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        電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療肝豆?fàn)詈俗冃酝萄收系K的臨床觀察

        2022-08-29 02:30:44程婷郝文杰李祥何望生魏濤華楊文明
        中國(guó)康復(fù) 2022年8期
        關(guān)鍵詞:功能障礙障礙神經(jīng)

        肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration,HLD)是由于ATP7B基因突變?cè)斐傻囊糟~代謝障礙為主的神經(jīng)系統(tǒng)隱性遺傳性疾病

        。臨床發(fā)現(xiàn)60%以上的腦型HLD患者常存在不同程度吞咽功能障礙,其主要表現(xiàn)為流涎、進(jìn)食速度緩慢、飲水嗆咳、無(wú)法進(jìn)食塊狀食物等,可導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、各種感染、吸入性肺炎甚至出現(xiàn)窒息而危及生命

        。目前臨床多采取藥物、電刺激、康復(fù)訓(xùn)練、針灸、球囊擴(kuò)張技術(shù)、高壓氧、心理輔導(dǎo)等方法治療吞咽功能障礙。Vitalstim神經(jīng)電刺激被FDA批準(zhǔn)為治療吞咽功能障礙的安全、有效方法之一,其通過(guò)低頻電流改善神經(jīng)肌肉接頭局部微循環(huán),促進(jìn)肌肉收縮,從而提高吞咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性,同時(shí)可通過(guò)刺激舌咽、喉返、舌下等外周神經(jīng),興奮大腦中樞,改善神經(jīng)信號(hào)傳遞,臨床有效性已被大量研究所證實(shí)

        。既往隨機(jī)對(duì)照研究多是單獨(dú)采用低頻電刺激或者吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)HLD吞咽功能障礙患者,存在樣本量較小,觀察指標(biāo)單一,臨床療效不顯著等不足,本研究應(yīng)用Vitalstim電刺激療法聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療HLD患者吞咽功能障礙,首次嘗試從細(xì)胞因子指標(biāo)變化方面揭示其機(jī)制,取得良好的臨床效果。

        1) 線陣聲學(xué)段內(nèi)張力關(guān)系到系固在段內(nèi)的水聽(tīng)器的安全性能及其工作穩(wěn)定性。因此,準(zhǔn)確對(duì)線陣聲學(xué)段內(nèi)張力進(jìn)行估計(jì)和預(yù)報(bào)是非常有必要的。

        令表示參與者1選擇fi作為自身策略的概率,表示參與者2選擇作為自身策略的概率。參與者1的支付則可以表示為

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集2018年8月~2019年6月安徽省中醫(yī)院腦病三科60例HLD且同時(shí)存在吞咽障礙的住院患者,診斷標(biāo)準(zhǔn):①具有肝病史或錐體外系病征;②血清銅藍(lán)蛋白降低和/或肝臟含銅量增高明顯;③角膜K-F環(huán)陽(yáng)性;④陽(yáng)性家族史。符合①②③或①②④可確診。吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn):綜合評(píng)估洼田飲水試驗(yàn)(Water swallow test,WST)、Gugging吞咽功能評(píng)估量表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)以及視頻透視吞咽功能檢查(video fluoroscopicswallowing study,VFSS)均證實(shí)存在吞咽障礙

        。納入標(biāo)準(zhǔn):同時(shí)符合HLD診斷標(biāo)準(zhǔn)和吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡10~28周歲(不包括10歲和28歲);患者生命體征平穩(wěn),均能主動(dòng)配合檢查及治療;所有入組患者均告知完全并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):存在認(rèn)知障礙或精神障礙;心臟裝有金屬支架或起搏器;中途放棄繼續(xù)治療者;病情發(fā)生變化不適合繼續(xù)治療者。倫理學(xué):本研究取得患者本人或直系家屬知情同意,經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。隨機(jī)將60例HLD患者分為2組各30例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

        1.2 方法

        2.2 2組患者治療前后血清IL-6、IL-10、TNF-α含量比較 治療后,對(duì)照組患者治療后IL-6及TNF-α較治療前明顯降低(

        <0.05),IL-10較治療前降低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;研究組患者治療后IL-6、IL-10及TNF-α較治療前及對(duì)照組均明顯降低(

