高夢倩,萬東華,楊 朔
(1.廣州市白云區(qū)疾病預(yù)防控制中心,廣東 廣州 510445;2.廣東省疾病預(yù)防控制中心,廣東 廣州 511430;3.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東 廣州 510080)
截至2020年底,我國60歲以上老年人口超2.6億,占總?cè)丝诘?8.7%,老年撫養(yǎng)比達(dá)19.7%[1]。聯(lián)合國預(yù)測,2050年中國老齡化將達(dá)到峰值,60歲以上人口占比將高達(dá)35.1%[2]。2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國老年人的共病患病率(44.46%)較高,共病數(shù)量的增加導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生支出明顯增長[3]。有專家預(yù)測,60歲及以上老年人在未來幾年將會(huì)以每年約1 000萬人的速度增長[4]。同時(shí),高齡和失能失智老人數(shù)量不斷增多,養(yǎng)老服務(wù)需求持續(xù)增長,對(duì)服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求。沉重的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)使得傳統(tǒng)型家庭養(yǎng)老模式逐漸弱化,開始轉(zhuǎn)向社會(huì)型養(yǎng)老模式,而僅靠政府扶持的健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)還遠(yuǎn)不能滿足人民日益增長的醫(yī)療養(yǎng)老需求,因此需要借助市場資源來解決養(yǎng)老問題[5]。
在醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域,目前我國已初步建立了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系,形成了家庭醫(yī)生上門護(hù)理、在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作4種模式。國外比較典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有美國的全方位養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃模式、日本的日間照護(hù)模式、德國的社會(huì)養(yǎng)老模式、英國的整合照護(hù)模式及澳大利亞的家庭社區(qū)照料模式。眾多學(xué)者認(rèn)為,在醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域采用政府和社會(huì)資本合作(以下簡稱PPP)模式是目前提高公共服務(wù)效率、緩減財(cái)政壓力的一種有效融資模式,也是國家供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要舉措[6]。我國學(xué)者從多個(gè)角度對(duì)各地的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP實(shí)施效果進(jìn)行了探討,如結(jié)合老齡化發(fā)展特點(diǎn)進(jìn)行政策解讀、借鑒其他國家成功經(jīng)驗(yàn)提升我國醫(yī)養(yǎng)服務(wù)水平、采用SWOT分析方法對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)情況進(jìn)行實(shí)際評(píng)價(jià)。以上研究只限于在理論和政策方面對(duì)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行闡述,而關(guān)于影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目落地的研究較少見。本文基于財(cái)政部PPP項(xiàng)目庫分析了PPP模式在醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)中的應(yīng)用現(xiàn)狀,并探索了影響項(xiàng)目投資總額的因素,為PPP模式更好地為健康養(yǎng)老行業(yè)服務(wù)提供參考依據(jù)。
1.1資料來源 本研究資料來源于財(cái)政部PPP綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫(https://www.cpppc.org)、國家統(tǒng)計(jì)局(https://www stats.gov.cn)和民政局?jǐn)?shù)據(jù)庫(https://www.mca.gov.cn)。截至2021年8月,財(cái)政部PPP項(xiàng)目庫中(共10 116項(xiàng))所屬行業(yè)標(biāo)記為“養(yǎng)老”和“醫(yī)療衛(wèi)生”的共有350個(gè),占3.46%。由于PPP項(xiàng)目從發(fā)起準(zhǔn)備到真正落地的執(zhí)行時(shí)間較長,且期間可能出現(xiàn)項(xiàng)目實(shí)施和管理模式的變更,因此本文僅研究處于執(zhí)行階段的259個(gè)醫(yī)養(yǎng)相關(guān)的PPP項(xiàng)目。
