腦卒中作為一種常見的腦血管疾病,具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高及致殘率高的特點
。近年來,患病人數(shù)呈不斷上升趨勢,且年齡逐漸趨于年輕化,嚴重威脅著人類健康。運動功能障礙是大多數(shù)腦卒中患者表現(xiàn)出的后遺癥之一,極大地影響患者的生活質(zhì)量,并在經(jīng)濟及心理方面給患者及家庭帶來了巨大壓力
。目前,康復(fù)醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展,很多新技術(shù)得以應(yīng)用,但臨床工作中仍然普遍發(fā)現(xiàn)上肢功能恢復(fù)落后于下肢,這也成了神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注的焦點。探究新的優(yōu)化方案是幫助腦卒中患者恢復(fù)運動功能,提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)近年來被臨床廣泛應(yīng)用,其是一種無創(chuàng)、無痛、安全、簡便的神經(jīng)電生理技術(shù),可直接通過非侵入性刺激作用大腦運動皮質(zhì)區(qū),調(diào)節(jié)其興奮性,恢復(fù)腦卒中后大腦兩半球間的不平衡興奮狀態(tài),進而促使上肢運動功能恢復(fù)。有研究證明,經(jīng)過低頻(1Hz)rTMS治療后,腦卒中患者肌力、握力及手功能測試均有明顯改善
。反復(fù)促通療法是一種新型的腦卒中后運動功能恢復(fù)新理念,由日本川平和美教授團隊提出,也稱“川平療法”,主要通過高頻率重復(fù)刺激及特定的神經(jīng)誘發(fā)模式,抑制協(xié)同運動,促使患者發(fā)起隨意運動
。通過文獻回顧,目前兩種技術(shù)均在臨床應(yīng)用,但聯(lián)合應(yīng)用的研究并不多,本文擬通過聯(lián)合二者治療腦卒中患者上肢功能障礙,觀察療效,以期尋求腦卒中患者上肢功能康復(fù)的優(yōu)化干預(yù)措施。
由此可見,洛倫茲力的分力f2的總的合力等于安培力,那就是說洛倫茲力的分力f2的宏觀表現(xiàn)就是導(dǎo)體棒上所受到的安培力。因此安培力并不是所有洛倫茲力的疊加,而是洛倫茲力的一部分分力的矢量疊加。從數(shù)學(xué)上來說二者的關(guān)系如下:若我們把安培力作為集合A,洛倫茲力的疊加作為集合B,那么就可以說是B≠A,而A∩B=A就是A?B,其包含關(guān)系如圖3所示。
1.1 一般資料 選取2020年8月~2021年8月在武漢市第一醫(yī)院針灸科及神經(jīng)內(nèi)科住院的70例腦卒中患者。入選病例均符合2014版《中國腦血管病防治指南》中出血性卒中和缺血性卒中分類與診斷標準
,并經(jīng)CT或MRI確診。納入標準:首次發(fā)病,且病程在3個月以內(nèi);生命體征穩(wěn)定,無嚴重意識障礙與交流障礙;無嚴重肝、肺、心、腎等內(nèi)臟疾??;患者上肢功能Brunnstrom≥Ⅱ期,改良Ashworth≥1級;年齡35~75歲,單側(cè)偏癱,同意并能主動配合該臨床研究。排除標準:短暫性腦缺血發(fā)作、復(fù)發(fā)性腦卒中;既往精神病史、癲癇病史等;視力、聽力、意識及理解有嚴重障礙者;心臟安裝起搏器或顱腦部有金屬植入物者;偏癱側(cè)有感覺功能障礙者。所有患者均知曉本研究治療方案與流程,且該研究已通過本院倫理委員會的批準。將70例患者隨機分為對照組與觀察組,2組患者病程、年齡、性別及卒中分型等資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。
目前,國內(nèi)的民生銀行、興業(yè)銀行等股份制銀行以及上海農(nóng)商行等已經(jīng)開始設(shè)立社區(qū)銀行。社區(qū)服務(wù)點已然成為下一個金融業(yè)務(wù)競爭的藍海。在理財產(chǎn)品銷售上,社區(qū)銀行通過渠道整合和對潛在客戶的開發(fā),將成為拓展理財產(chǎn)品銷售方式的極好選擇。
1.2 方法 2組患者均由同一組針灸醫(yī)師與治療師給予常規(guī)康復(fù)治療。具體內(nèi)容如下:①運動療法:包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、關(guān)鍵肌群牽伸與肌力訓(xùn)練、上肢運動控制訓(xùn)練,維持正常關(guān)節(jié)活動度,控制異常肌張力,誘發(fā)患者主動運動,以上訓(xùn)練每次30min
;②神經(jīng)肌肉電刺激治療:采用LGT-2320D治療儀刺激患者關(guān)鍵肌群,以防止肌肉萎縮,促進主動運動產(chǎn)生,每次治療20min;③針刺治療:參照王華主編的“十二五”普通高等教材《針灸學(xué)》進行取穴,以患側(cè)合谷、外關(guān)、手三里、曲池及肩髃為主穴行針刺,每次治療30min
