田靖,周琳,常曉慧,周愛(ài)霞,王俊生,尹建石

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院,大連 116021)

近年來(lái),隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,患者因外傷、骨折等外力作用導(dǎo)致脊髓壓迫、斷裂引發(fā)的脊髓損傷發(fā)生率明顯上升,占全身?yè)p傷的0.2%～0.5%[1-2]。脊髓損傷后,受損區(qū)域以下失去神經(jīng)支配,運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等各項(xiàng)功能障礙,加上尿便失禁、局部潮濕等綜合因素導(dǎo)致壓瘡[3-4],如不及時(shí)處理,進(jìn)展迅速[5],部分患者創(chuàng)面遷延不愈,嚴(yán)重者可引起敗血癥,危及生命[6]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,脊髓損傷患者壓瘡發(fā)生率高達(dá) 25.0%～85.0%,其中脊髓損傷患者1年內(nèi)出現(xiàn)不同程度壓力性損傷的發(fā)病率為 28.1%～41.0%[7-11]。壓瘡已成為脊髓損傷后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,積極探尋有效的治療方案能減輕患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān),提高生活質(zhì)量,具有重要的臨床意義。

中醫(yī)藥防治壓瘡由來(lái)已久,且具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。通督健脾針灸法是基于脊髓損傷后壓瘡的病機(jī),即督脈瘀阻、陽(yáng)氣不暢,氣滯血瘀,肌膚失養(yǎng)壞死。通督法可疏通督脈、溫補(bǔ)陽(yáng)氣,健脾法可行氣活血、生肌斂瘡。通督健脾針灸法的特點(diǎn)在于標(biāo)本同治,基于中醫(yī)整體觀配合局部治療。本研究采用通督健脾針灸法治療脊髓損傷所致Ⅱ和Ⅲ期壓瘡,觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年12月中國(guó)人民解放軍第967醫(yī)院骨科收治脊髓損傷所致Ⅱ和Ⅲ期壓瘡的住院患者70例,按就診順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組35例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表 1。本研究方案經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(PLA967-GC2020-005)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]

參照Ⅱ和Ⅲ期壓瘡的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。Ⅱ期為缺損組織受累達(dá)部分真皮層,局部皮膚水腫充血,無(wú)壞死組織潰瘍;Ⅲ期為缺損組織受累達(dá)皮膚全層甚至皮下脂肪及肌肉、伴有壞死組織潰瘍。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 47～81歲;③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重精神障礙者;②有糖尿病、血液病及長(zhǎng)期服用激素等影響瘡口愈合者;③過(guò)敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予常規(guī)治療。患者定時(shí)翻身,必要時(shí)使用防壓氣墊;防止潮濕,保持皮膚清潔、床單干燥整潔;常規(guī)外科無(wú)菌換藥,清潔傷口及周圍皮膚,剪除創(chuàng)面壞死組織,安爾碘消毒,傷口敷料貼敷;如有潛在腔隙用紗條填塞,必要時(shí)手術(shù)切開引流;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,提高自身免疫力。

2.2 治療組

在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上予通督健脾針灸法治療。

2.2.1 針刺

選督脈上的百會(huì)、大椎、身柱、筋縮、脊中、命門和腰陽(yáng)關(guān)穴?；颊吒┡P,穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,選用 0.25 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺。針尖與皮膚呈15°角沿督脈向后平刺百會(huì)約 0.5寸至帽狀腱膜;沿脊突方向斜刺大椎、身柱、筋縮和脊中穴約 0.5寸,以刺透棘間韌帶有透空感為度;直刺命門和腰陽(yáng)關(guān)穴0.5～1寸。各穴針刺得氣后行小幅度捻轉(zhuǎn)針?lè)?0 s,留針20 min。