1.2方法 本研究首先采用Python3.9.6數(shù)據(jù)挖掘軟件對(duì)財(cái)政部PPP項(xiàng)目庫中的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取,并通過餅圖、條圖、折線圖等統(tǒng)計(jì)圖初步探索PPP模式在國內(nèi)醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)中的應(yīng)用現(xiàn)狀,然后通過相關(guān)性矩陣分析影響醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項(xiàng)目落地的影響因素。相關(guān)性分析可在SAS9.4軟件中使用PROC CORR過程實(shí)現(xiàn)。其中,相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)有:PPP項(xiàng)目投資總額、老年撫養(yǎng)比(指非勞動(dòng)年齡人口數(shù)中老年部分與勞動(dòng)年齡人口數(shù)之比)、財(cái)政收入、養(yǎng)老金支出、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(人均GDP,即一年的國內(nèi)生產(chǎn)總值與這個(gè)國家的常住人口的比值,是衡量人民生活水平的一個(gè)指標(biāo))、人均可支配收入(作為消費(fèi)開支的最重要的決定性因素,常被用來衡量生活水平的變化情況)、人均衛(wèi)生費(fèi)用、社區(qū)診療次數(shù)、床位數(shù)和醫(yī)院數(shù)。
2.1PPP項(xiàng)目的主要應(yīng)用領(lǐng)域 截至2021年8月,我國累計(jì)在庫項(xiàng)目處于執(zhí)行階段的有7 482個(gè),共覆蓋19個(gè)行業(yè)領(lǐng)域。我國PPP項(xiàng)目存在行業(yè)分布不均的現(xiàn)狀,應(yīng)用領(lǐng)域排前5位的是市政工程行業(yè)、交通運(yùn)輸行業(yè)、生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護(hù)、城鎮(zhèn)綜合開發(fā)與教育行業(yè)。相比之下,醫(yī)療行業(yè)數(shù)量較少,共193個(gè),占2.58%,而養(yǎng)老行業(yè)僅有66個(gè),占0.88%。見圖1。
圖1 PPP項(xiàng)目的主要應(yīng)用領(lǐng)域
2.2醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項(xiàng)目數(shù)量及總投資額 醫(yī)療和養(yǎng)老入庫項(xiàng)目發(fā)起時(shí)間為2012年,該年僅發(fā)起1個(gè)項(xiàng)目,項(xiàng)目投資金額為2.8億元。2012-2016年,每年的項(xiàng)目發(fā)起數(shù)均在增長,到2016年增至89個(gè)。2017年發(fā)起60個(gè)項(xiàng)目,投資總額為642.20億元,之后每年項(xiàng)目發(fā)起數(shù)和投資額均在減少,2020年僅有3個(gè)。見圖2。
圖2 2012-2020年醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項(xiàng)目數(shù)量及總投資額
2.3醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項(xiàng)目地區(qū)分布情況及項(xiàng)目總投資額 醫(yī)療和養(yǎng)老相關(guān)的PPP項(xiàng)目總數(shù)和投資總額在全國分布不均衡,主要集中在華東地區(qū)(共104個(gè)項(xiàng)目,總投資額為810.44億元);其次是中南地區(qū)(共52個(gè)項(xiàng)目,總投資額為538.43億元);西南、西北和華北地區(qū)的項(xiàng)目發(fā)起數(shù)較接近,分別為36、30和27個(gè)項(xiàng)目,總投資額分別為215.87、109.88和186.87億元;東北地區(qū)的項(xiàng)目發(fā)起數(shù)最少,僅10個(gè),總投資額為32.81億元。見圖3。
圖3 醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項(xiàng)目地區(qū)分布情況及項(xiàng)目總投資額
2.4醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項(xiàng)目運(yùn)行機(jī)制分類和投資回報(bào)情況 我國醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項(xiàng)目運(yùn)行機(jī)制呈多元化,主要以建設(shè)-運(yùn)營-移交(BOT)模式為主(185個(gè)),其次是建設(shè)-擁有-運(yùn)營(BOO)模式(30個(gè))和轉(zhuǎn)讓-運(yùn)營-移交(TOT)模式(11個(gè))。見圖4。目前,我國PPP項(xiàng)目的投資回報(bào)機(jī)制主要以可行性缺口補(bǔ)助為主(175個(gè)),其次是使用者付費(fèi)(54個(gè))和政府付費(fèi)(30個(gè))。見圖5。
圖4 醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項(xiàng)目運(yùn)行機(jī)制分類情況
