周邊血流信號(hào)增多，同時(shí)伴有周邊軟組織回聲增強(qiáng)及周邊臟器內(nèi)條狀低回聲。本研究中，超聲遷移至面頸部魚刺的檢出率約98.2%，與常規(guī)X線、CT比較，超聲的檢出率更高，對(duì)魚刺的敏感性及特異性更高。常規(guī)X線分辨率比較低，容易與面頸部的骨性結(jié)構(gòu)重合[11]。PARK等[12]的研究表明，X線對(duì)魚刺的檢出率為51.7%。與超聲比較，常規(guī)CT輻射劑量較大且受掃描層厚度，魚刺方向、大小的影響，有些魚刺無法被檢出；多層薄層螺旋CT掃描重建對(duì)魚刺檢出的敏感性能達(dá)到100%[13]。

本組病例中，1例為誤診，最終通過多層螺旋CT掃描重建確診，誤診的原因是魚刺剛剛穿出食管外，位于頸部Ⅵ區(qū)，受氣管影響被阻擋，再加上周邊軟組織炎性包裹形成的肉芽腫限制了它的移動(dòng)，超聲下只能看到咽旁間隙少量液體滲出，后被誤診為咽旁間隙感染；1例為延遲確診，X線、多層螺旋CT、前2次超聲檢查均為陰性?；仡櫾撗舆t確診的病例，患者為男性，35歲，因頸部疼痛不適而就診，首診醫(yī)師未進(jìn)行相關(guān)魚刺誤吞病史問診，超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺回聲類似甲狀腺炎樣改變，隨后收入內(nèi)分泌科進(jìn)行相關(guān)治療；10 d后未見明顯好轉(zhuǎn)，超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)頸部胸鎖乳突肌內(nèi)后方一以實(shí)性為主的混合回聲包塊，最長(zhǎng)徑為53 mm，由于檢查的超聲醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，未進(jìn)行相關(guān)問診及病史回顧，只描述了超聲表現(xiàn)；4 d后復(fù)查超聲，左側(cè)頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)可見一液性為主的混合回聲團(tuán)塊（圖5C），最長(zhǎng)徑約98 mm，甲狀腺由于團(tuán)塊壓迫而顯示模糊，且患者不適感明顯，第3位超聲醫(yī)生回顧前兩次的超聲檢查結(jié)果并進(jìn)行問診后得知，患者3個(gè)月前有魚刺誤吞病史，當(dāng)時(shí)未就醫(yī)將其取出，自行食用飯團(tuán)后疼痛減輕，于2個(gè)月后頸部疼痛不適而就診，經(jīng)第3位超聲醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)在甲狀軟骨平面甲狀舌骨肌內(nèi)有一異物樣高回聲，結(jié)合病史，考慮魚刺穿出食管，遷移至頸部導(dǎo)致周圍軟組織化膿性炎癥的改變[14]。延遲確診的原因分析：①患者病史較長(zhǎng)，首診醫(yī)生未能進(jìn)行相關(guān)魚刺誤吞病史問診，魚刺可能被肉芽組織包繞，暫時(shí)不能遷移；②早期不同疾病有相同超聲表現(xiàn)，魚刺可能刺激甲狀腺包膜導(dǎo)致甲狀腺炎，致使患者被收入內(nèi)分泌科治療；③患者誤吞的是鰻魚魚刺，魚刺較細(xì)小、骨密度小，經(jīng)螺旋CT掃描重建未能發(fā)現(xiàn)，這與吳磊等[15]關(guān)于海魚魚刺多層螺旋CT檢出率偏低的結(jié)果相符；④鰻魚魚刺較細(xì)長(zhǎng)，行走方向與肌纖維方向一致，且回聲相像，患者誤吞后容易發(fā)生漏診；⑤由于患者患病時(shí)間較久，周邊軟組織液化壞死形成一個(gè)很好的透聲窗，結(jié)合問診與鑒別診斷容易找到魚刺，魚刺回聲與肌纖維相像，但肌纖維是連續(xù)的，而魚刺不是連續(xù)的，有斷端。

圖5 魚刺遷移至面部、嘴角、頸部的超聲表現(xiàn)Figure 5 Ultrasonograph manifestation of fishbone migrating to face,mouth corner and neck

綜上所述，有面頸部不適、疼痛病史的患者就診時(shí)，作為首診超聲醫(yī)生應(yīng)提高警惕，詳細(xì)詢問有無魚刺誤吞史，同時(shí)要注意掃描魚刺與氣管、頸部血管、周邊重要臟器的關(guān)系，以此能提高超聲診斷的檢出率，同時(shí)能為臨床醫(yī)生提供重要的影像學(xué)信息，防止誤診、漏診的發(fā)生。