        <0.05)。見(jiàn)表3。

        1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于療前、療程4周結(jié)束后分別采用Guss量表、WST試驗(yàn)、VFSS檢查對(duì)兩組患者吞咽功能具體情況進(jìn)行評(píng)定,并且測(cè)定治療前后血清白介素-6(interleukin-6,IL-6)、白介素-10(IL-10)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)數(shù)值水平變化。①GUSS:總分20分,分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明吞咽功能越差,GUSS量表可全面反映患者對(duì)不同形狀食物的吞咽狀況

        。②WST:囑端坐位的患者喝下30ml溫開(kāi)水,觀察其吞咽過(guò)程的實(shí)際情況,評(píng)分為 0~10分,依據(jù)評(píng)分分為5級(jí),級(jí)別越高吞咽狀況越差。Ⅰ級(jí)(0分):表示患者一次性成功吞咽溫水;Ⅱ級(jí)(1~3分):表示患者未發(fā)生嗆咳,其兩次成功吞咽溫水;Ⅲ級(jí)(4~6分):表示患者發(fā)生嗆咳,其一次性成功吞咽溫水;Ⅳ級(jí)(7~9分):表示患者發(fā)生嗆咳,未能一次性成功吞咽溫水;Ⅴ級(jí)(10分):表示患者頻繁發(fā)生嗆咳,且不能吞咽溫水

        。③VFSS檢查:患者取傾斜30℃坐位,檢查時(shí)讓患者口服含泛影葡胺的流質(zhì)食物,然后透過(guò)X線和多功能數(shù)字胃腸機(jī)動(dòng)態(tài)觀察吞咽過(guò)程。吞咽造影檢查評(píng)分的分?jǐn)?shù)范圍在0~9分之間,其中患者得分7~9分為輕度,得分2~6分為中度;得分2分以下為重度

        。④IL-6、IL-10、TNF-α檢測(cè):嚴(yán)格依照ELISA試劑盒相對(duì)應(yīng)的說(shuō)明書(shū)描述的步驟進(jìn)行測(cè)定待測(cè)標(biāo)本血清中IL-6、IL-10、TNF-α含量。⑤臨床療效:臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn):無(wú)效,洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果>Ⅲ 級(jí),吞咽功能障礙癥狀無(wú)改善;有效,洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果Ⅲ級(jí),吞咽功能障礙癥狀輕微改善;顯效,洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果<Ⅲ級(jí),吞咽功能障礙癥狀顯著改善。治療有效率=(總數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100%

        。⑥不良反應(yīng):觀察治療后2組中患者有無(wú)嗆咳加重、誤吸、肺部感染等癥狀。

        1.2.2 研究組 患者在對(duì)照組綜合驅(qū)銅治療基礎(chǔ)上輔以神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練。神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)治療采用Vitalstim型電刺激儀,治療模式依據(jù)VFSS評(píng)定結(jié)果選擇,實(shí)施時(shí)在頸部中線左右側(cè)各垂直排列2塊電極,在舌骨上區(qū)加用2組電極片,其中一組電極片放在兩則頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)部位,一組電極片放在兩側(cè)頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)位置,以患者感到搔抓感為適宜刺激強(qiáng)度,總療程4周

        。另外吞咽功能訓(xùn)練操作方法:每天早中晚各進(jìn)行1次間接吞咽訓(xùn)練(包括發(fā)音訓(xùn)練、舌肌咀嚼肌訓(xùn)練、吸吮訓(xùn)練、咽部冷刺激、喉上抬訓(xùn)練、聲門(mén)閉鎖訓(xùn)練),每次堅(jiān)持20min后緊接持續(xù)20min的直接攝食訓(xùn)練,總療程同前。

        2 結(jié)果

        在互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展下,數(shù)據(jù)在生活之中所扮演的角色也變得十分重要,爬蟲(chóng)系統(tǒng)也逐漸成為數(shù)據(jù)獲取的主要方式,通過(guò)本文所實(shí)現(xiàn)的票務(wù)查詢系統(tǒng)可以對(duì)爬蟲(chóng)系統(tǒng)進(jìn)行一個(gè)初步的了解。