圖5 醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項(xiàng)目投資回報(bào)情況
2.5醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項(xiàng)目投資總額的相關(guān)性分析 收集整理國家統(tǒng)計(jì)局公布的與醫(yī)療和養(yǎng)老相關(guān)的關(guān)聯(lián)指標(biāo),以PPP項(xiàng)目年累計(jì)投資額作為響應(yīng)變量,研究其他因素對(duì)其具體影響。相關(guān)性矩陣分析結(jié)果顯示,醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項(xiàng)目投資總額與老年撫養(yǎng)比、財(cái)政收入、養(yǎng)老金支出、人均GDP、人均可支配收入、人均衛(wèi)生費(fèi)用、社區(qū)診療次數(shù)、床位數(shù)和醫(yī)院數(shù)呈正相關(guān)。見圖6。
圖6 醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項(xiàng)目投資額的相關(guān)性矩陣分析
近年來,在健康全生命周期理論的指導(dǎo)下,我國居民健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)。同時(shí),日益加快的老齡化趨勢使得健康和養(yǎng)老問題逐漸成為亟須解決的社會(huì)問題[7-8]。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等新型養(yǎng)老模式通過醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的資源融合來滿足健康養(yǎng)老需求,為解決養(yǎng)老問題提供了新思路[9]。目前,在醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域引入PPP模式,是民間資本通過合作共贏的方式進(jìn)入醫(yī)療養(yǎng)老領(lǐng)域的較佳途徑,也是創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的重要方式[10]。本文通過對(duì)醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域PPP模式的分析,為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引入PPP模式提供了有益借鑒。
3.1PPP模式在醫(yī)養(yǎng)行業(yè)應(yīng)用的運(yùn)行機(jī)制 本研究結(jié)果顯示,PPP項(xiàng)目在醫(yī)養(yǎng)行業(yè)的運(yùn)行機(jī)制主要為BOT模式。BOT具有市場機(jī)制和政府干預(yù)相結(jié)合的特色,既能提高項(xiàng)目的運(yùn)作效率,又能降低政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。BOT模式占比最大,提示醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)是一個(gè)漫長的投資過程,項(xiàng)目自確立到特許期滿往往需要十幾年甚至幾十年的時(shí)間,短期內(nèi)難以看到回報(bào),因此也能從側(cè)面解釋為什么大多數(shù)PPP項(xiàng)目需要通過“可行性缺口補(bǔ)助”來共渡難關(guān)[11]。因此,應(yīng)該把醫(yī)療和養(yǎng)老問題有機(jī)結(jié)合起來,達(dá)到“以醫(yī)療促進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展,以養(yǎng)老促進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)提升”的效果。
3.2PPP模式在醫(yī)養(yǎng)行業(yè)發(fā)展緩慢的可能原因 我國醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)在PPP應(yīng)用方面前景較好,解決了服務(wù)效率低下和財(cái)政壓力大的問題,但仍有一些問題亟待改善,如PPP項(xiàng)目數(shù)量少、規(guī)模小、發(fā)展緩慢、社會(huì)資本參與門檻高等。其可能原因是:(1)管理上“多龍治水”,政策上支持不力。醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立、自成系統(tǒng),造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源難以融合,阻礙了醫(yī)養(yǎng)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展[12]。再者,相關(guān)配套措施如土地規(guī)劃、稅收減免等落實(shí)不到位,很難為PPP項(xiàng)目的全面發(fā)展提供有效的政策支持。(2)資金投入不足,社會(huì)參與性低。盡管政府積極倡導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)多元化,但由于市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)高、醫(yī)療行業(yè)專業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)高,普通的社會(huì)資本難以達(dá)到行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[13]。另外,社會(huì)資本追求逐利性,醫(yī)養(yǎng)行業(yè)服務(wù)性強(qiáng)、回報(bào)率低、回報(bào)周期長,對(duì)社會(huì)資本的吸引力大打折扣。目前缺乏長期穩(wěn)定的激勵(lì)政策,在法律法規(guī)和監(jiān)管方面也有待完善,因此造成社會(huì)資本動(dòng)力不足、積極性不高。
