陳秋蘭，付立平，宋 曉，姜秀霞，肖以磊，范書山

(聊城市腦科醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 院前急救急診科； 3. 神經(jīng)外科，山東 聊城 252000)

腦卒中(俗稱“中風”)是一種危害較大的急性腦血管疾病，是世界主要疾病死亡原因[1]，也成為我國第一大疾病死亡原因[2]。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是由血栓或栓塞性腦動脈阻塞引起的最常見卒中類型，約占腦卒中的85%[3]。AIS因具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率，嚴重影響患者身心健康，已成為全球重點關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，同時也給患者家庭及整個社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[4]。AIS好發(fā)于老年人群，多伴意識障礙，中樞神經(jīng)功能嚴重受損，超過50%的偏癱或四肢癱瘓的AIS患者會伴隨不同程度的吞咽障礙，此時口咽部的分泌物及消化道反流物極易進入氣道，引起嗆咳、誤吸，嚴重者會突然窒息甚至死亡[5]。AIS患者發(fā)生誤吸后易引起炎性刺激，加之住院期間臥床時間長，氣道管理不完善，條件致病菌在肺長期定植，易導(dǎo)致墜積性肺炎的發(fā)生，進一步延長住院時間，增加治療難度和醫(yī)療費用。因此，準確篩查和評估AIS患者的吞咽功能和誤吸風險，對降低墜積性肺炎發(fā)生率尤為重要。目前，對于AIS的研究多著重于通過院前院內(nèi)一體化急救護理模式縮短病情評估及入院后溶栓等待時間，有效提高溶栓治療率[6]。但通過院前院內(nèi)一體化急救護理模式降低患者誤吸及墜積性肺炎發(fā)生率的研究較少，通常是在患者入院后開始護理干預(yù)，而忽略了院前的早期觀察和誤吸管理。本研究將誤吸管理前移，運用院前院內(nèi)一體化管理模式對AIS患者從院前即開始干預(yù)，通過全程健康指導(dǎo)，一系列氣道管理及院前院內(nèi)高效銜接，從而降低誤吸及墜積性肺炎發(fā)生率，分析干預(yù)前后患者誤吸及墜積性肺炎發(fā)生率等指標的變化，以期為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)，使誤吸及墜積性肺炎發(fā)生風險降至最低。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年3月—2021年10月某院收治的108例AIS患者作為研究對象，根據(jù)干預(yù)時間、管理模式不同，將2020年3—12月接受院內(nèi)常規(guī)護理操作的55例AIS患者列為對照組，2021年1—10月接受院前院內(nèi)一體化管理的53例AIS患者列為干預(yù)組。納入標準：(1)符合AIS診斷標準且經(jīng)顱腦CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為AIS的患者[7]；(2)無溶栓禁忌證，生命體征平穩(wěn)；(3)病例資料完整；(4)癥狀出現(xiàn)<6 h；(5)行駛距離在醫(yī)院半徑1 h車程內(nèi)；(6)患者及家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并重大腦疾病，精神障礙患者；(2)既往有支氣管疾病及肺炎病史者；(3)顱腦出血性疾病及外傷性腦血管病的患者。

1.2 診斷標準 誤吸診斷標準[8]：(1)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、憋喘、口唇紫紺、劇烈咳嗽、呼吸急促、呼吸道分泌物增多；(2)鼻飼患者吸出呼吸道分泌物疑似胃內(nèi)容物，血糖儀測定分泌物血糖值>11.1 mmol/L；(3)洼田飲水試驗時出現(xiàn)嗆咳，且血氧飽和度下降20%以上；(4)支氣管分泌物中直接檢測胃蛋白酶呈陽性。墜積性肺炎診斷標準參照《內(nèi)科學(xué)》[9]制定：(1)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，以痰液黏稠、咳痰不利而致嗆咳為典型特征；(2)實驗室檢查血白細胞增多，中性粒細胞百分比升高，痰培養(yǎng)呈陽性；(3)雙肺干、濕啰音，肺部CT檢查單側(cè)或雙肺下部有不規(guī)則小片狀密度增高影，邊緣模糊且密度不均。

1.3 資料收集 通過電子信息系統(tǒng)病歷資料及查找紙質(zhì)版記錄資料，收集研究數(shù)據(jù)，包括患者基礎(chǔ)指標與診斷結(jié)果，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分[10]，以及患者滿意度調(diào)查結(jié)果、醫(yī)務(wù)人員考核成績、手衛(wèi)生執(zhí)行情況等。

1.4 處理措施

1.4.1 對照組 采用院內(nèi)常規(guī)護理方法，患者住院后完成誤吸評估、病情觀察、體位管理、常規(guī)霧化吸入、翻身拍背、分泌物吸引、飲食護理及健康宣教等。