        2.1 2組患者治療前后GUSS、 WST及VFSS評(píng)分比較 2組治療1個(gè)月后GUSS及VFSS評(píng)分均較治療前升高(均

        <0.05)、WST評(píng)分均較治療前降低(均

        <0.05);研究組治療后GUSS及VFSS評(píng)分均較對(duì)照組升高(均

        <0.05),WST評(píng)分較對(duì)照組降低(

        <0.05)。見(jiàn)表2。

        2.3 2組臨床療效比較 治療后,對(duì)照組顯效8例、有效12例、無(wú)效10例;研究組顯效15例、有效10例、無(wú)效5例。研究組總有效率明顯高于對(duì)照組(83.3%、66.7%,

        <0.05)。

        1.2.1 對(duì)照組 患者入院后嚴(yán)格遵守低銅飲食的基礎(chǔ)上,進(jìn)行常規(guī)綜合驅(qū)銅治療,DMPS 20mg·kg-1·d-1(規(guī)格0.125g/2ml,批號(hào):120903)溶于5%葡萄糖注射液250ml~500ml緩慢靜滴,每日1次,連續(xù)用藥6d,間歇2d,接著繼續(xù)下療程,共4個(gè)療程。

        在最佳的實(shí)驗(yàn)條件下對(duì)魚(yú)進(jìn)行麻醉,每組魚(yú)進(jìn)行尾部靜脈抽血,大約取5 mL注入離心管中,在4 ℃下靜止2 h,用離心機(jī)離心10 min,離心力為1780 g,取上清液置于-20 ℃冰箱中備用。本實(shí)驗(yàn)中血液生化指標(biāo)均使用試劑盒測(cè)定。

        動(dòng)畫(huà)是視聽(tīng)藝術(shù),相對(duì)于文字類型的藝術(shù)而言,它更容易讓全世界各地區(qū)的人們所接受。動(dòng)畫(huà)劇本是一部動(dòng)畫(huà)片的重要有機(jī)組成部分。動(dòng)畫(huà)片成功的關(guān)鍵取決于動(dòng)畫(huà)劇本[3],而動(dòng)畫(huà)劇本成功的關(guān)鍵取決于創(chuàng)意,創(chuàng)意是表達(dá)情感、闡述主題、表現(xiàn)創(chuàng)造者審美意識(shí)的重要手段。

        3 討論

        吞咽反射的準(zhǔn)備期、口腔期、咽喉期和食管期4個(gè)生理過(guò)程的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都可引起吞咽功能障礙

        。功能性吞咽功能障礙常由神經(jīng)系統(tǒng)損傷或肌病引起,HLD患者出現(xiàn)錐體外系綜合征、肌張力障礙、小腦綜合征等一系列神經(jīng)系統(tǒng)功能退化引發(fā)吞咽障礙

        ,絕大多數(shù)患者早期無(wú)法察覺(jué),患者在口腔期表現(xiàn)為口唇閉合不全,口腔運(yùn)動(dòng)幅度變小,下頜動(dòng)作緩慢,整體協(xié)調(diào)性變差。咽期患者主要表現(xiàn)為不能充分磨合食物;舌骨、軟腭、喉運(yùn)動(dòng)力度不足,不能充分打開(kāi)食團(tuán)通道;喉前庭、會(huì)厭運(yùn)動(dòng)角度減小,滯留食物明顯增多、吞咽時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。食管期可出現(xiàn)食管蠕動(dòng)減弱、反流等異常情況

        。HLD患者主要表現(xiàn)出吞咽反射延遲或缺失、吞咽時(shí)間明顯延長(zhǎng)、食物易滯留咽部等癥狀,容易引起誤吸、吸入性肺炎等一系列不良情況

        2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)照組4例患者整個(gè)療程中發(fā)生誤吸2~3次,1例出現(xiàn)肺部感染,少量咳嗽咳痰,予以抗生素治療3d后明顯好轉(zhuǎn)。研究組3例患者療程中出現(xiàn)誤吸1~2次,未有肺部感染出現(xiàn)。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(10.0%、16.7%,

        <0.05)。

        目前主要采用WST、GUSS、VFSS等吞咽相關(guān)量表進(jìn)行吞咽障礙功能評(píng)定,WST直觀簡(jiǎn)單易行,VFSS可完整評(píng)估吞咽過(guò)程,VFSS因其客觀性強(qiáng)、可視化、可排除器質(zhì)性病變,被部分學(xué)者推崇為“金標(biāo)準(zhǔn)”,因X線暴露不宜重復(fù)操作。國(guó)內(nèi)研究多數(shù)僅單一采用WST評(píng)估患者的吞咽功能,本研究在此基礎(chǔ)上增加了GUSS量表和VFSS檢查,全面且較大程度減小了單一方法造成的評(píng)價(jià)偏倚