2.2.2 灸法

選脾經(jīng)上的血海、三陰交和商丘穴。在距穴位上方3 cm處行溫和灸[13]2 min,雀啄灸1 min加強(qiáng)敏化,循經(jīng)往返灸2 min激發(fā)經(jīng)氣,最后溫和灸15 min發(fā)動(dòng)感傳,以熱敏灸感消失為度。壓瘡創(chuàng)面行回旋灸,距離壓瘡創(chuàng)面上方3 cm,反復(fù)旋轉(zhuǎn)施灸15～20 min,以患者自覺(jué)局部溫?zé)釣槎取?/p>

每日治療1次，2周為1個(gè)療程，療程間休息1 d，共治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用壓瘡愈合計(jì)分量表(pressure ulcer scale for healing, PUSH)[14]評(píng)價(jià)壓瘡愈合效果。根據(jù)壓瘡面積計(jì) 0～10分,瘡面組織類型計(jì) 0～4分,滲出量計(jì)0～3分,對(duì)壓瘡局部特征進(jìn)行評(píng)分,各項(xiàng)評(píng)分相加總分判斷創(chuàng)面愈合效果。總分17分,分?jǐn)?shù)越低表示壓瘡愈合越好,0分表示愈合。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[15]

治愈:患者壓瘡處創(chuàng)面上皮完全覆蓋,沒(méi)有炎性滲出物。

顯效:患者壓瘡處創(chuàng)面明顯縮小,可見(jiàn)新鮮肉芽組織,疼痛癥狀明顯改善。

好轉(zhuǎn):患者壓瘡處創(chuàng)面無(wú)擴(kuò)大,可見(jiàn)較新鮮肉芽組織,疼痛癥狀得以緩解。

無(wú)效:患者壓瘡處創(chuàng)面擴(kuò)大,無(wú)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)或生長(zhǎng)很少。

總有效率＝[(治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料若符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療1個(gè)療程后,治療組總有效率為88.6%,高于對(duì)照組的 80.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療2個(gè)療程后,治療組總有效率為100.0%,高于對(duì)照組的85.7%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療2個(gè)療程后,兩組總有效率均優(yōu)于同組治療1個(gè)療程后,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

3.4.2 兩組治療前后PUSH總分及各單項(xiàng)評(píng)分比較

治療前,兩組 PUSH總分及各單項(xiàng)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1個(gè)療程后,兩組PUSH總分及各單項(xiàng)評(píng)分均較同組治療前下降(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。治療2個(gè)療程后,兩組PUSH總分及各單項(xiàng)評(píng)分均低于同組治療 1個(gè)療程后(P＜0.01),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見(jiàn)表3。

3.4.3 兩組PUSH總分及各單項(xiàng)評(píng)分與療程相關(guān)性

觀察組創(chuàng)面愈合優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);隨著療程的增加,兩組PUSH總分及各單項(xiàng)評(píng)分進(jìn)一步降低(P＜0.05)。PUSH總分及各項(xiàng)得分與瘡面治療方法和時(shí)間存有交互作用(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

4 討論

脊髓損傷所致壓瘡是臨床非常普遍和難于處理的嚴(yán)重并發(fā)癥,直接關(guān)系到患者的生存時(shí)間與生活質(zhì)量[16],據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,在住院條件下,壓瘡感染導(dǎo)致并發(fā)癥的死亡率高達(dá) 50%,是 7%～8%的脊髓損傷患者直接死亡原因[17]。手術(shù)、清創(chuàng)、涂抹藥膏等仍為現(xiàn)階段臨床治療壓瘡的主要手段,效果欠佳且費(fèi)用較高[18]。因此尋找有效、規(guī)范的脊髓損傷所致壓瘡治療措施具有重要的臨床意義。

壓瘡在古代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中屬于“腐”“瘡瘍”等范疇。《外科啟玄·潰瘍虛實(shí)》:“席瘡乃久病著床之人,挨擦磨破而成。上而背脊,下而尾閭?！盵19]中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脊髓損傷后一方面督脈經(jīng)絡(luò)受損,陽(yáng)氣敗傷,精血不榮,肌膚失養(yǎng)壞死形成瘡瘍;另一方面,患者長(zhǎng)期臥床少動(dòng)氣血運(yùn)行不暢,氣滯血瘀,蘊(yùn)毒腐爛,加重壓瘡[20]。

