楊洪超，劉振強(qiáng)，莫大鵬

靜脈竇支架置入術(shù)治療伴靜脈竇狹窄的特發(fā)性顱內(nèi)高壓（idiopathic intracranial hypertension，IIH）可以改善患者的頭痛、視盤水腫等顱內(nèi)高壓的癥狀和體征[1-7]。薈萃分析顯示靜脈竇支架置入術(shù)與其他術(shù)式（如視神經(jīng)開窗和腦脊液分流）相比，具有類似的療效和更好的安全性[8]。IIH患者的靜脈引流類型不同（橫竇單側(cè)引流與橫竇雙側(cè)引流），目前，靜脈竇支架置入術(shù)對不同靜脈引流類型患者治療效果的研究較少。有研究認(rèn)為靜脈引流類型與IIH的預(yù)后無關(guān)[9]，但該研究的樣本量較小，且僅以視覺改善為結(jié)局指標(biāo)，研究結(jié)論的外推性欠佳。本研究旨在評價(jià)靜脈竇支架置入術(shù)對不同靜脈引流類型IIH患者的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2014年1月-2019年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院接受靜脈竇支架置入術(shù)的IIH患者，對其病歷資料進(jìn)行回顧性分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②DSA提示靜脈竇局限性狹窄≥50%；③狹窄兩端壓力差≥8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④腰穿腦脊液壓力≥200 mmH20（1 mmH20=9.807 Pa）；⑤有頭痛、視力障礙、視盤水腫和（或）其他IIH的局灶性癥狀和體征；⑥拒絕行腦脊液分流或視神經(jīng)鞘開窗手術(shù)；⑦無抗血小板治療的禁忌證；⑧所有入組患者的主要資料記錄齊全。

IIH診斷標(biāo)準(zhǔn)：①視盤水腫；②神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常；③頭顱MRI或CT證實(shí)無腦積水、腫瘤或腦組織損害，無腦膜強(qiáng)化；④腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常；⑤腰椎穿刺時(shí)腦脊液壓力≥200 mmH20。符合上述全部5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，則可確診為IIH。

1.2 資料收集 收集患者的人口學(xué)和臨床資料，包括年齡、性別、BMI、發(fā)病至手術(shù)治療時(shí)間、腦脊液壓力、入院時(shí)的癥狀和體征、既往病史和用藥情況。影像學(xué)檢查結(jié)果（DSA/MRI）由2名經(jīng)過培訓(xùn)的的神經(jīng)介入醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行重新判讀，結(jié)果有分歧時(shí)加入第3名神經(jīng)介入醫(yī)師會(huì)商確定。記錄病變特點(diǎn)，包括靜脈引流類型（橫竇單側(cè)引流或橫竇雙側(cè)引流，根據(jù)DSA進(jìn)行判定）、狹窄部位（橫竇或乙狀竇或橫竇至乙狀竇），測量狹窄長度和狹窄率。其中狹窄率基于DSA結(jié)果計(jì)算，為最狹窄部位與正常部位直徑的比值。

1.3 治療方法 支架治療前征得患者或家屬的知情同意。靜脈竇支架前3 d分別給予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d口服?；颊咴谇逍焰?zhèn)靜狀態(tài)下，用6F短鞘和6F導(dǎo)管經(jīng)右股靜脈穿刺入右頸內(nèi)靜脈，行靜脈造影和使用壓力導(dǎo)絲測量狹窄近端與遠(yuǎn)端的壓力。術(shù)中抗凝（肝素）劑量為4000～6000 IU。壓力測量后，狹窄處進(jìn)行支架置入。術(shù)后復(fù)查靜脈造影和測量狹窄兩端的壓力。治療結(jié)束后，術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療，并對患者進(jìn)行3～7 d的監(jiān)測。出院前進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體和影像學(xué)檢查，以排除支架治療后的不良反應(yīng)。出院后，所有患者都接受了為期3個(gè)月的雙重抗血小板藥物治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷），然后改為單一抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）。

1.4 臨床終點(diǎn)指標(biāo) 本研究的主要觀察終點(diǎn)是術(shù)后1個(gè)月癥狀的改善情況。靜脈竇支架置入術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行常規(guī)門診隨訪。根據(jù)隨訪記錄中患者的主觀報(bào)告確定癥狀和體征的改善情況，包括頭痛、視力損害和視盤水腫，臨床改善程度可分為①無癥狀：頭痛消失，視力障礙和視盤水腫恢復(fù)正常；②癥狀改善：視盤水腫消失或明顯改善，遺留部分視力障礙和（或）頭痛，但不需要進(jìn)一步干預(yù)治療；③無變化或加重：頭痛持續(xù)存在，視力障礙和視盤水腫無改善，甚至進(jìn)行性加重[1]。視盤水腫改善情況根據(jù)Frisen分級來評定。