1.4.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上加以完善，運用院前院內(nèi)一體化管理模式進行早期干預(yù)。引用PDCA質(zhì)量管理工具，查找出AIS患者發(fā)生誤吸的主要原因有：(1)未提前對患者及家屬進行及時有效的指導(dǎo)與護理干預(yù)；(2)醫(yī)生重視不夠；(3)健康宣教不到位，患者及其家屬對誤吸等相關(guān)知識及其危害性了解程度不夠；(4)院前管理流程不完善；(5)患者轉(zhuǎn)運過程中體位擺放不正確，預(yù)防誤吸經(jīng)驗不足；(6)患者本身呼吸功能不佳；(7)缺乏專業(yè)知識培訓(xùn)；(8)管理小組督導(dǎo)不及時等。

針對AIS患者發(fā)生誤吸的主要原因制定干預(yù)策略，具體為：(1)成立感染防控管理小組。在腦卒中救治小組基礎(chǔ)上成立腦卒中感染防控管理小組，制定并完善多項感染管理制度，設(shè)計人員專業(yè)培訓(xùn)方案與考核計劃，通過線上及線下等多種模式，對救治腦卒中的醫(yī)生和護士開展氣道管理及感染防控知識培訓(xùn)，并進行全員考核，定期舉行手衛(wèi)生、現(xiàn)場知識競賽等活動，不斷加強知識儲備，提高感染防控意識及預(yù)防控制能力，并通過信息化督導(dǎo)軟件等方式進行現(xiàn)場實時監(jiān)督反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，不斷規(guī)范氣道管理及清潔消毒等工作，促進醫(yī)院感染防控工作的質(zhì)量改進。(2)院前接診。a.接到120調(diào)度中心派單。電話指導(dǎo)使患者取正確臥位，避免嗆咳、誤吸。b.院前救治小組成員迅速響應(yīng)，快速前往現(xiàn)場，途中與患者或家屬保持電話聯(lián)系，持續(xù)關(guān)注患者病情進展情況，有無發(fā)熱、昏迷、吞咽障礙及呼吸道癥狀等。c.到達現(xiàn)場。指導(dǎo)、做好患者及家屬的防護，做好流行病學(xué)調(diào)查，測量體溫，查看患者及家屬健康碼，醫(yī)生對患者快速進行肌力評估，根據(jù)院前吞咽功能評估表對其進行誤吸評估。d.開啟移動卒中單元(mobile stroke unit，MSU)救治模式。小組成員協(xié)助患者上車，影像技師開啟CT檢查，判讀檢查結(jié)果，醫(yī)生向家屬告知患者病情并取得溶栓治療知情同意，CT車內(nèi)無菌操作前嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，護士密切關(guān)注患者生命體征，對患者進行溶栓前準備，建立靜脈通道，采集血標本化驗，進行心電圖檢查，以及心電監(jiān)護、血糖監(jiān)測、血壓測量等，必要時給予低流量吸氧等急救處置。(3)返院途中。a.嚴格氣道管理，避免誤吸。若患者有誤吸傾向或出現(xiàn)惡心、嘔吐等現(xiàn)象，護士做好標準預(yù)防，使患者處于合理體位，積極采取翻身叩背，分泌物吸引，密切關(guān)注患者有無舌后墜、吞咽障礙，有無喉部痰鳴音、肺部啰音，必要時建立人工氣道，高流量給氧，實施口咽通氣管吸痰，操作完畢實施手衛(wèi)生。癥狀穩(wěn)定后抬高患者床頭保持30～45°，保持呼吸道通暢，全程持續(xù)關(guān)注患者誤吸情況，遵醫(yī)囑對癥處理誤吸、顱內(nèi)壓增高、血糖及血壓異常、體溫異常、癲癇等突發(fā)事件。b.向醫(yī)院傳輸患者信息。應(yīng)用MSU信息系統(tǒng)將時間節(jié)點及救治病程進行全面記錄，并通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、車載攝像頭，GPS定位系統(tǒng)等將患者生命體征信息、CT圖像、誤吸及呼吸道情況，車內(nèi)信息、車輛位置實時傳送回醫(yī)院，實現(xiàn)遠程會診，并讓醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護人員做好接診準備。c.向患者及家屬介紹腦卒中與誤吸等相關(guān)知識。(4)院內(nèi)管理。a.啟動綠色通道。快速交接，再次確定患者病史，影像學(xué)檢查判斷動脈閉塞及肺部情況，需血管內(nèi)治療患者進行動脈溶栓和取栓，隨后將患者安置在卒中病房或重癥監(jiān)護病房，耐心叮囑家屬預(yù)防誤吸的注意事項。b.醫(yī)護康聯(lián)合管理。提高治療性抗菌藥物使用前標本送檢率，醫(yī)生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及藥敏結(jié)果合理、規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物，復(fù)查肺部CT；藥劑師對抗菌藥物進行監(jiān)督檢查，避免藥物濫用；康復(fù)技師24 h內(nèi)完成患者吞咽功能評估，制定康復(fù)訓(xùn)練計劃并落實；護士運用床旁B超機每4～6 h為患者評估1次胃殘余量；囊上吸引，隨時監(jiān)測氣囊壓力，持續(xù)氣道濕化，應(yīng)用固定支架固定冷凝杯防止倒流；排痰機輔助排痰后給予翻身叩背；吸痰時做好標準防護；抬高床頭，患者呈側(cè)臥位；做好口腔護理，保持口腔清潔。c.清潔消毒管理。對MSU及病房環(huán)境、物體表面定時清潔與消毒，地巾集中熱力消毒處理，熒光標記法進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。d.跟蹤隨訪?；颊咧委煶鲈汉?，通過電話隨訪或家訪等形式指導(dǎo)患者規(guī)范用藥，居家康復(fù)，多方式普及疾病與感染防控的健康知識，使患者長期受益。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡、既往史、NIHSS評分等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組AIS患者一般資料比較