通督健脾針灸法是在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出的“治病必求其本”理論指導(dǎo)下,基于通督法和健脾法,其特點(diǎn)在于“標(biāo)本同治”“陰中求陽(yáng)”,立足于中醫(yī)整體觀的基礎(chǔ)上配合局部治療,充分體現(xiàn)了整體論治的觀念。督脈為陽(yáng)脈之海,循行于腰背正中,貫穿整個(gè)脊柱,與脊髓解剖位置密切相關(guān)[21],通過(guò)針刺督脈可以對(duì)脊髓進(jìn)行有效的功能調(diào)節(jié)與振奮,激發(fā)全身陽(yáng)氣以溫陽(yáng)補(bǔ)虛、調(diào)節(jié)氣血,濡養(yǎng)肌膚。百會(huì)為百脈之所會(huì),針刺可升陽(yáng)益氣,調(diào)節(jié)全身經(jīng)氣,具有通督益髓之功;背部從大椎開始共 6穴:大椎宣通陽(yáng)氣,補(bǔ)陽(yáng)通絡(luò);身柱、筋縮、脊中針刺可升陽(yáng)益氣,調(diào)節(jié)全身經(jīng)氣,具有通督益髓之功;命門、腰陽(yáng)關(guān)培補(bǔ)元?dú)?強(qiáng)壯腰膝。脾為后天之本,一方面可化生血?dú)?為氣血生化之源;一方面主肌肉及四肢,可營(yíng)養(yǎng)充實(shí)臟腑及筋骨肌肉。血海又名“血會(huì)”,為脾經(jīng)所生之血的聚集之處?！夺t(yī)學(xué)入門》載其可治“一切血疾及諸瘡”。艾灸此穴可溫通經(jīng)絡(luò),養(yǎng)血活血祛瘀,濡養(yǎng)肌膚。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)的交會(huì)穴,肝藏血,脾統(tǒng)血,腎藏精。《針灸則》:“臁瘡不愈,灸三陰交三壯至三十壯,則再不發(fā)。”艾灸此穴可補(bǔ)脾腎資生化之源,充養(yǎng)肌膚。太白為脾臟的原穴,是脾經(jīng)的原氣經(jīng)過(guò)和留止的穴位,艾灸此穴可激發(fā)脾經(jīng)原氣,對(duì)諸虛百損、五勞七傷均有較好的治療效果[22-23]。

陳日新教授經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn),腧穴普遍存在熱敏化現(xiàn)象,與傳統(tǒng)靜態(tài)腧穴相比,熱敏化腧穴更容易發(fā)生灸性感傳,從而達(dá)到氣至病所,大幅度提高艾灸的臨床療效[24]。本研究中的健脾法正是通過(guò)溫和灸、雀啄灸和往返灸法循序漸進(jìn),逐層深入,使熱敏化灸的操作步驟更加完善和具體化,從而更好地刺激患者熱敏化腧穴,激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳、促進(jìn)氣血運(yùn)行以使氣至病所,使艾熱的刺激發(fā)揮最大的作用。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組,在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上,壓瘡表面積、滲出量、傷口組織類型計(jì)分,通督健脾法組均優(yōu)于對(duì)照組。提示通督健脾針灸法治療壓瘡可充分發(fā)揮通督、健脾各自優(yōu)勢(shì),針灸結(jié)合提高治療效果,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,為進(jìn)一步應(yīng)用通督健脾針灸法防治脊髓損傷后產(chǎn)生的其他并發(fā)癥提供臨床依據(jù)。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,通督健脾針灸法治療脊髓損傷所致Ⅱ和Ⅲ期壓瘡,可有效縮小壓瘡傷口面積,減少滲出液量,療效優(yōu)于單純常規(guī)治療。