根據(jù)引流類型分為橫竇單側(cè)引流組和橫竇雙側(cè)引流組，比較2組的基線資料和術(shù)后1個(gè)月不同癥狀的改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件（IBM，Armonk，NY，USA）。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間共入組115例患者，年齡18～62歲，中位年齡38（31～46）歲，女性90例（78.3%），發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4.0（1.3～8.0）個(gè)月。98例（85.2%）患者有視盤水腫，95例（82.6%）患者有視力障礙，76例（66.1%）患者有頭痛，23例（20.0%）患者出現(xiàn)耳鳴，13例（11.3%）出現(xiàn)頸部疼痛，僅6例（5.2%）出現(xiàn)眼球外展不能。橫竇雙側(cè)引流組高脂血癥的發(fā)生率高于橫竇單側(cè)引流組，靜脈竇狹窄率低于橫竇單側(cè)引流組，2組的人口學(xué)特征、BMI及其他臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 不同靜脈引流患者的臨床特征

2.2 隨訪結(jié)果 1個(gè)月隨訪時(shí)，13例（11.3%）患者的癥狀消失，101例（87.8%）患者的癥狀和體征有改善，1例（0.9%）患者原有癥狀和體征無改善或惡化；114例（99.1%）患者的頭痛癥狀消失或明顯改善；108例（93.9%）患者視力癥狀消失或得到改善；107例（93.0%）患者視盤水腫體征消失或得到改善。橫竇單側(cè)引流組比橫竇雙側(cè)引流組視盤水腫體征的改善更明顯（P=0.031），頭痛和視力損害以及總體改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 不同靜脈引流患者術(shù)后1月癥狀改善情況[單位：例（%）]

3 討論

目前靜脈竇支架已用于治療IIH合并靜脈竇狹窄的患者，最近的一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道了靜脈竇支架置入后患者視盤水腫的總體改善率為93.7%，頭痛癥狀明顯改善者占79.6%，90.3%的患者脈動(dòng)性耳鳴得到改善[8]。本課題組的前期研究也證實(shí)了靜脈竇支架置入術(shù)可能顯著改善IIH患者的癥狀和體征[10]。本研究中支架置入后99.1%的患者頭痛得到改善，93.9%的患者術(shù)后視力得到改善，93.0%的患者術(shù)后視盤水腫得到改善?？傮w而言，靜脈竇支架置入術(shù)對IIH合并靜脈竇狹窄的患者顯示出令人滿意的臨床效果。

目前不同靜脈引流類型的支架治療效果仍不清楚。本研究中靜脈竇狹窄不同靜脈引流類型患者均可獲得明顯的臨床改善，尤其是橫竇單側(cè)引流的患者。目前的研究未能解釋IIH潛在的病理生理機(jī)制，而且針對靜脈竇支架治療預(yù)后相關(guān)影響因素的研究較少。需要更多的研究來探索和發(fā)現(xiàn)IIH的病理生理機(jī)制及其影響因素。橫竇引流類型在個(gè)體之間存在明顯的差異。有研究者利用DSA進(jìn)行IIH的評估，結(jié)果顯示，橫竇右側(cè)引流優(yōu)勢是最常見的引流類型（49%），雙側(cè)引流為43%，橫竇左側(cè)優(yōu)勢為8%，完全橫竇單側(cè)引流分別占19%（右側(cè)）和1%（左側(cè)）[11]。有研究表明，在IIH患者中，橫竇單側(cè)或雙側(cè)靜脈引流類型與視力預(yù)后無關(guān)[12]。在本研究中，靜脈竇支架置入后，大部分患者的視力癥狀和視盤水腫體征均得到改善，但視力改善在不同引流類型患者中沒有顯著差異，而橫竇單側(cè)引流患者視盤水腫體征的改善優(yōu)于橫竇雙側(cè)引流的患者。本研究并沒有進(jìn)行癥狀改善機(jī)制方面的調(diào)查和分析，有待后續(xù)的研究針對此類患者癥狀改善背后的機(jī)制進(jìn)行探索。

本研究的局限性在于：研究納入的患者中靜脈引流類型的比例相差較大，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的偏倚；另外，本研究為回顧性分析，且癥狀的改善以患者的主觀報(bào)告為主，結(jié)局指標(biāo)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也可能造成一定的偏倚。