重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是因外傷作用于頭部導致的顱腦損傷或自發(fā)腦血管意外，患者傷后昏迷6h以上或清醒后再次出現(xiàn)昏迷狀況，其病情嚴重且復雜，病死率高

。重型顱腦損傷患者常伴有多種功能障礙，包括：心肺、運動、感覺、語言、認知、心理等，尤其中樞神經(jīng)損傷導致呼吸肌無力(膈肌、肋間內(nèi)外肌、前鋸肌、上后鋸肌、下后鋸肌等)和臥床等于間接制動導致呼吸肌廢用性萎縮，呼吸肌肌力、耐力進一步下降、以及吞咽反射下降或消失至誤吸和墜積性肺部感染等導致肺功能下降，不能早期脫機、痰多，封堵氣管切開口延期。肺功能差、肺感染不能控制是使患者不能盡快離開重癥醫(yī)學科的主要原因之一，甚至相關(guān)科室重癥顱腦損傷患者，由于不能有效肺廓清至肺感染再次轉(zhuǎn)回重癥醫(yī)學科進一步治療，影響各功能障礙的恢復，同時需要巨大的醫(yī)療費用。既往多使用拍背、體位引流等傳統(tǒng)的物理治療方法進行排痰，但是傳統(tǒng)的物理治療排痰，不能把呼吸道終末段分泌物有效排除。氣道廓清技術(shù)(airway clearance techniques，ACT)是一種應用藥物和非藥物的方法幫助排出氣道分泌物，減少和控制相關(guān)并發(fā)癥的措施，主要利用物理或機械方式作用于氣流，幫助氣管、支氣管內(nèi)的痰液排出，或誘發(fā)咳嗽使痰液排出

。氣道廓清技術(shù)是目前被認為有效排除重癥患者氣道內(nèi)分泌物、改善呼吸功能的常用肺康復手段之一，而關(guān)于氣道廓清技術(shù)在重型顱腦損傷昏迷患者的早期康復干預研究較少。本研究采用氣道廓清技術(shù)對重型顱腦損傷昏迷患者進行早期康復干預，清除氣道分泌物，取得了良好的效果。報道如下。

為了湊夠每天一萬多步,往常吃肉喝酒的傍晚,現(xiàn)在變成了在街頭徒步。饑餓如期而至,沿街的小餐館里飄出各種菜的香味。在一家館子的門口,我甚至嗅出了幾道菜的味道:蒜薹肉絲,火爆腰花……這是很大的折磨,雙腳也開始不聽使喚起來,步履變得沉重。但是,這種饑餓的感覺又讓我感到欣喜,因為我能夠確信,自己的行動正在產(chǎn)生價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取自2020年3月～2021年9月在鄂爾多斯市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科(intensive care unit，ICU)和神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房(neurosurgical intensive care unit,NICU)收治的符合上述標準的重型顱腦損傷患者74例為研究對象。納入標準：符合重型顱腦損傷診斷標準并氣管切開機械通氣的患者

；機械通氣時間<48h；格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score，GCS)3～8 分；年齡 18～75歲；患者家屬知情同意。排除標準：既往存在嚴重基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤、肝腎功能不全、糖尿病、高血壓等；急性肺損傷或合并肺部感染；嚴重骨質(zhì)疏松、肋骨骨折未完全愈合、胸椎骨折未愈合患者；近期發(fā)作心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、活動性出血患者；存在腦疝或以腦干損傷為主的重型顱腦損傷患者(腦疝或腦干損傷為顱腦損傷中最為嚴重的情況，考慮到這類顱腦損傷患者機械通氣時間長，住院時間長，死亡風險較高，所以排除在外)；高熱、血流動力學不穩(wěn)定，胸壁疾病、氣胸、肺膿腫、肺栓塞。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，通過本院醫(yī)學倫理委員會批準(審批號：2018-11-09)，所有治療方法均取得患者家屬知情同意并簽署知情同意書。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組37例，觀察組有2例因病情加重死亡、1例因家庭原因放棄治療，對照組有1例因病情加重死亡、有2例因病情加重14d之內(nèi)轉(zhuǎn)院，退出研究。 最終完成本研究并納入統(tǒng)計分析的患者共68例，觀察組和對照組各34例，2組患者的年齡、性別、體重指數(shù)[body mass index,BMI=體重(Kg)/身高(m)

