腦卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾的最常見(jiàn)腦血管疾病之一,全球每年約1 600萬(wàn)人發(fā)生腦卒中,其中約570萬(wàn)人死亡,500萬(wàn)人殘疾
,卒中后認(rèn)知障礙是腦卒中后的主要并發(fā)癥之一,屬于血管性認(rèn)知障礙的一種亞型,影響運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)和其他功能的恢復(fù),增加整體康復(fù)難度,阻礙患者回歸家庭和社會(huì),增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)
。因此積極治療卒中后認(rèn)知障礙具有特別重要的臨床意義。計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練(computerized cognitive training,CCT)是利用計(jì)算機(jī)軟件來(lái)訓(xùn)練認(rèn)知功能的一種治療方法,已被證實(shí)可提高精神分裂癥、創(chuàng)傷性腦損傷、腦血管意外、帕金森病等患者認(rèn)知能力
?,F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善認(rèn)知功能衰退患者認(rèn)知功能,提高日常生活能力以及生活質(zhì)量
,抗阻力訓(xùn)練是運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉的一種,在運(yùn)動(dòng)控制、提高運(yùn)動(dòng)耐力、增強(qiáng)骨骼肌質(zhì)量,改善糖脂代謝和認(rèn)知能力方面均有顯著的效果
。抗阻力訓(xùn)練在腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的報(bào)道十分少見(jiàn),為驗(yàn)證其對(duì)認(rèn)知功能的改善作用,本研究設(shè)計(jì)單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),分析抗阻力訓(xùn)練與CCT聯(lián)合治療腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的療效,報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇2018年8月~2021年8月張家口市第一醫(yī)院收治的116例腦卒中后輕度認(rèn)知障礙患者,納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為缺血性腦卒中,符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)
;年齡18~70歲;腦卒中病程1個(gè)月以上;符合《2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(五):輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療》診斷標(biāo)準(zhǔn)分
。排除標(biāo)準(zhǔn):既往認(rèn)知功能障礙;意識(shí)模糊、失語(yǔ)或視聽(tīng)功能受損;卒中后偏癱,無(wú)法完成抗阻訓(xùn)練;嚴(yán)重神經(jīng)異?;蛐摹⒎?、肝、腎臟器功能障礙、惡性腫瘤、急慢性感染或炎癥性疾??;文盲?;颊咧橥夂炇鹜鈺?shū),本研究已經(jīng)獲得張家口市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組各58例,2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。
1.2 方法 2組均給予腦卒中二級(jí)預(yù)防用藥以及常規(guī)康復(fù)治療。①對(duì)照組:給予CCT訓(xùn)練,采用 Dr.Brain-1認(rèn)知能力測(cè)試與訓(xùn)練儀,從注意力(給數(shù)字排序或在大量圖片中找要求的圖片)、記憶力(彩色積木排列訓(xùn)練視覺(jué)記憶或要求患者講述近期發(fā)生的事件訓(xùn)練事件記憶)、視空間結(jié)構(gòu)能力(照?qǐng)D畫(huà)畫(huà)或搭積木)、計(jì)算力(簡(jiǎn)單數(shù)字計(jì)算)、思維(排序打亂的事件圖片)、復(fù)述和命名(跟著計(jì)算機(jī)語(yǔ)音提示進(jìn)行復(fù)述,說(shuō)出不同物品或動(dòng)物的名字)共6個(gè)模塊進(jìn)行訓(xùn)練,每次訓(xùn)練30 min,每日1次,每周5次,連續(xù)訓(xùn)練8周。②觀察組:采用抗阻力訓(xùn)練聯(lián)合CCT,抗阻訓(xùn)練主要包括坐姿劃船、腿推、胸部推舉、坐姿腿彎舉、側(cè)臂抬高、小腿抬高、手臂彎舉、肱三頭肌下推、腹部緊縮,以上訓(xùn)練由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下完成,上午進(jìn)行CCT訓(xùn)練,下午進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練,各訓(xùn)練30 min,每日1次,每周5次,連續(xù)訓(xùn)練8周。
1.3 觀察指標(biāo) ①注意和執(zhí)行功能:訓(xùn)練前后采用連線測(cè)驗(yàn)評(píng)估注意和執(zhí)行功能
,要求患者將打亂順序的標(biāo)有1~25的數(shù)字卡片按從小到大順序排列,記錄完成時(shí)間,時(shí)間越長(zhǎng)表示注意和執(zhí)行功能越差。②記憶功能:訓(xùn)練前、后采用行為記憶量表(rivermead behavioral memory test,RBMT)從記姓名、記藏起物品、記預(yù)約申請(qǐng)、記短路線、延遲后記短路線、記任務(wù)、學(xué)習(xí)新技能、定向、記日期、辨認(rèn)面孔、記圖片評(píng)估記憶功能,記姓名記住姓1分,記住姓名2分,姓名均記不住0分,其它各項(xiàng)記住1分,未記住0分,滿分0~12分,評(píng)分越高記憶力越好