2.2 誤吸及墜積性肺炎發(fā)生情況 干預(yù)組AIS患者誤吸與墜積性肺炎發(fā)生率、平均住院時間均低于對照組(均P<0.05)。見表2。干預(yù)組患者滿意度高于對照組(96.23% VS 81.82%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.135，P=0.042)。

表2 兩組患者誤吸、墜積性肺炎發(fā)生情況及平均住院時間比較

2.3 醫(yī)生和護士知識考核得分及手衛(wèi)生依從情況 干預(yù)組醫(yī)生和護士醫(yī)院感染防控及氣道管理知識考核得分、手衛(wèi)生依從率均高于對照組(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組醫(yī)護人員相關(guān)知識考核得分和手衛(wèi)生依從情況

3 討論

墜積性肺炎為腦卒中患者常見的并發(fā)癥，不僅加重患者病情，影響治療效果，同時延長住院時間，增加醫(yī)療成本，是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的首要原因。院前急救中的醫(yī)院感染防控是我國當前醫(yī)療救護中較為薄弱的環(huán)節(jié)，做好院前呼吸道管理是減少呼吸道感染發(fā)生的關(guān)鍵。隨著臨床護理的逐漸發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，一種以患者為中心的全面、優(yōu)質(zhì)的院前院內(nèi)一體化急救護理模式應(yīng)運而生，是一種將院前急救環(huán)節(jié)進行規(guī)范化管理，并通過信息化等方式將院前急救同院內(nèi)救治緊密銜接的十分高效的救治模式，能將患者救治時間線前移，提高搶救效率，改善患者預(yù)后，已在臨床護理中廣泛應(yīng)用，且取得了理想的效果，深受眾多醫(yī)護人員、患者及其家屬的青睞。李芹仙[11]通過院前院內(nèi)一體化急救護理提升了AIS患者的急救時效，并發(fā)癥發(fā)生率由17.50%降至2.33%，陳爽[6]研究表明，通過院前院內(nèi)一體化急救護理，使AIS患者的治療總有效率由71.11%提升至95.35%，日常生活能力評分由(80.33±8.25)分提高至(86.78±6.93)分。目前，通過院前院內(nèi)一體化管理模式降低患者誤吸及墜積性肺炎發(fā)生率的研究較少，通常是對住院患者或已出現(xiàn)的肺部并發(fā)癥進行護理干預(yù)，如采取集束化護理模式減少腦卒中患者誤吸發(fā)生[12]，對住院患者進行吞咽障礙篩查，改進食管喂養(yǎng)方式等降低患者墜積性肺炎發(fā)生率[13-14]，雖然取得了一定成效，但忽略了院前的早期觀察和呼吸道管理。