]、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2 方法 采用前瞻性隨機對照研究方法，對照組給予ICU常規(guī)搶救治療及護理，觀察組在常規(guī)搶救治療基礎(chǔ)上于機械通氣48h內(nèi)輔以氣道廓清技術(shù)排痰，每日2次、每次30～40min，共14d。具體氣道廓清技術(shù)包括

：①被動自主引流/改良的自主引流(modified autonomous drainage，MAD)：治療師利用手引導胸廓運動和呼吸運動，實現(xiàn)低、中、高肺容積位呼吸，低肺容積位通過限制呼吸時胸廓擴張來實現(xiàn)，中等肺容積位通過輕柔地輔助呼吸時胸廓運動實現(xiàn)，高肺容積位通過在呼氣時同時對胸廓與腹部進行擠壓來實現(xiàn)?；颊咴诓煌稳莘e的控制呼吸使分泌物向中央氣道松動、聚集和排出。低肺容積位的控制呼吸可移除外周黏液，在接近于潮氣容積位進行一段時間的控制呼吸，可以“聚集”中間氣道黏液，在高肺容積位控制呼吸，分泌物從中心氣道排出。②振動：雙手重疊放置于外胸壁，靠治療師肩部和手臂肌肉用力，在患者呼氣的同時進行振動，幫助分泌物排出；③叩擊：治療師通過手腕有節(jié)奏的屈曲和伸展，以一定的速度和力量扣拍患者胸壁，在吸氣和呼氣階段同時進行，100～120次/min，扣拍重復3min。④神經(jīng)生理促進刺激法：包括肋間牽拉法、脊柱施壓(壓迫上胸段脊柱法、壓迫下胸段脊柱法)、前拉底部抬舉法、口周刺激法、徒手壓迫法等。

例如，在某次交通事故中，兩臺車輛之間產(chǎn)生了碰撞，并產(chǎn)生了明顯的刮擦痕跡，由于這種變量的擦傷條件是在運動中產(chǎn)生的，因此，這種擦痕表現(xiàn)的極為明顯，并會導致兩車出現(xiàn)偏離軌道的問題。然后，在慣性條件下，再次出現(xiàn)了嚴重的翻滾與碰撞條件，不僅使車輛偏離了基本的行駛軌跡，也在二次碰撞的過程中，增加了對駕駛操作進行分析的難度。由此，在現(xiàn)有掌握信息不全面的前提下，為了更好的分析雙方的行駛軌跡與制動方法，可以通過擦傷痕跡檢驗的方式，進行責任歸因，并作為還原現(xiàn)場的有效手段，幫助分析案件內(nèi)容。

1.3 評定標準 本研究觀察指標有治療前、治療后第3天，第7天，第14天的動脈血氣分析，動脈血氧分壓( arterial partial pressure of oxygen,PaO

)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO

)、氧合指數(shù)(oxygenation index，PaO

/FiO

)，第14d時GCS評分、采用超聲檢測膈肌厚度分數(shù)(diaphragmatic thickness fraction，DTF)、14d 內(nèi)成功撤離呼吸機和轉(zhuǎn)普通病房的患者比率、發(fā)生呼吸機相關(guān)性性肺炎(ventiventilator associated pneumonia,VAP)情況等。膈肌厚度分數(shù)檢測方法：所有患者在治療第14天由同一位超聲科醫(yī)師測定其吸氣末膈肌厚度(thickness at end of inspiration，TEI)、呼氣末膈肌厚度(thickness at end of expiration,TEE)，每次記錄3個呼吸周期的數(shù)值，取平均值,按公式計算：DTF=(TEI—TEE)/TEE，并用百分比表示

。 成功撤離呼吸機的標準：患者有撤離呼吸機指征并撤離呼吸機前先按標準施行自主呼吸試驗，撤離呼吸機后48h內(nèi)不需要機械通氣則視為撤機成功。呼吸機相關(guān)性肺炎診斷依據(jù)中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)

。

2.1 2組患者治療前后各時間點動脈血氣分析指標比較 治療前2組患者PaO

、PaCO

、PaO

/FiO

比較，差異無統(tǒng)計學意義。治療后第3、7及14天時與治療前比較2組患者PaO

、PaO

/FiO

均呈逐漸升高趨勢(均

<0.05)，PaCO

均呈逐漸降低趨勢(均

<0.05)，且觀察組各時間點PaO

、PaO

/FiO

升高和PaCO

降低較對照組明顯(均

<0.05)。見表2～4。

2.2 2組患者第14天時GCS評分、DTF、 VAP發(fā)生率、成功撤離呼吸機和轉(zhuǎn)普通病房的患者比率比較 觀察組患者第14天時GCS評分、DTF和成功撤離呼吸機、轉(zhuǎn)普通病房的患者比率明顯高于對照組(均