。③認(rèn)知功能:訓(xùn)練前后采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)
、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)評(píng)分評(píng)估認(rèn)知功能
,MMSE從定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力、語(yǔ)言能力5個(gè)維度評(píng)估,MoCA從視空間、命名、記憶、注意力、語(yǔ)言、抽象能力、延遲記憶、定向力共7個(gè)維度12個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià),兩個(gè)量表總分0~30分,分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好,MMSE評(píng)分<27分表示認(rèn)知功能受損,MoCA評(píng)分<26分表示認(rèn)知功能受損。④生活能力:訓(xùn)練前、后采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)從進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等共10項(xiàng)評(píng)估生活能力,總分0~100分,得分越高表示獨(dú)立性越好
。⑤神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和炎癥因子:訓(xùn)練前、后采集靜脈血3ml,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)水平。
2.4 2組訓(xùn)練前后血清炎癥因子比較 2組訓(xùn)練后血清CRP、IL-6及IL-1β水平均較訓(xùn)練前明顯降低(
<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(
<0.05),見(jiàn)表7。
腦卒中是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的主要危險(xiǎn)因素之一,其發(fā)生會(huì)使認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加至少5~8倍
。腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生率高達(dá)52.7%~56.6%
,卒中后認(rèn)知功能障礙的治療需修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞,并進(jìn)行皮質(zhì)重建,卒中后強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練可促使受損神經(jīng)修復(fù),加速皮質(zhì)重建。目前對(duì)認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練主要以直接修復(fù)和補(bǔ)償訓(xùn)練方法為主,直接修復(fù)主要是針對(duì)特定認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行訓(xùn)練,而補(bǔ)償訓(xùn)練則是通過(guò)調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性、神經(jīng)通路、突觸重塑、改善腦血流循環(huán)和代謝等方面重建皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò),達(dá)到改善認(rèn)知功能。
出現(xiàn)方向盤(pán)震抖和前輪搖頭現(xiàn)象,主要是前輪定位不當(dāng),主銷后傾角過(guò)小所致。在沒(méi)有儀器檢測(cè)的情況下,應(yīng)試著在鋼板彈簧與前軸支座平面后端加塞楔形鐵片,使前軸后轉(zhuǎn),再加大主銷后傾角,試運(yùn)行后即可恢復(fù)正常。
從滑翔翼兩側(cè)固定的琉璃視后鏡中,他看到緊跟在身后的是青蘿。這個(gè)向來(lái)爭(zhēng)強(qiáng)好勝的女孩,在這樣隆重的賽事上,自是不可能不拿出全力。而且,女孩也有很強(qiáng)的實(shí)力,她在年輕一輩中的強(qiáng)橫,并不僅僅是仗著她母親的族長(zhǎng)身份,她自身也有足夠強(qiáng)橫的資本。
現(xiàn)金冗余對(duì)研發(fā)投入的影響研究——股票期權(quán)激勵(lì)及激勵(lì)階段的調(diào)節(jié)效應(yīng)..................................................................................................................................朱芳芳 李海艦(21)
2.1 2組訓(xùn)練前后注意和執(zhí)行功能、記憶功能以及日常生活活動(dòng)能力比較 2組訓(xùn)練后完成數(shù)字卡片排序時(shí)間均較訓(xùn)練前縮短(
<0.05),RBMT評(píng)分及BI指數(shù)較訓(xùn)練前增加(
<0.05),且觀察組訓(xùn)練后完成數(shù)字卡片排序時(shí)間短于對(duì)照組(
<0.05),RBMT評(píng)分、BI指數(shù)高于對(duì)照組(
<0.05),見(jiàn)表2~4。
2.2 2組訓(xùn)練前后認(rèn)知功能比較 訓(xùn)練8周后,2組MMSE及MoCA評(píng)分均較訓(xùn)練前增高(
