高夢倩，萬東華，楊 朔

(1.廣州市白云區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東 廣州 510445;2.廣東省疾病預(yù)防控制中心，廣東 廣州 511430;3.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510080)

截至2020年底，我國60歲以上老年人口超2.6億，占總?cè)丝诘?8.7%，老年撫養(yǎng)比達19.7%[1]。聯(lián)合國預(yù)測，2050年中國老齡化將達到峰值，60歲以上人口占比將高達35.1%[2]。2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人的共病患病率(44.46%)較高,共病數(shù)量的增加導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生支出明顯增長[3]。有專家預(yù)測，60歲及以上老年人在未來幾年將會以每年約1 000萬人的速度增長[4]。同時，高齡和失能失智老人數(shù)量不斷增多，養(yǎng)老服務(wù)需求持續(xù)增長，對服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求。沉重的養(yǎng)老負擔(dān)使得傳統(tǒng)型家庭養(yǎng)老模式逐漸弱化，開始轉(zhuǎn)向社會型養(yǎng)老模式，而僅靠政府扶持的健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)還遠不能滿足人民日益增長的醫(yī)療養(yǎng)老需求，因此需要借助市場資源來解決養(yǎng)老問題[5]。

在醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域，目前我國已初步建立了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系，形成了家庭醫(yī)生上門護理、在養(yǎng)老機構(gòu)中設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)、在醫(yī)療機構(gòu)中設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)進行合作4種模式。國外比較典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有美國的全方位養(yǎng)老服務(wù)計劃模式、日本的日間照護模式、德國的社會養(yǎng)老模式、英國的整合照護模式及澳大利亞的家庭社區(qū)照料模式。眾多學(xué)者認為，在醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域采用政府和社會資本合作(以下簡稱PPP)模式是目前提高公共服務(wù)效率、緩減財政壓力的一種有效融資模式，也是國家供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要舉措[6]。我國學(xué)者從多個角度對各地的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP實施效果進行了探討，如結(jié)合老齡化發(fā)展特點進行政策解讀、借鑒其他國家成功經(jīng)驗提升我國醫(yī)養(yǎng)服務(wù)水平、采用SWOT分析方法對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)情況進行實際評價。以上研究只限于在理論和政策方面對養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量進行闡述，而關(guān)于影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項目落地的研究較少見。本文基于財政部PPP項目庫分析了PPP模式在醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，并探索了影響項目投資總額的因素，為PPP模式更好地為健康養(yǎng)老行業(yè)服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源 本研究資料來源于財政部PPP綜合信息平臺項目庫(https://www.cpppc.org)、國家統(tǒng)計局(https://www stats.gov.cn)和民政局數(shù)據(jù)庫(https://www.mca.gov.cn)。截至2021年8月，財政部PPP項目庫中(共10 116項)所屬行業(yè)標記為“養(yǎng)老”和“醫(yī)療衛(wèi)生”的共有350個，占3.46%。由于PPP項目從發(fā)起準備到真正落地的執(zhí)行時間較長，且期間可能出現(xiàn)項目實施和管理模式的變更，因此本文僅研究處于執(zhí)行階段的259個醫(yī)養(yǎng)相關(guān)的PPP項目。

1.2方法 本研究首先采用Python3.9.6數(shù)據(jù)挖掘軟件對財政部PPP項目庫中的數(shù)據(jù)進行提取，并通過餅圖、條圖、折線圖等統(tǒng)計圖初步探索PPP模式在國內(nèi)醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，然后通過相關(guān)性矩陣分析影響醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項目落地的影響因素。相關(guān)性分析可在SAS9.4軟件中使用PROC CORR過程實現(xiàn)。其中，相關(guān)的評價指標有：PPP項目投資總額、老年撫養(yǎng)比(指非勞動年齡人口數(shù)中老年部分與勞動年齡人口數(shù)之比)、財政收入、養(yǎng)老金支出、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(人均GDP，即一年的國內(nèi)生產(chǎn)總值與這個國家的常住人口的比值，是衡量人民生活水平的一個指標)、人均可支配收入(作為消費開支的最重要的決定性因素，常被用來衡量生活水平的變化情況)、人均衛(wèi)生費用、社區(qū)診療次數(shù)、床位數(shù)和醫(yī)院數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1PPP項目的主要應(yīng)用領(lǐng)域 截至2021年8月，我國累計在庫項目處于執(zhí)行階段的有7 482個，共覆蓋19個行業(yè)領(lǐng)域。我國PPP項目存在行業(yè)分布不均的現(xiàn)狀，應(yīng)用領(lǐng)域排前5位的是市政工程行業(yè)、交通運輸行業(yè)、生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護、城鎮(zhèn)綜合開發(fā)與教育行業(yè)。相比之下，醫(yī)療行業(yè)數(shù)量較少，共193個，占2.58%，而養(yǎng)老行業(yè)僅有66個，占0.88%。見圖1。

