脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，通常會導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙

。我國SCI發(fā)病率較高，每年新增6萬例左右，對社會及家庭造成極大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

。在國內(nèi)呈增長趨勢的SCI發(fā)病率中，其中有40%～60%的SCI發(fā)生在頸段，且頸髓損傷患者損傷平面越高，損傷程度越重，呼吸功能損害越嚴(yán)重

。頸髓損傷(cervical spinal cord injury, CSCI)后常合并多種并發(fā)癥，如尿路感染、壓力性潰瘍、深靜脈血栓、墜積性肺炎、抑郁等，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為36%～67%，是CSCI患者死亡的首要原因

，并且會顯著延長住院時間。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的范圍很廣，包括急性肺損傷﹑急性呼吸窘迫綜合征﹑呼吸衰竭﹑肺栓塞﹑胸腔積液﹑肺炎等，其中肺炎是最致命的

。肺功能受損的潛在機制包括膈肌和肋間肌的神經(jīng)支配減少或缺失，可削弱呼氣和吸氣能力；交感神經(jīng)張力的喪失導(dǎo)致支氣管收縮，腺體分泌增加；腹部肌肉無力或麻痹，阻止有效的咳嗽并削弱清除分泌物的能力

。

目前在CSCI后呼吸功能障礙的預(yù)防與治療中，仍多使用傳統(tǒng)的物理治療方法進(jìn)行肺部護(hù)理，如翻身拍背、體位引流等，而本研究將系統(tǒng)化、規(guī)范化的呼吸訓(xùn)練應(yīng)用于患者，讓患者主動參與到訓(xùn)練過程中，擬觀察其對CSCI患者的膈肌運動及肺功能療效，為CSCI患者提供更加安全、有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2019年12月～2020年12月期間的CSCI患者62例，其中有2例患者因拒絕實驗和數(shù)據(jù)丟失而退出實驗，故本研究共納入臨床研究對象60例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：依據(jù)通用的美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Cord Injury Association, ASIA)標(biāo)準(zhǔn)對SCI患者進(jìn)行ASIA殘損分級；損傷平面在C4～C8；生命體征相對平穩(wěn)，可配合治療；無呼吸道傳染性疾??；既往無慢阻肺、哮喘、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病病史；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：病情不穩(wěn)定；認(rèn)知障礙，不能配合治療；氣管切開未封管；肋骨骨折未愈合；嚴(yán)重的臟器損傷。將60例患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例，2組患者的一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 ①對照組采用常規(guī)的康復(fù)治療，首先采用SOAP量表對患者的功能情況進(jìn)行評估，再根據(jù)患者的功能情況選擇針對性地訓(xùn)練方案，主要包括：物理因子治療、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、軀干核心及平衡功能訓(xùn)練、作業(yè)療法等，并給予患者肺部護(hù)理的健康宣教(如翻身叩背、體位引流等)，40min/次，1次/d，每周5次，持續(xù)6周。②觀察組在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練，具體訓(xùn)練內(nèi)容如下： a.腹式呼吸訓(xùn)練，患者取臥位或端坐位(戴頸托)，囑患者雙手平放于上腹部，指導(dǎo)患者經(jīng)鼻吸氣，吸氣時腹部緩慢鼓起，屏氣2～3s，然后嘴縮成口哨狀，將氣體緩慢勻速地呼出，吸氣與呼氣的比為1:2或1:3；b.縮唇呼吸，體位同腹式呼吸，囑患者經(jīng)鼻吸氣，將嘴縮成口哨狀，將氣體緩慢、勻速的呼出；c.腹部肌肉低頻電刺激配合咳嗽訓(xùn)練，患者取端坐位(戴頸托)，準(zhǔn)備2個柔韌性好、可重復(fù)使用的多棒凝膠電極，將電極放置在雙側(cè)的胸腹壁上，在最適合腹部肌肉刺激的后外側(cè)位置，囑患者放松呼吸，然后依照深吸氣擴(kuò)張胸廓-屏氣2～3s-關(guān)閉聲門-腹部肌群發(fā)力-用力咳嗽的順序，當(dāng)患者嘗試在關(guān)閉聲門后準(zhǔn)備腹肌發(fā)力咳嗽時，對雙側(cè)的強直腹部肌肉施加50Hz的刺激，持續(xù)1s，完成有效咳嗽；d.漸進(jìn)性呼吸肌抗阻訓(xùn)練，首先，選用 X1 型號便攜式肺功能檢測儀測出患者最大口腔吸氣壓( maximum inspiratory pressure, MIP)、最大口腔呼氣壓( maximumexpiratory pressure, MEP)，選擇MIP和MEP的30%設(shè)為初始阻力，訓(xùn)練強度每周逐漸增加5%～10%的MIP和MEP；e.體外膈肌起搏器(DiaHealth-J型)治療，2 個治療電極分別放置于兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下 1/3 處，2個輔助電極分別放置在兩側(cè)鎖骨中線與第 2 肋相交處，治療參數(shù)：起搏頻率與呼吸頻率一致，脈沖頻率40 Hz，刺激強度為 12 ～ 20 單位，根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)增加刺激強度；f.主動呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing technique, ACBT)，主要包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張、用力呼氣三部分，呼吸控制，囑患者放松上胸部和肩部，按自身的速度與深度進(jìn)行潮式呼吸，盡量使用下胸部和膈肌來完成呼吸，同時可避免因頸部手術(shù)后，頸部肌肉用力而引起刀口疼痛；胸廓擴(kuò)張運動：囑患者進(jìn)行呼吸控制后，進(jìn)行深吸氣動作，促進(jìn)胸廓大幅度擴(kuò)張，在深吸氣末2～3s，最后放松呼氣。用力呼氣技術(shù)：進(jìn)行不同程度的呵氣，先進(jìn)行中至低肺容積的呵氣，再進(jìn)行高至低肺容積的呵氣。三者根據(jù)患者自身情況隨機組合，可多次靈活運用；g.舌咽呼吸技術(shù)(glossopharyngeal pistoning, GI)，主要應(yīng)用于CSCI后呼吸肌無力或肺活量減少的患者，主要目的是在呼吸肌無力時，可以保持足夠的通氣量。通過使用舌咽肌將氣體注入肺部來進(jìn)行協(xié)助通氣，可以增加患者的肺活量，促進(jìn)有效咳嗽，同時可以維持肺順應(yīng)性，預(yù)防肺不張。以上訓(xùn)練策略根據(jù)患者病情制定個體化的訓(xùn)練方案，突出訓(xùn)練的側(cè)重點，損傷部位在C4～C5的患者，膈肌功能較弱，伴有不同程度的呼吸費力，功能障礙較重，因此重點訓(xùn)練第a、b、e、g等4種方案，損傷部位在C6～C8的患者，膈肌功能相對保留，自主呼吸尚可，但肋間肌及輔助呼吸肌不同程度的失神經(jīng)支配，呼吸肌肉肌力及耐力明顯下降，且咳嗽能力較差，重點訓(xùn)練第a、c、d、f等4種方案，訓(xùn)練時間40min/次，1次/d，每周5次，持續(xù)6周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別在訓(xùn)練前和訓(xùn)練6周后對患者的肺功能、膈肌運動進(jìn)行評估，每周治療結(jié)束后采用改良 Borg 呼吸困難評分量表對患者呼吸困難程度進(jìn)行評估。①肺功能檢測

