周 麗，施 潔，唐 敏，李德鋼，蔣雪花

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸肛門外科，廣西 南寧 530021)

結(jié)直腸癌已成為臨床上常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球惡性腫瘤中位居第3位[1]，在我國位居第4位[2]。結(jié)直腸癌以直腸癌最為多見，占50%～60%。腸造口術(shù)是治療直腸癌的常見手術(shù)方式，我國每年新增的永久性結(jié)腸造口患者達10萬例。直腸癌腸造口患者存活率較高，術(shù)后5、10年生存率分別為58.9%、49.9%。盡管腸造口術(shù)挽救了直腸癌患者的生命，但由于腸造口的存在，在生理和心理上均給患者帶來了困擾[3]。生理上，腸造口的存在改變了患者原有排便方式，如腸造口護理不當(dāng)，患者將可能出現(xiàn)如排便排尿障礙、腸造口周圍皮炎、性功能障礙，以及疲勞、失眠、食欲不振等各種不同類型的并發(fā)癥[4]。心理上，患者面對腫瘤會產(chǎn)生一系列消極情緒，如恐懼、悲觀、擔(dān)心等心理。此外，由于腸造口的存在使其自我形象發(fā)生改變，引起患者極大的心理問題，存在雙重病恥感[5]。

接納與承諾療法(ACT)包括六大方面的干預(yù)過程，即接納、認(rèn)知解離、體驗當(dāng)下、情景化自我、澄清價值及承諾行動，可降低經(jīng)驗性回避程度，提升心理靈活性水平[6]。ACT可培育患者接納而非逃避的態(tài)度，讓患者采取積極的行動去正視所面臨的問題。國外許多研究者將ACT廣泛應(yīng)用在腫瘤患者中，然而其在直腸癌腸造口患者病恥感中的研究鮮有報道。本研究探討了ACT在直腸癌腸造口患者病恥感中的應(yīng)用效果，以期降低患者病恥感水平，為患者心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2020年8月至2021年7月在本院胃腸肛門外科治療的108例直腸癌腸造口患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，各54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查確診為直腸癌，首次腸造口；(2)年齡大于或等于18歲；(3)術(shù)后病情平穩(wěn)，無轉(zhuǎn)移；(4)認(rèn)知、溝通交流及理解能力正常；(5)知情同意并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)聽力障礙或嚴(yán)重心理認(rèn)知紊亂無法配合本研究；(3)伴有其他嚴(yán)重疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究過程中自動退出；(2)病情加重、不能堅持、聯(lián)系中斷等原因而失訪。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對照組實施常規(guī)護理，具體如下：(1)對患者實施常規(guī)化的治療與護理；(2)進行心理疏導(dǎo)，鼓勵患者說出自己的困擾，表示理解。(3)提供關(guān)于患者癥狀、治療流程、護理配合的信息，護士實施相關(guān)健康教育，幫助患者正確認(rèn)識疾病，對患者有關(guān)疾病的困惑進行調(diào)節(jié)與指導(dǎo)，并進行常規(guī)電話隨訪。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合ACT干預(yù)，具體如下：(1)成立ACT小組成員，護士長為國際造口治療師，擔(dān)任組長，其余成員需具備護師及以上職稱、本科及以上學(xué)歷、3年及以上胃腸外科臨床工作經(jīng)驗、良好的溝通和表達能力。邀請國家心理治療師對成員進行ACT系統(tǒng)培訓(xùn)并考核，確保小組成員均通過考核。(2)以ACT為理論基礎(chǔ)，小組成員初步制訂干預(yù)方案，待前期調(diào)查后進一步對干預(yù)方案的具體內(nèi)容進行調(diào)整，并邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家評審，最終形成ACT干預(yù)方案，包含8個主題。①知情同意、初步評估、引入目標(biāo)：與患者建立良好護患關(guān)系，取得患者信任；了解患者患病經(jīng)歷，評估患者病恥感情況和應(yīng)對措施；告知患者本干預(yù)方案實施目的、配合要點和對自身的益處，取得患者配合。②接納：引導(dǎo)患者接受直腸癌腸造口的現(xiàn)實，主動面對腸造口，把其作為人生經(jīng)歷的一部分，直接感受它，接受它，而不是選擇抗拒、逃避，正確認(rèn)識腸造口，消除患者焦慮、抑郁情緒和自我形象紊亂。采用隱喻方法，如“流沙隱喻”：陷入流沙時，越掙扎陷得越深，而平躺并隨流沙漂浮，才是最佳的流沙生存策略。③認(rèn)知解離：腸造口患者往往會出現(xiàn)病恥感及情感方面癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。通過提問“如果你緊緊抓住這個想法，它能否幫助你過上想要的生活？”幫助患者做好造口的護理，預(yù)防并發(fā)癥等。指導(dǎo)患者使用正念訓(xùn)練、互動游戲、康復(fù)訓(xùn)練等方法轉(zhuǎn)移注意力。④體驗當(dāng)下：告訴患者要從患病的焦慮、抑郁、恐懼的情緒中解脫出來，應(yīng)該體驗當(dāng)下，體驗人生的經(jīng)歷，享受家屬、朋友及醫(yī)護人員的關(guān)愛，享受現(xiàn)在所擁有的生活。⑤情景化自我：通過挖掘患者既往克服困難的成功經(jīng)歷來幫助和指導(dǎo)患者客觀體驗身體的感覺。組織病友會和建立腸造口微信群，鼓勵患者傾訴各種軀體和情感癥狀。組織自我管理較好的患者講述自身克服困難的經(jīng)驗，相互鼓勵。護士發(fā)放腸造口護理手冊和宣教小視頻，教會患者做好合理飲食、康復(fù)訓(xùn)練和腸造口護理。⑥澄清價值觀：通過提問“在你的內(nèi)心深處，你想要的生活是什么樣的？”“在生活中你贊成什么？”“什么對你真正重要？”使患者從日常生活困擾中脫離出來。幫助患者從被動順從轉(zhuǎn)為主動選擇，挖掘患者應(yīng)對病恥感的方式。⑦承諾行動：幫助患者澄清價值觀之后，結(jié)合患者具體情況制訂自我護理計劃。腸造口的護理是長期性的，因此需要不斷鼓勵患者自己更換造口袋，樹立自我護理的信心。⑧效果總結(jié)：對接納、認(rèn)知解離、體驗當(dāng)下、情景化自我、澄清價值和承諾行動6個核心過程進行總結(jié)。表揚達成目標(biāo)較好患者，設(shè)立獎勵和榜樣標(biāo)兵，如免費贈送部分造口袋等。對于依從性較差患者，與其加強溝通，共同分析原因，幫助其克服困難，并發(fā)揮家屬等社會支持力量，以提高其依從性。為遵循不影響患者護理及治療的原則，每周干預(yù)2次，每次30～40 min，共干預(yù)16次(8周)。在院內(nèi)對患者進行面對面、一對一指導(dǎo)，出院后通過微信視頻對患者進行指導(dǎo)。