3.3PPP在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀 隨著我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快,傳統(tǒng)的投融資模式已無法滿足目前城市建設(shè)需求,PPP模式成為地區(qū)發(fā)展的一個(gè)良好契機(jī)[14]。目前,我國的區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在著不均衡、互動(dòng)性較差、差距擴(kuò)大等特點(diǎn)[15],國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展勢頭較好的華東和中南地區(qū),其城市化、基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)體系較為完善,加之財(cái)力豐厚、政策響應(yīng)度高,因此對(duì)PPP項(xiàng)目的投入較大。而一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)因受制于地區(qū)整體經(jīng)濟(jì)薄弱、政策不完善、PPP模式復(fù)雜難懂、思想認(rèn)識(shí)不足等因素,在PPP投資推廣過程中迎來諸多難題。
PPP項(xiàng)目是一項(xiàng)參與人員眾多、知識(shí)領(lǐng)域廣、較為復(fù)雜的系統(tǒng)工程,影響PPP項(xiàng)目落地的因素有很多[16]。本研究結(jié)果顯示,醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項(xiàng)目投資總額與老年撫養(yǎng)比、財(cái)政收入、養(yǎng)老金支出、人均GDP、人均可支配收入、人均衛(wèi)生費(fèi)用、社區(qū)診療次數(shù)、床位數(shù)和醫(yī)院數(shù)呈正相關(guān)。隨著我國老齡化進(jìn)程的加快及家庭規(guī)模的小型化,家庭養(yǎng)老服務(wù)功能逐漸弱化,社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求日趨強(qiáng)烈。此外,隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,老年群體除了生活照料、醫(yī)療護(hù)理等基本服務(wù)需求外,較高層次的精神和文化需求日趨凸顯[13]。因此,PPP項(xiàng)目投資前需要進(jìn)行充分的市場調(diào)查,整理出項(xiàng)目規(guī)劃建設(shè)及運(yùn)營管理的綜合數(shù)據(jù),建立科學(xué)可信的投資規(guī)模預(yù)測模型。
3.4在醫(yī)養(yǎng)行業(yè)推廣PPP模式的政策建議 面對(duì)巨大的養(yǎng)老服務(wù)市場,亟須完善養(yǎng)老服務(wù)供給體系,推廣PPP模式:(1)完善政策法規(guī)、制定優(yōu)惠政策吸引優(yōu)質(zhì)社會(huì)資本,保持社會(huì)資本方資金優(yōu)勢與醫(yī)院技術(shù)人才優(yōu)勢良好互動(dòng),打造完整“醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)鏈”;(2)積極協(xié)調(diào)醫(yī)療、民政部門等之間的監(jiān)管,保證各項(xiàng)工作高效落實(shí),實(shí)現(xiàn)協(xié)同管理;(3)謀求跨專業(yè)領(lǐng)域合作,構(gòu)建多種形式醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)共贏;(4)加強(qiáng)政策宣傳,以老年群體的需求為根本導(dǎo)向進(jìn)行服務(wù)創(chuàng)新。
綜上所述,相關(guān)部門應(yīng)加大對(duì)PPP項(xiàng)目的支持力度,強(qiáng)化各部門協(xié)調(diào)合作,確保PPP項(xiàng)目順利高效實(shí)施。PPP模式的發(fā)展對(duì)解決我國老年人的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)問題具有深遠(yuǎn)意義。目前,我國養(yǎng)老服務(wù)仍面臨諸多困難,特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。強(qiáng)化政府職責(zé)、落實(shí)服務(wù)政策可更好地推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。