<0.05)，而發(fā)生VAP比率明顯少于對照組(

<0.05)。見表5。

2 結(jié)果

例2：在課堂活動視頻中，給教室全景畫面添加“視頻搖動和縮放”濾鏡，打開自定義屬性窗口，根據(jù)情節(jié)需要，設置結(jié)束幀的中心點“+”在“答問”的主體學生上，縮放率設置大于100%，模擬一個推鏡頭的效果，逐漸將畫面推向答問主體，其他學生不斷移出畫面外，所要表現(xiàn)的主體學生逐漸放大并充滿整個畫面，引導觀眾視線從教室全景逐漸集中到被關(guān)注的主體學生上，突出了主體學生和重點形象。

3 討論

重型顱腦損傷多發(fā)生于青壯年，占全身傷的10%～20%，其死亡率和致殘率高，給家庭和社會造成沉重的負擔

。重型顱腦損傷患者通常需要氣管切開、呼吸機輔助呼吸等治療，住院時間較長，肺部感染的幾率高于神經(jīng)外科ICU其他患者。 此外，肺部感染是造成重型顱腦損傷患者預后不良的重要因素之一

。重型顱腦損傷后呼吸肌無力，加上機械通氣和長期臥床等導致呼吸肌廢用性萎縮，膈肌是呼吸動力之源，占靜息呼吸做工的75%～80%,且膈肌發(fā)生廢用性萎縮的速度是其他骨骼肌的8倍。研究發(fā)現(xiàn)機械通氣早期就會導致膈肌萎縮與膈肌厚度變化

，Glau 等

研究發(fā)現(xiàn)，急性呼吸衰竭患兒的膈肌每日萎縮3.4%，且通氣時間與膈肌萎縮程度密切相關(guān)。

對于重型顱腦損傷昏迷患者氣道廓清至關(guān)重要，單純使用傳統(tǒng)的氣道廓清技術(shù)(體位引流、扣拍、霧化)效果欠佳，不能排除呼吸道終末段分泌物，且有一定的風險，而氣道廓清技術(shù)不僅可以有效解決氣道廓清問題，還可以改善肺功能、改善膈肌功能。由于物理的氣道廓清技術(shù)在實施時會對患者的體位、各種管路有小范圍的移動以及部分醫(yī)護人員對氣道廓清技術(shù)認識不足，導致醫(yī)護人員不愿配合。但隨著康復技術(shù)的發(fā)展，物理治療師的綜合素質(zhì)的提高(治療師治療過程中自行吸痰及治療后恢復各種管路)，逐漸得到了重癥醫(yī)學界醫(yī)生們的認可。本研究結(jié)果說明，重型顱腦損傷患者早期輔以氣道廓清技術(shù)，發(fā)現(xiàn)觀察組患者動脈血氣分析變化較對照組明顯改善，第14天時GCS評分、DTF和成功撤離呼吸機、轉(zhuǎn)普通病房的患者比率明顯高于對照組，而發(fā)生VAP比率明顯少于對照組，和王哲偉等

的研究結(jié)果相似。氣道廓清技術(shù)有效解決了重型顱腦損傷昏迷患者早期氣道廓清難題。

綜上所述，針對重度顱腦損傷患者，在常規(guī)搶救治療基礎(chǔ)上早期輔以氣道廓清技術(shù)排痰，能有效改善氧供、改善膈肌功能、降低呼吸機相關(guān)性性肺炎的發(fā)生，提高早期撤機率，縮短患者在重癥病房住院時間，盡早恢復意識，提高生活質(zhì)量，促使患者早日回歸家庭，在臨床上具有重要意義。本研究的不足之處在于樣本量較少，未進行長期隨訪研究，在后續(xù)重度顱腦損傷患者康復治療中，根據(jù)患者意識恢復情況，進行主動呼吸循環(huán)技術(shù)、呼吸肌肌力訓練、彈力帶訓練、有氧訓練、日常生活能力訓練等綜合肺康復訓練。

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