：采用便攜式肺功能檢測儀進(jìn)行肺功能檢測，測定患者用力肺活量(Forced Vital Capacity, FVC)、第一秒用力呼氣量(Forced Expiratory Volume in one second, FEV1)、峰值呼氣流速(Peak Expiratory Flow Rate, PEF)、最大自主通氣量(Maximal Voluntary Ventilation, MVV)指標(biāo)并做記錄。②膈肌運動幅度：應(yīng)用Apogee 5500全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，采用凸陣探頭(頻率為3.5～5.0MHz)，調(diào)整探頭方向置于右腋前線與肋緣處，在2D模式下觀察膈肌位置(超聲切面可見膽囊、下腔靜脈和強回聲膈肌弧形影)，然后選擇M模式，將采集線垂直于膈肌，分別囑患者完成平靜呼吸和深呼吸，實時記錄膈肌運動并測量膈肌運動幅度。見圖1。③Borg 呼吸困難評分量表

：該表由瑞典學(xué)者Borg提出，可用來準(zhǔn)確的反映個人主觀感覺呼吸困難的程度。該量表由0～10級構(gòu)成，患者自測級別越高，呼吸困難程度越重。

刀具內(nèi)含能是指原材料和刀具制備過程產(chǎn)生的能耗[12]。調(diào)度過程中的刀具內(nèi)含能Etool為車間機床加工過程的刀具內(nèi)含能之和，由式(10)表示。

2.1 2組患者肺功能比較 治療6周后，2組患者的FVC、FEV1、PEF及MVV等肺功能評分均較治療前有明顯提高(均

<0.05)，且觀察組以上各項指標(biāo)均高于對照組(均

<0.05)。見表2。

2 結(jié)果

2.3 2組患者Borg評分比較 在治療3～6周時，2組患者的Borg評分均較1周時降低(

<0.05)；組間比較結(jié)果顯示，治療1～3周時，2組的Borg評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療4～6周時，觀察組的Borg評分與對照組相比明顯降低(