。以上常規(guī)治療均每天1次,每周6次,連續(xù)治療4周。此外對患者及陪護均進行健康宣教,做好患者良肢位擺放與管理,積極配合治療人員的各項評定與治療。
1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上再進行反復(fù)促通療法干預(yù),包括肩、肘、前臂、腕及手指關(guān)節(jié)的各種運動模式,幫助患者減少協(xié)同運動,盡量實現(xiàn)主觀隨意運動
。上肢運動模式主要包括:①肩關(guān)節(jié)運動:肩胛骨內(nèi)收-外展運動、肩關(guān)節(jié)屈曲-內(nèi)收、屈曲-外展、屈曲內(nèi)收外旋-伸展外展內(nèi)旋運動;②肘關(guān)節(jié)運動:屈曲-伸展運動;③前臂運動:旋前-旋后運動;④腕關(guān)節(jié)運動:屈曲-背伸運動;⑤手指運動:屈曲、伸展、對掌運動
。具體操作:治療師先根據(jù)每個患者的功能評估情況選擇合適的運動模式,通過快速拍打和摩擦目標肌群皮膚,囑患者集中精力配合完成目標肌肉的收縮,訓(xùn)練中治療師及時給與諸如“彎曲/伸直/旋轉(zhuǎn)”或“1、2、3”的口令進行指導(dǎo),如肩關(guān)節(jié)做屈曲-內(nèi)收運動時,囑患者坐位,治療師一手置于肘關(guān)節(jié),另一手置于肩關(guān)節(jié)三角肌前束纖維處,并進行快速拍打和由遠端及近端的快速摩擦皮膚,囑患者主動完成肩關(guān)節(jié)屈曲-內(nèi)收運動,當患者不能自主完成時由治療師給與輔助協(xié)助完成
。每個運動模式訓(xùn)練2~3組,50次/組,組間休息1~2min,每次訓(xùn)練30min,每天1次,每周6次,連續(xù)治療4周。
2組患者連續(xù)接受了4周治療,均未出現(xiàn)繼發(fā)性出血或新的梗死灶等不良反應(yīng)。治療4周后,2組患者FMA-UE及MBI評分較治療前均有明顯提高(均
<0.05),且觀察組明顯高于對照組(均
<0.05);2組治療后MAS評分較治療前均有下降(均
<0.05),且觀察組低于對照組(
<0.05)。見表2。
1.2.1 對照組 常規(guī)康復(fù)治療外,再給與對照組患者頻率為1Hz的rTMS。具體如下:使用RAPID2型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀(“8”字形線圈,直徑70mm,強度可高達2.0T,作用深度可至皮下2cm處)。治療前先確定患者主動運動閾值(active motor threshold,aMT):囑患者取放松坐位,手掌向上置于大腿,治療師手持磁刺激線圈在患者健側(cè)大腦初級運動皮質(zhì)區(qū)(Primary motor cortex,M1 區(qū))手的部位附近進行刺激,調(diào)節(jié)刺激強度與部位,采集運動誘發(fā)電位(motor evoked potentials,MEP)最大波幅,在10次刺激中出現(xiàn)至少5次波幅大于100μV時的最小刺激強度即是aMT。患者取舒適坐位進行治療,囑其開始后勿亂動頭部,采用國際腦電學(xué)會制定的10/20定位系統(tǒng)先確定患者的大腦初級運動皮質(zhì)區(qū)(Primary motor cortex,M1 區(qū)),然后將刺激線圈中心對準患者健側(cè)M1區(qū),調(diào)置治療參數(shù),磁刺激強度為90%主動運動閾值,頻率為1Hz,10個脈沖為一組序列,序列間隔為2S,治療20min,共1200個脈沖刺激
,每天治療1次,每周6次,連續(xù)接受4周治療。
1.3 評定標準 治療前后,2組患者均經(jīng)同一組治療師進行康復(fù)評定,分別采用如下量表:①肢體運動功能Fugl-Meyer量表上肢部分((Fugl-Meyer assessment-upper extremities,F(xiàn)MA-UE),由33個小項組成,每項分值0~2分,不能完成計0分,部分完成計1分,完整完成計2分,共66分,總分越高,上肢運動功能越好;②改良Ashworth(modified Ashworth scale,MAS)量表,分0、1、1+、2、3、4級共6個等級,為便于統(tǒng)計分別計分為0、1、1.5、2、3、4,分值越高,肌張力越高
;③改良Barthel(Modified Barthel Index,MBI)量表,包括10項,總分100分,得分越高,日常生活活動能力越強。
治療后2個月,釉質(zhì)脫礦、牙周組織破壞、牙根吸收、黏膜潰瘍、牙齒松動、牙髓反應(yīng)的發(fā)生率兩組間相比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);而觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=5.641,P<0.05)(表3)。附典型病例臨床照片(圖1~2)。
“革命的理想信念是長征精神最基本的思想內(nèi)核”[2],長征是一次理想信念的偉大遠征。 “偉大長征精神,就是把全國人民和中華民族的根本利益看得高于一切,堅定革命的理想和信念,堅信正義事業(yè)必然勝利的精神?!盵3]47
