段云鵬，劉曉豆，劉金艷，張穎，劉娜，趙麗霞*

(1承德市中心醫(yī)院急診科，河北 承德 067024；2滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河北 滄州 061001)

冠心病(coronary heart disease，CHD)的病理過程是動脈粥樣硬化，血脂異常參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[1]。因此，及時對血脂異常進(jìn)行干預(yù)可有效預(yù)防及控制CHD的發(fā)生。CHD患者主要致病原因是低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)的升高，因此臨床將降低LDL-C水平作為CHD患者的首要調(diào)脂目標(biāo)[2]。但在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，部分CHD患者在LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)時發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)仍較高[3]。而非高密度脂蛋白膽固醇(non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C)因涵蓋了動脈粥樣硬化相關(guān)的所有膽固醇而受到臨床的重點(diǎn)關(guān)注[4]。另外，目前臨床已明確吸煙是CHD發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[5]，而關(guān)于老年非吸煙人群CHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究較少。基于此，本研究旨在老年非吸煙人群中進(jìn)一步探討non-HDL-C對于CHD發(fā)生及對冠狀動脈狹窄程度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年6月至2019年6月因胸痛于承德市中心醫(yī)院住院，并行冠狀動脈造影檢查的360例≥65周歲的老年非吸煙患者的臨床資料。根據(jù)是否發(fā)生冠心病將患者分為非CHD組(110例)與CHD組(250例)。非CHD組男性59例，女性51例；年齡66～82(71.37±5.78)歲。CHD組男性131例，女性119例；年齡66～83(71.50±5.79)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)冠狀動脈狹窄程度(Gensini)積分將CHD組患者進(jìn)一步分為輕度病變組(128例，Gensini積分≤68分)和重度病變組(122例，Gensini積分>68分)，2組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)病變累及冠狀動脈支數(shù)將CHD組患者進(jìn)一步分為3組：單支病變組(34例)、雙支病變組(90例)和多支病變組(126例)，3組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得承德市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65周歲，非吸煙人群；(2)均行冠狀動脈造影，且符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有支架置入史、冠狀動脈旁路移植術(shù)史；(2)近3個月服用過降脂藥物；(3)肝、腎等重大器官功能異常；(4)甲狀腺功能異常；(5)合并傳染性疾病或惡性腫瘤。

1.2 冠狀動脈造影評分標(biāo)準(zhǔn)

任一支冠狀動脈狹窄率超過50%即可定義為冠心病。對受試者進(jìn)行多體位的冠狀動脈造影投照，在不知分組情況下，由2位心血管介入醫(yī)師采用直徑法對冠狀動脈狹窄程度結(jié)果進(jìn)行判讀評定，并根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果計(jì)算Gensini積分，即相對應(yīng)的冠狀動脈狹窄評分×相對應(yīng)的病變位置系數(shù)。

1.3 方法

行Gensini造影前3 d，所有受試者空腹8 h后取肘靜脈血，測定空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、尿酸(uric acid，UA)、肌肝(serum creatinine，SCr)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、LDL-C、non-HDL-C及脂蛋白-a(lipoprotein-a，Lp-a)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 非CHD組與CHD組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

非CHD組與CHD組患者FBG、SCr、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；CHD組的UA、Lp-a、TG、TC、HDL-C、non-HDL-C水平均較非CHD組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表1)。

表1 非CHD組與CHD組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 輕度病變組和重度病變組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

根據(jù)Gensini積分將CHD組患者進(jìn)一步分為輕度病變組和重度病變組，2組患者UA、TG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重度病變組的Lp-a、TC、HDL-C、non-HDL-C較輕度病變組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表2)。

表2 輕度病變組和重度病變組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 單支、雙支和多支病變組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及Gensini積分比較

根據(jù)病變累及冠狀動脈支數(shù)將CHD組患者進(jìn)一步分為單支、雙支和多支病變組，3組患者UA、Lp-a、TG、TC、HDL-C比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多支病變組non-HDL-C、Gensini積分明顯高于單支病變組與雙支病變組；雙支病變組non-HDL-C、Gensini積分高于單支病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 單支、雙支和多支病變組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及Gensini積分比較

2.4 不同non-HDL-C水平組間冠狀動脈Gensini積分情況比較及相關(guān)性分析

根據(jù)血清non-HDL-C水平按照三分位數(shù)法將CHD組患者分成3組，即低non-HDL-C組(non-HDL-C<3.27 mmol/L，83例)，中non-HDL-C組(non-HDL-C為3.27～4.16 mmol/L，84例)和高non-HDL-C組(non-HDL-C>4.16 mmol/L，83例)。對應(yīng)的Gensini積分分別為27.00(6.00，65.00)、51.00(30.00，73.00)和90.00(77.00，117.00)。結(jié)果顯示，隨著血清non-HDL-C水平的增高，冠狀動脈Gensini積分也隨之增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Spearman相關(guān)性分析顯示，non-HDL-C與Gensini積分呈明顯正相關(guān)(r=0.812，P<0.001)。

2.5 重度CHD危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

以CHD是否是重度冠狀動脈病變?yōu)橐蜃兞?是=1，否=0)，Lp-a、TC、HDL-C、non-HDL-C為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，non-HDL-C水平是CHD患者重度冠狀動脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表4 logistic回歸分析重度CHD的危險(xiǎn)因素