<0.05)。研究干預(yù)與時間之間存在交互效應(yīng)，隨著干預(yù)時間的延長，2組Brog評分的下降幅度不同，觀察組Brog評分下降幅度較大，干預(yù)6周時達(dá)到最低。見表4。

2.2 2組患者運動幅度比較 治療6周后，2組的膈肌運動幅度均較治療前明顯提高(

<0.05)，且觀察組較對照組提升更顯著(

<0.05)。見表3 。

通過界面和視頻對區(qū)域管理范圍內(nèi)排澇泵站的水泵機組、水閘、配電系統(tǒng)及其他泵站運行重要部位與關(guān)鍵對象、參數(shù)進(jìn)行有效監(jiān)視、監(jiān)測與控制，并把必要數(shù)據(jù)、圖像、指令進(jìn)行上傳、接收和管理，可以實時監(jiān)測了解排澇泵站機組工作狀況及運行參數(shù)，也可根據(jù)授權(quán)實現(xiàn)遠(yuǎn)程和本地啟動或停機控制。

當(dāng)代陶藝是指藝術(shù)家運用陶瓷材料，突破原有的傳統(tǒng)陶瓷精致的古典審美情趣，來表達(dá)現(xiàn)代人理想、個性、情感、心理、意識和審美價值的作品形式。

3 討論

有研究顯示，CSCI患者均存在不同程度的肺通氣功能障礙，其肺功能指標(biāo)下降尤為明顯。肺通氣功能障礙分為限制性、阻塞性和混合性三種，CSCI后呼吸肌不同程度的失神經(jīng)支配，臥床時間延長，運動量減小，胸壁順應(yīng)性降低，胸廓和腹部肌肉痙攣，胸廓活動度減小，肺臟和胸腔的膨脹降低，肺泡通氣量明顯減少，是導(dǎo)致限制性通氣障礙的主要原因

。CSCI患者的延髓呼吸中樞受損及脊髓呼吸神經(jīng)元下行傳導(dǎo)束通行受阻，導(dǎo)致反射性咳嗽及自主咳嗽能力減退，痰液不易咳出，氣道阻塞、狹窄以及高反應(yīng)性加重了阻塞性通氣障礙的發(fā)生。因此，CSCI患病后多為混合性通氣功能障礙。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練6周后，2組的FVC、FEV1及MVV指標(biāo)均較治療前明顯增加，且觀察組較對照組增加更明顯。可以看出系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練對CSCI患者的限制性通氣功能障礙的改善有著明顯的促進(jìn)作用，原因可能是系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練可以增加橫膈膜、胸廓活動度，增大通氣半徑，同時胸膜腔負(fù)壓被增大，使肺泡得以更加充分的擴(kuò)張，提高肺組織的順應(yīng)性，增加氣體交換和彌散功能，提高潮氣量及通氣量，從而增加肺功能。同時本研究結(jié)果也顯示，訓(xùn)練6周后，2組的PEF值均較治療前明顯增加，且觀察組較對照組增加更明顯。原因可能是腹部肌肉電刺激能最大限度的募集腹部肌肉，提高胸內(nèi)壓，超過了動態(tài)氣道壓迫點，使咳嗽更具有瞬間爆發(fā)力。這與McBain

的研究結(jié)論一致。從以上數(shù)據(jù)可以看出，系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練可以改善CSCI患者的咳嗽能力，能進(jìn)一步提高康復(fù)療效，減輕CSCI患者阻塞性通氣功能障礙的程度，從而改善肺功能。

A preliminary study on thunderstorm forecast based on SVM

CSCI患者最常見的表現(xiàn)之一為膈肌無力，并伴有不同程度的呼吸困難，加重輔助呼吸肌代償做功，整體通氣肌疲勞，導(dǎo)致通氣衰竭。膈肌是人體最主要的呼吸肌，承擔(dān)著60%～80%的通氣功能，此外膈肌還與循環(huán)、消化、機體代謝、維持正確的姿勢和運動等相關(guān)