1.2.2評價指標(biāo) (1)一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計患者一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、文化程度、每月用于造口護理的費用等資料，以及造口手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。(2)社會影響量表(SIS)：該量表于2000年編制，包括社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥和社會隔離4個維度，共計24個條目。各條目均采用Likert 4級評分法，從“非常不同意”至“非常同意”分別賦值1～4分。總分范圍為24～96分，得分越高表示病恥感越嚴(yán)重。條目均分3個水平，低水平(1.00～<2.00分)、中等水平(2.00～<3.00分)和高水平(3.00～4.00分)。(3)造口患者生活質(zhì)量量表(Stoma-QOL)：該量表包括社會交往、造口袋對患者的影響、與親屬及朋友的關(guān)系和身心狀況4個維度，共計20個條目。各條目均采用Likert 4級評分法，得分范圍20～80分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。所有問卷資料收集與干預(yù)措施的實施均由課題組成員完成，以防止由于調(diào)查者個體差異引起的信息偏倚。

2 結(jié) 果

2.12組SIS評分比較 2組干預(yù)前SIS總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組干預(yù)后SIS總分及各維度評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組干預(yù)后SIS總分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組干預(yù)后SIS總分與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組干預(yù)前后SIS總分比較分)

表3 2組干預(yù)后SIS各維度評分比較分)

2.22組Stoma-QOL評分比較 2組干預(yù)前Stoma-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組干預(yù)后Stoma-QOL評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組干預(yù)后Stoma-QOL評分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組干預(yù)后Stoma-QOL評分與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組Stoma-QOL評分比較分)