2.6 血清non-HDL-C水平對CHD的診斷效能

ROC曲線結(jié)果顯示，當(dāng)血清non-HDL-C水平為3.58 mmol/L時診斷效能最高，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.837(95%CI0.803～0.870)，靈敏度、特異度分別為64.20%和96.70%(圖1)。

圖1 血清non-HDL-C水平診斷CHD的ROC曲線

3 討 論

臨床中我們發(fā)現(xiàn)，部分CHD患者經(jīng)他汀類藥物治療后LDL-C水平已達(dá)標(biāo)，但仍會發(fā)生急性冠狀動脈事件(即存在殘余風(fēng)險(xiǎn))，故單純控制LDL-C并不能阻止CHD的發(fā)生發(fā)展。因此，國內(nèi)指南[7]明確提出，non-LDL-C可作為控制心血管疾病脂質(zhì)控制的第二目標(biāo)。

Liu等[8]研究發(fā)現(xiàn)，不同non-LDL-C水平組的LDL-C水平與CHD風(fēng)險(xiǎn)不相關(guān)；而不同LDL-C水平組的non-LDL-C水平均與CHD風(fēng)險(xiǎn)呈顯著性相關(guān)，充分說明non-LDL-C水平預(yù)測心血管的能力較LDL-C更強(qiáng)。另有研究證實(shí)non-LDL-C可以預(yù)測普通、高危人群的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。Ramezankhani等[9]對8 273例>30歲無心血管疾病的人群進(jìn)行1年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)761名發(fā)生了心血管事件，Cox回歸分析顯示non-LDL-C是CHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究logistic回歸分析顯示，non-LDL-C水平是CHD患者重度冠狀動脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不同non-LDL-C水平對CHD的影響程度不同，證實(shí)將non-HDL-C水平降至達(dá)標(biāo)水平，在CHD患者二級預(yù)防中起著一定的補(bǔ)充作用。

Gensini積分是依據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果來評估冠狀動脈嚴(yán)重程度的傳統(tǒng)方法，積分越高表示冠狀動脈狹窄程度越重。Ke等[10]將1 272例CHD老年患者按照冠狀動脈病變支數(shù)分組，結(jié)果顯示CHD組non-LDL-C水平明顯高于非CHD組，且多支病變組non-LDL-C水平較單支、雙支病變組明顯升高，該研究進(jìn)一步將Gensini積分按三分位分組后發(fā)現(xiàn)Gensini積分>40分的non-LDL-C水平升高更為顯著。本研究結(jié)果顯示，與非CHD組相比，CHD組的non-HDL-C水平更高(P<0.05)；與輕度病變組相比，重度病變組的non-HDL-C水平更高(P<0.05)；與單支病變組相比，雙支病變組、多支病變組的non-HDL-C、Gensini積分明顯更高(P<0.05)；隨著血清non-HDL-C水平的增高，冠狀動脈Gensini積分也隨之增高(P<0.05)。進(jìn)一步證實(shí)non-HDL-C與Gensini積分呈明顯正相關(guān)(P<0.001)，以上結(jié)果與李超等[11]研究結(jié)果一致，表明non-HDL-C是影響CHD嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。最后，本研究通過ROC曲線對血清non-HDL-C水平診斷CHD的效能進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示當(dāng)血清non-HDL-C水平為3.58 mmol/L時診斷效能最高，AUC為0.837(95%CI0.803～0.870)，靈敏度、特異度分別為64.20%和96.70%，說明血清non-HDL-C水平預(yù)測CHD的臨床價(jià)值較高。

最新歐洲心臟病學(xué)會/歐洲動脈粥樣硬化協(xié)會[12]和加拿大心血管學(xué)會[13]血脂診治指南推薦載脂蛋白B(apolipoprotein,ApoB)、non-HDL-C作為評估心血管風(fēng)險(xiǎn)及降脂治療的靶標(biāo)。關(guān)于ApoB、non-HDL-C預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)誰更有價(jià)值目前尚無統(tǒng)一定論。Sniderman等[14]認(rèn)為ApoB較non-HDL-C預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值更占優(yōu)勢；但本研究認(rèn)為non-HDL-C指標(biāo)預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)用價(jià)值更大，原因是檢測ApoB指標(biāo)所需的時間與費(fèi)用均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于non-HDL-C指標(biāo)，且non-HDL-C算法簡便，無需空腹采血，不受飲食影響，也不會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示non-HDL-C在評估冠狀動脈病變嚴(yán)重程度方面提供了較好的前景與應(yīng)用價(jià)值，且其在CHD發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，為日后non-HDL-C在CHD中作為一級預(yù)防的靶點(diǎn)打下基礎(chǔ)，方便了CHD的危險(xiǎn)分層分析，有利于指導(dǎo)臨床治療。但本研究存在樣本量小、納入的影響因素有限及未進(jìn)行隨訪研究的缺點(diǎn)，研究結(jié)果可能會出現(xiàn)偏倚，有待日后進(jìn)行大規(guī)模的研究進(jìn)一步完善。