。目前越來越多的學(xué)者認(rèn)同“竊流現(xiàn)象”的存在，原理為在流體循環(huán)系統(tǒng)閉合運行狀態(tài)下，流體總量不變，特定支流的流量增加將伴隨其他支流流量相應(yīng)減少。在有運動需求時，大腦組織細(xì)胞會通過白細(xì)胞介素-6的信號分子收到信號，重新分配血液，CSCI患者因呼吸肌無力，呼吸肌的血流量占心輸出量的比例可以從正常人的2%増加到16%，從而原本應(yīng)該供應(yīng)到骨骼肌的血液量相對減少，發(fā)生呼吸肌竊取骨骼肌血流現(xiàn)象，造成骨骼肌能量供應(yīng)不足、運動耐力下降。反之，一個強有力的膈肌不但不會竊取骨骼肌的血流，還會將血流量供應(yīng)給骨骼肌。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練6周后，2組患者的膈肌運動幅度評分均較治療前提高，且觀察組較對照組提高更明顯，提示系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練對膈肌的動度提高具有明顯的改善作用?？赡艿脑蚴求w外膈肌起搏器通過電脈沖刺激膈神經(jīng)，可使膈肌的白肌和紅肌的肌纖維數(shù)量發(fā)生變化，增加膈肌的血液供應(yīng)，從而引發(fā)膈肌的收縮，彌補膈神經(jīng)受損后的功能殘缺，增強膈肌運動能力，擴(kuò)大胸廓活動度，這與Glenn等

的報道結(jié)果一致。同時Tamplin等

通過研究證明，吸氣肌訓(xùn)練通過延遲膈肌疲勞、抵消呼吸肌代謝反射和減輕呼吸不適感，將受試者循環(huán)計時試驗的成績提高4%，疲勞時間提高30% 。Brown

通過研究提出進(jìn)行定期阻力的呼吸肌肌力訓(xùn)練可增大膈肌的運動幅度及膈肌厚度，減弱通氣不適感，提高有效通氣量，并提高運動耐力和生活質(zhì)量。

CSCI后早期應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮及血漿二茶酚胺含量升高，全身血管收縮，大量血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)，肺血容量急劇增加，導(dǎo)致順應(yīng)性降低，增加心臟負(fù)荷，加重呼吸困難，是造成CSCI患者心肺功能儲備降低和運動耐力下降的主要原因。Gee等

通過研究表明，在動態(tài)運動中，CSCI患者表現(xiàn)出動態(tài)惡性充氣，即運動強度的增加伴隨著呼氣末肺容積高于靜息值的增加。動態(tài)惡性充氣與呼吸困難和運動不耐受有關(guān)，這可能最終限制有氧運動能力。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者的Borg評分均較治療前有所下降，隨著干預(yù)時間的延長，2組Brog評分的下降幅度不同，觀察組Brog評分下降幅度較大，干預(yù)6周時達(dá)到最低，表明了規(guī)律、科學(xué)有計劃的系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練更能有效、直接地提高心肺功能儲備，降低患者的呼吸困難程度，提高運動耐力?？赡艿脑蚴窍到y(tǒng)性呼吸訓(xùn)練可有效增強了主要呼吸肌的肌力、咳痰能力、增強了肺通氣的原動力，提高了肺泡氣體交換效率，加強呼吸肌泵及心臟泵的工作效率，從而增加運動肌肉對氧的輸送和吸收，減緩了竊流現(xiàn)象的發(fā)生，增強了心臟的功能，提高了有氧運動能力。Houtte 等

發(fā)現(xiàn)，對2組隨機分配的CSCI患者分別做呼吸訓(xùn)練和有氧運動訓(xùn)練后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者的心肺功能儲備均較訓(xùn)練前顯著提高。

綜上所述，系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對CSCI患者的肺功能及膈肌運動有一定的改善作用。本研究將呼吸訓(xùn)練的多種治療方案系統(tǒng)化、規(guī)范化，將物理因子治療與手法相結(jié)合，訓(xùn)練方案從呼吸康復(fù)的各個角度出發(fā)，區(qū)別于單一的傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練；針對頸髓損傷的患者由于呼吸肌長時間的失神經(jīng)支配，對患者采取了特異性的舌咽呼吸技術(shù)，同時主動呼吸循環(huán)技術(shù)能更好的調(diào)整呼吸控制，提高纖毛的的活性及擺動能力，將外周氣道痰液更充分地轉(zhuǎn)移至大氣道，腹部肌肉低頻電刺激配合咳嗽訓(xùn)練，方法新穎，操作方便，彌補了CSCI患者腹部肌群爆發(fā)力不足的缺陷，顯著提高了咳嗽能力。但需要指出的是，本研究也存在很多不足之處，如總體樣本量少，治療時間短，缺乏長期隨訪，在以后工作中需要進(jìn)一步加大樣本量，增加治療時間，并進(jìn)行長期隨訪，可為系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)改善脊髓損傷患者肺功能提供更有力的證據(jù)。

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