3 討 論

直腸癌發(fā)病率高，且患者術(shù)后腸造口的存在使其自我形象發(fā)生改變，可引起患者極大的心理問題，導(dǎo)致雙重病恥感。腸造口取代了傳統(tǒng)肛門排泄功能，患者無法自主控制排泄物排出，因此需要留置造口，從而對患者日常生活及工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響，極易導(dǎo)致復(fù)雜的情感、社會和生理問題[7]。研究數(shù)據(jù)顯示，約87.32%的腸造口患者受排便方式改變、身體完整性及個人形象受損的困擾；85.00%的腸造口患者因擔(dān)心糞便滲漏、異味，拒絕參加社交活動，患者社會適應(yīng)水平總體偏低，部分患者會由于沒有及時得到心理疏導(dǎo)而產(chǎn)生社交障礙、病恥感、焦慮抑郁，甚至自殺[8-9]。病恥感是指患者因患病而產(chǎn)生的一種內(nèi)心恥辱體驗，表現(xiàn)為因患病而感到被標(biāo)簽化、被歧視和貶低、被疏遠和回避、不被理解和接納等負性情緒。病恥感的產(chǎn)生包括患者感知到的他人給予的外在影響和患者內(nèi)心的自我影響兩方面[10]。研究顯示，約50%的永久性腸造口患者存在較嚴(yán)重的病恥感心理，且易產(chǎn)生抑郁情緒，比積極心態(tài)患者高2.5倍[11]?；颊卟u感在精神疾病、艾滋病、癌癥等疾病領(lǐng)域得到了廣泛的研究[12-13]，對直腸癌腸造口患者病恥感的研究主要集中在調(diào)查研究，關(guān)于病恥感干預(yù)的研究較少見。因此，醫(yī)護人員尋求有效的應(yīng)用于直腸癌腸造口患者病恥感的干預(yù)措施非常有必要。

ACT作為認(rèn)知行為療法的新形式，強調(diào)的是接受和正念，而并非取代錯誤的思想，其更加強調(diào)個人價值觀指導(dǎo)下的行為策略改變，主張擁抱痛苦，接受“幸福并非人生常態(tài)”[14]。相關(guān)研究表明，ACT在治療邊緣型人格障礙、抑郁等方面都有良好的效果[15]，并對乳腺癌康復(fù)患者、糖尿病患者、慢性疼痛、精神病患者等有較好療效[16-17]。ACT主要是通過多樣化的練習(xí)或體驗，采用多種隱喻幫助患者理解各種技術(shù)的具體技巧及原理，建立與之有效的應(yīng)對方式，提升患者心理靈活性，減少患者經(jīng)驗性回避。國內(nèi)外許多研究者將ACT廣泛應(yīng)用于腫瘤患者中，并取得了很好效果。MOHABBAT-BAHAR等[18]研究顯示，基于ACT的團體訓(xùn)練的干預(yù)方法可減輕乳腺癌患者焦慮和抑郁心理。采用ACT為焦慮和(或)抑郁的原發(fā)性腦瘤患者制訂干預(yù)方案，干預(yù)3個月后發(fā)現(xiàn)患者焦慮和抑郁癥狀得到改善。范玉屏等[19]研究顯示，采用ACT對116例乳腺癌術(shù)后患者進行干預(yù)后，可減輕患者焦慮及抑郁發(fā)生率，提高患者自我效能感，有效緩解患者負性情緒，改善患者生活質(zhì)量。弓儒芳等[20]研究發(fā)現(xiàn)，ACT干預(yù)方案有利于降低口腔癌復(fù)發(fā)患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼情緒。FEROS等[21]對45例腫瘤患者進行ACT干預(yù)，初步證實ACT可改善腫瘤患者心理靈活性、情感癥狀和生活質(zhì)量。

本研究將ACT干預(yù)應(yīng)用于直腸癌腸造口患者中，以接納放下→認(rèn)知解離→體驗當(dāng)下→情景化自我→澄清價值觀→承諾行動為干預(yù)路徑，幫助患者分析所面臨的問題，及時評價其應(yīng)對狀態(tài)，引導(dǎo)其正視腸造口現(xiàn)實；促使患者在經(jīng)歷當(dāng)前不幸時可開放心態(tài)、接納自身;為患者講述發(fā)生意外之后的故事，將患者因病引起的不良認(rèn)知全部解離，使患者正確認(rèn)識負面認(rèn)知，消除其帶來的不利影響；通過自我觀察、成功病例分享經(jīng)驗等途徑，提高患者腸造口自我護理水平，重建個體價值觀，并設(shè)定可行性目標(biāo);最后承諾采用積極的行動來完成目標(biāo)，從而提升患者自我護理水平及長期生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后Stoma-QOL評分、SIS總分及各維度評分均顯著優(yōu)于對照組。

綜上所述，ACT可有效降低直腸癌腸造口患者病恥感水平，提高患者生活質(zhì)量與自我認(rèn)知能力。但由于地域、時間限制及樣本量有限，本研究可能存在部分患者理解有限、干預(yù)未有效落實的情況，有待進一步研究。