        。

        相關(guān)研究表明吞咽功能訓(xùn)練一方面能提高腦型HLD患者神經(jīng)系統(tǒng)興奮性并促進(jìn)新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路形成。另一方面可提高患者口、咽部肌肉的靈活性和協(xié)作性,避免患者口、咽部肌群產(chǎn)生失用性萎縮

        。根據(jù)患者實(shí)際情況,重視食物種類、形態(tài)、食量的選擇,選用密度適當(dāng)、黏度合適、不易松散、形狀規(guī)則、大小合宜的食物,進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)注重吞咽技巧的使用,使得患者能更好利用健全部位而減少咽部食物殘留,最大程度地避免患者發(fā)生誤吸等風(fēng)險(xiǎn),增強(qiáng)其訓(xùn)練的信心。

        神經(jīng)康復(fù)學(xué)家們認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上和功能上具有一定的重組能力或可塑性,神經(jīng)元的軸索、樹(shù)突、突觸可不同程度發(fā)芽、再生,實(shí)現(xiàn)功能重組。Vitalstim吞咽障礙治療儀利用神經(jīng)元重塑原理,采用神經(jīng)促通技術(shù)實(shí)現(xiàn)治療效果,其通過(guò)低頻脈沖電流刺激神經(jīng)細(xì)胞膜產(chǎn)生動(dòng)作電位,并通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)觸發(fā)口唇、面頰、舌體的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué),促進(jìn)器官血液循環(huán),改善局部肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性,從而增強(qiáng)肌力,促使咽部肌肉正常收縮,提高肌肉收縮力度、速度以達(dá)到治療目的

        。本研究證明應(yīng)用Vitalstim電刺激療法聯(lián)合常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練,有利于盡快恢復(fù)HLD患者的吞咽功能,取得了比較好的臨床應(yīng)用效果,說(shuō)明神經(jīng)肌肉電刺激能改善局部組織微循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)再生、增強(qiáng)神經(jīng)功能,對(duì)提高患者咽部肌肉靈活性及協(xié)調(diào)性、促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)具有重要作用。

        銅在生理?xiàng)l件下有接受和提供電子的能力,其誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖、血管生成等多個(gè)途徑中細(xì)胞因子水平變化可能在HLD的發(fā)病機(jī)制中起重要作用,但它們?cè)诓±砩韺W(xué)中的作用是推測(cè)性的,潛在機(jī)制可能繼發(fā)于銅誘導(dǎo)的損傷

        。細(xì)胞因子參與調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)細(xì)胞的生長(zhǎng)、發(fā)育和激活以及炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)。在我們的研究中HLD患者IL-6、IL-10、TNF-α水平明顯升高,可能表明炎癥正在進(jìn)行。另外由于身體的自然防御機(jī)制,或者可能是由于細(xì)胞因子的多效性,HLD患者體內(nèi)抗炎細(xì)胞因子也可能補(bǔ)償性增加。在常規(guī)驅(qū)銅的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激和吞咽功能訓(xùn)練治療方案可以大大降低HLD患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平,因此驗(yàn)證了炎癥在HLD中起重要作用的假設(shè)。HLD中的游離銅是有毒的,可能會(huì)降低抗氧化劑、增加氧化應(yīng)激標(biāo)志物,從而導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放和興奮性毒性損傷。需要今后需要多樣本、多中心、多角度的基礎(chǔ)與臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步佐證。

        綜上所述,采用Vitalstim電刺激療法聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練能有效改善HLD患者的吞咽功能,有效減少嗆咳、誤吸、肺部感染等情況的發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用。發(fā)現(xiàn)電刺激能夠促進(jìn)神經(jīng)信息傳導(dǎo),改善局部循環(huán),盡管電刺激是神經(jīng)元重塑的刺激物,但其影響HLD患者IL-6、IL-10、TNF-α指標(biāo)水平的潛在分子機(jī)制尚未闡明,需要進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

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