本研究干預(yù)組應(yīng)用院前院內(nèi)一體化管理模式，成立腦卒中感染防控管理小組，通過不斷完善各項感染管理制度，使各級人員職責更加明確，工作質(zhì)量標準更加規(guī)范化；制定培訓(xùn)計劃并定期進行培訓(xùn)考核，理論與實踐相互融合，不斷提高醫(yī)務(wù)人員無菌操作、消毒隔離、手衛(wèi)生等意識；通過舉行手衛(wèi)生、醫(yī)院感染技能競賽等活動，消除懈怠心理，通過以賽促學(xué)的方式，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習和鞏固感染防控知識的積極性和主動性。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院感染防控知識考核得分由干預(yù)前的(87.39±3.55)分提高至干預(yù)后的(97.74±2.07)分，氣道管理知識考核得分由(87.86±3.43)分提升至(97.95±1.96)分，手衛(wèi)生依從率由63.75%提升至82.91%。不斷更新管理手段，通過信息化督導(dǎo)軟件等方式進行現(xiàn)場實時監(jiān)督反饋，各流程嚴格把關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)問題，快速整改解決，為筑牢醫(yī)院感染安全屏障奠定了堅實基礎(chǔ)。120第一時間接到急救電話，初步了解患者病情后，對患者家屬給予電話指導(dǎo)，及時從源頭減少誤吸的發(fā)生，途中通過持續(xù)的電話溝通，可及時了解患者病情進展情況、呼吸道相關(guān)癥狀，制定初步救治計劃，指導(dǎo)家屬采取合理防治措施，減少路途延誤時間，同時還能消除患者及家屬的恐慌心理，提高患者及家屬的疾病認知程度和感染預(yù)防意識，激發(fā)患者及家屬的主觀能動性及配合度，建立良好且穩(wěn)定的醫(yī)護患關(guān)系[15]。本結(jié)果顯示，患者滿意度由干預(yù)前的81.82%提高至96.23%。到達現(xiàn)場后，根據(jù)制定的院前吞咽功能評估表對患者進行誤吸評估，可進一步判斷患者是否存在吞咽障礙、誤吸風險，及時采取預(yù)防控制措施。通常AIS患者院前救治時間的延誤主要是因為不能進行頭部CT掃描，從而錯過“黃金救治時間”[16]，導(dǎo)致腦組織損傷嚴重，進一步加重吞咽障礙等并發(fā)癥，增加誤吸風險。MSU是以救護車為載體，車內(nèi)配備移動式CT、相關(guān)檢驗設(shè)備及5G信息化傳輸系統(tǒng)，將CT檢查、診斷與溶栓治療有機結(jié)合的一種新的規(guī)范診療模式，將溶栓治療從院內(nèi)移到院前，從而縮短患者入院檢查等待時間，使整體救治時間線前移，同時將患者誤吸及呼吸道情況實時傳送至院內(nèi)，提升院前院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員配合度，提高患者救治質(zhì)量，減少并發(fā)癥[17]。

返院途中對患者進行一系列的氣道護理干預(yù)，使患者頭部抬高30～45°，處于口低咽高的狀態(tài)，可防止出現(xiàn)舌后墜及胃內(nèi)容物反流，有效預(yù)防氣道阻塞與誤吸[18]，翻身拍背可達到促進排痰的效果[19]，另外通過分泌物吸引可將口腔及氣道內(nèi)反流的胃內(nèi)容物及時清除，保持氣道通暢[20]，減少誤吸發(fā)生。院前急救中通常選擇口咽通氣管進行吸痰，改善呼吸，適用于咽喉部肌群松弛與舌后墜導(dǎo)致的吞咽障礙及呼吸道梗阻患者。相比氣管插管，更加簡便，易操作，另外還可減輕口腔及氣道黏膜損傷，防止感染[21]。入院后，繼續(xù)對患者進行氣道管理和康復(fù)訓(xùn)練，因AIS患者以老年人居多，機體纖毛運動功能降低，咳嗽困難，同時存在吞咽障礙，呼吸道分泌物極易流到肺，通過口咽和肺功能鍛煉能增強吞咽功能和肺功能，減少誤吸和墜積性肺炎的發(fā)生[22]。保持患者口腔清潔是預(yù)防誤吸和墜積性肺炎發(fā)生的關(guān)鍵[23]。另外，排痰儀可使臥床患者排痰量明顯增加，改善肺部炎癥，輔助治療或預(yù)防墜積性肺炎效果明顯[24]。本研究結(jié)果顯示，患者誤吸發(fā)生率由干預(yù)前的25.45%降至9.43%，墜積性肺炎發(fā)生率由14.55%降至3.77%，同時平均住院時間由(13.69±6.84)d縮短至(10.79±5.35)d。劉國榮等[25]研究表明，運用院前院內(nèi)一體化護理模式能使老年AIS患者明顯受益，使誤吸發(fā)生率從20.93%降至4.65%，改善患者神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥，極大提高患者日常生活能力。

綜上所述，對AIS患者采用院前院內(nèi)一體化管理模式，有效預(yù)防了誤吸及墜積性肺炎的發(fā)生。通過踐行醫(yī)院感染標準，增強醫(yī)務(wù)人員感染防控意識，規(guī)范各項流程，形成更為嚴謹?shù)墓ぷ鞣绞?，?yōu)化醫(yī)護患溝通模式，極大提高健康宣教的層次，促進救治及防控工作的順利開展，提升醫(yī)院感染防控效果和水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。