腦卒中是一種腦血管的器質(zhì)性疾病,常以發(fā)病突然,并迅速出現(xiàn)彌散性或局限性腦功能缺損為臨床特征,分為出血性腦卒中與缺血性腦卒中兩大類
。近年來,隨著醫(yī)療條件與治療技術(shù)的迅速發(fā)展,大多數(shù)腦卒中患者得到了及時有效的救治,因而死亡率明顯降低,但仍約有80%的患者在恢復(fù)期中伴隨著不同程度的運動功能障礙,其中上肢運動功能障礙者約占有60%,患者ADL能力減弱,生活質(zhì)量降低,家庭及社會也隨之承受著巨大壓力
。臨床上,上肢運動功能康復(fù)的干預(yù)措施越來越多,rTMS與反復(fù)促通療法均是目前神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注與研究的新方法。
rTMS作為一種新型的大腦刺激治療手段,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中
。rTMS主要作用原理是利用刺激線圈中的電流變化,產(chǎn)生高強度磁場,無衰減地穿透顱骨,刺激大腦深部,誘發(fā)神經(jīng)組織形成局部感應(yīng)電流,使神經(jīng)元出現(xiàn)去極化現(xiàn)象,進而改善腦細胞的代謝及功能水平,達到調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性、促進修復(fù)的作用
。rTMS作用于腦卒中患者M1時,可興奮或易化皮質(zhì)脊髓束。在rTMS治療指南B級推薦中提出,低頻rTMS應(yīng)用于腦卒中后患者健側(cè)M1區(qū)可有效改善偏癱患者肢體功能
。目前rTMS被普遍認可的作用機制包括:①調(diào)節(jié)大腦運動皮質(zhì)區(qū)的興奮性,維持大腦半球間的興奮性平衡;②調(diào)整刺激損傷局部及周圍腦區(qū)的血流量,促進損傷皮質(zhì)區(qū)的代謝與修復(fù);③改善神經(jīng)遞質(zhì)代謝,促進神經(jīng)生長因子分泌與神經(jīng)細胞生長。
反復(fù)促通療法主要應(yīng)用于腦卒中后偏癱肢體功能康復(fù),神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性是其理論基礎(chǔ)
。研究表明腦受損后,部分組織失去神經(jīng)支配,軸索的再生與重塑是功能康復(fù)的關(guān)鍵
。反復(fù)促通療法正是通過結(jié)合多種感官刺激與高頻率重復(fù)指向性肢體運動訓(xùn)練,刺激未受累的腦組織及健側(cè),改善側(cè)肢循環(huán),促進神經(jīng)再生,并強化神經(jīng)通路的重建,進而幫助患者實現(xiàn)主動運動意圖。其主要作用機制為當患者產(chǎn)生主觀的運動意圖(額運動前區(qū)皮質(zhì)的神經(jīng)元興奮)時,快速牽張與主動運動有關(guān)的神經(jīng)元,使其產(chǎn)生牽張反射,激活神經(jīng)傳導(dǎo)通路,促進主動運動恢復(fù)。與其他促通手法比較,反復(fù)促通療法更加關(guān)注肢體的近端運動,注重用觸覺及前伸誘發(fā)主動運動,而且強調(diào)對手指精細動作如捏、抓動作的訓(xùn)練。川平和美團隊在前期研究中發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)康復(fù)方法,反復(fù)促通療法在改善腦卒中患者的上肢關(guān)節(jié)運動及運動控制方面等更有成效
。
本研究結(jié)合兩者應(yīng)用,認為rTMS可直接透過顱腦刺激大腦皮質(zhì)區(qū),調(diào)節(jié)大腦半球間活動平衡,加快重構(gòu)損傷皮質(zhì)神經(jīng),改善皮質(zhì)脊髓束的運動通路
,通過結(jié)構(gòu)修復(fù)與重組有效促進運動功能恢復(fù),同時反復(fù)促通療法通過多種感官刺激及重復(fù)指向性肢體運動訓(xùn)練激活大量神經(jīng)元,促進受損皮質(zhì)區(qū)鄰近部位及健側(cè)腦組織突觸分支形成神經(jīng)再生、改善側(cè)肢循環(huán),形成新的神經(jīng)通路執(zhí)行功能活動,其一方面在腦結(jié)構(gòu)修復(fù)上進行了強化,還是腦功能重組的有效促通途徑
。腦損傷后,主要通過結(jié)構(gòu)和功能的相應(yīng)變化恢復(fù)運動功能,其貫穿于腦卒中后神經(jīng)康復(fù)的全過程
。本文在研究中發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用對腦卒中患者療效更佳,值得臨床應(yīng)用。本研究仍有不足之處,治療周期不長,遠期的療效未作進一步探究,以期今后更多深入的研究。
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