<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(
<0.05),見(jiàn)表5。
2.3 2組訓(xùn)練前后血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子比較 2組訓(xùn)練后血清BDNF及NSE水平均較訓(xùn)練前增加(
<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(
<0.05),見(jiàn)表6。
CCT屬于直接修復(fù)認(rèn)知功能的方法之一,通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助重復(fù)練習(xí)學(xué)習(xí)、記憶、注意力和思維等認(rèn)知相關(guān)領(lǐng)域技能,激活神經(jīng)回路,改善認(rèn)知功能
。作為一種高效的認(rèn)知功能康復(fù)治療手段,CCT可更好地提供豐富的治療環(huán)境和內(nèi)容,圖文并茂,并可根據(jù)患者需求設(shè)計(jì)個(gè)性化的訓(xùn)練軟件,提高患者治療興趣和依從性,進(jìn)而提高認(rèn)知功能水平?,F(xiàn)有研究顯示CCT可對(duì)抗年齡相關(guān)的認(rèn)知能力下降
。系統(tǒng)性研究顯示,獲得性腦損傷患者(包括外傷性腦損傷和腦卒中)在接受CCT后注意力和執(zhí)行功能均明顯改善
,在輕度認(rèn)知障礙治療方面,CCT被證實(shí)可改善注意力、執(zhí)行功能、記憶力以及整體認(rèn)知功能,對(duì)改善日常生活能力以及卒中后焦慮和抑郁也有積極的意義
。本研究對(duì)照組采用CCT后,認(rèn)知、注意和執(zhí)行、記憶功能以及日常生活能力均較治療前明顯改善,與上述研究結(jié)果類似。
為了形成規(guī)范統(tǒng)一的作業(yè)成果,經(jīng)過(guò)反復(fù)試驗(yàn)和調(diào)整,制定了一系列編制協(xié)議書(shū)、協(xié)議書(shū)附圖和各類成果表的作業(yè)模板。利用這些模板不但可以簡(jiǎn)化相同內(nèi)容的編寫(xiě),而且可以快速編制出標(biāo)準(zhǔn)一致的協(xié)議書(shū)(后附相關(guān)成果表)、協(xié)議書(shū)附圖。
抗阻力訓(xùn)練可增加靜息代謝率,促進(jìn)骨骼發(fā)育,增加骨密度,并能通過(guò)改善胰島素敏感性,增加 4 型葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá),降低血糖和胰島素抵抗,通過(guò)降低低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平改善脂質(zhì)代謝,抑制動(dòng)脈粥樣硬化,具有心腦血管疾病保護(hù)作用
。已知糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中發(fā)病的高危因素,腦卒中導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生,因此抗阻力訓(xùn)練有望在改善腦血管功能和神經(jīng)功能方面表現(xiàn)出積極的價(jià)值。本研究觀察組在CCT基礎(chǔ)上增加抗阻力訓(xùn)練,治療后認(rèn)知、注意和執(zhí)行、記憶功能以及日常生活能力均優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明聯(lián)合CCT和抗阻力訓(xùn)練可更有效地改善腦卒中后輕度認(rèn)知障礙,臨床效果更為顯著。Yoon等
采用抗阻力訓(xùn)練對(duì)伴認(rèn)知功能障礙的老年人進(jìn)行干預(yù),統(tǒng)計(jì)分析顯示干預(yù)后處理速度和執(zhí)行功能明顯提高。抗阻力訓(xùn)練治療腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的機(jī)制可能有:首先,抗阻力訓(xùn)練可改善血管內(nèi)皮功能,減輕炎癥反應(yīng),促使神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子分泌,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞
,本研究觀察組治療后血清CRP、IL-6、IL-1β水平低于對(duì)照組,血清BDNF、NSE水平高于對(duì)照組,提示抗阻力訓(xùn)練可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用,改善認(rèn)知功能,驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。其次,抗阻力訓(xùn)練可促使全身以及腦組織血液循環(huán),加強(qiáng)腦血流灌注,改善腦組織缺血缺氧,并抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),促使氧自由基清除
。
綜上,與單獨(dú)CCT比較,CCT聯(lián)合抗阻力訓(xùn)練可更有效地改善腦卒中后輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知、注意和執(zhí)行、記憶功能,提高生活能力,這可能與抗阻力訓(xùn)練抗炎、促使神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子分泌功能有關(guān)。本研究樣本例數(shù)偏少,目前關(guān)于治療腦卒中相關(guān)認(rèn)知障礙的最佳方案仍無(wú)一致性結(jié)論,因此仍需采用大樣本、多中心的前瞻性研究加以證實(shí)。
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