圖1 PPP項目的主要應(yīng)用領(lǐng)域

2.2醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項目數(shù)量及總投資額 醫(yī)療和養(yǎng)老入庫項目發(fā)起時間為2012年，該年僅發(fā)起1個項目，項目投資金額為2.8億元。2012-2016年，每年的項目發(fā)起數(shù)均在增長，到2016年增至89個。2017年發(fā)起60個項目，投資總額為642.20億元，之后每年項目發(fā)起數(shù)和投資額均在減少，2020年僅有3個。見圖2。

圖2 2012-2020年醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項目數(shù)量及總投資額

2.3醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項目地區(qū)分布情況及項目總投資額 醫(yī)療和養(yǎng)老相關(guān)的PPP項目總數(shù)和投資總額在全國分布不均衡，主要集中在華東地區(qū)(共104個項目，總投資額為810.44億元)；其次是中南地區(qū)(共52個項目，總投資額為538.43億元)；西南、西北和華北地區(qū)的項目發(fā)起數(shù)較接近，分別為36、30和27個項目，總投資額分別為215.87、109.88和186.87億元；東北地區(qū)的項目發(fā)起數(shù)最少，僅10個，總投資額為32.81億元。見圖3。

圖3 醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項目地區(qū)分布情況及項目總投資額

2.4醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項目運行機制分類和投資回報情況 我國醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項目運行機制呈多元化，主要以建設(shè)-運營-移交(BOT)模式為主(185個)，其次是建設(shè)-擁有-運營(BOO)模式(30個)和轉(zhuǎn)讓-運營-移交(TOT)模式(11個)。見圖4。目前，我國PPP項目的投資回報機制主要以可行性缺口補助為主(175個)，其次是使用者付費(54個)和政府付費(30個)。見圖5。

圖4 醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項目運行機制分類情況

圖5 醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項目投資回報情況

2.5醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項目投資總額的相關(guān)性分析 收集整理國家統(tǒng)計局公布的與醫(yī)療和養(yǎng)老相關(guān)的關(guān)聯(lián)指標，以PPP項目年累計投資額作為響應(yīng)變量，研究其他因素對其具體影響。相關(guān)性矩陣分析結(jié)果顯示，醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項目投資總額與老年撫養(yǎng)比、財政收入、養(yǎng)老金支出、人均GDP、人均可支配收入、人均衛(wèi)生費用、社區(qū)診療次數(shù)、床位數(shù)和醫(yī)院數(shù)呈正相關(guān)。見圖6。

圖6 醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項目投資額的相關(guān)性矩陣分析

3 討 論

近年來，在健康全生命周期理論的指導(dǎo)下，我國居民健康意識逐漸增強。同時，日益加快的老齡化趨勢使得健康和養(yǎng)老問題逐漸成為亟須解決的社會問題[7-8]。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等新型養(yǎng)老模式通過醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)之間的資源融合來滿足健康養(yǎng)老需求，為解決養(yǎng)老問題提供了新思路[9]。目前，在醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域引入PPP模式，是民間資本通過合作共贏的方式進入醫(yī)療養(yǎng)老領(lǐng)域的較佳途徑，也是創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的重要方式[10]。本文通過對醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域PPP模式的分析，為養(yǎng)老機構(gòu)引入PPP模式提供了有益借鑒。

3.1PPP模式在醫(yī)養(yǎng)行業(yè)應(yīng)用的運行機制 本研究結(jié)果顯示，PPP項目在醫(yī)養(yǎng)行業(yè)的運行機制主要為BOT模式。BOT具有市場機制和政府干預(yù)相結(jié)合的特色，既能提高項目的運作效率，又能降低政府的財政負擔(dān)。BOT模式占比最大，提示醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)是一個漫長的投資過程，項目自確立到特許期滿往往需要十幾年甚至幾十年的時間，短期內(nèi)難以看到回報，因此也能從側(cè)面解釋為什么大多數(shù)PPP項目需要通過“可行性缺口補助”來共渡難關(guān)[11]。因此，應(yīng)該把醫(yī)療和養(yǎng)老問題有機結(jié)合起來，達到“以醫(yī)療促進養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展，以養(yǎng)老促進醫(yī)療業(yè)務(wù)提升”的效果。

3.2PPP模式在醫(yī)養(yǎng)行業(yè)發(fā)展緩慢的可能原因 我國醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)在PPP應(yīng)用方面前景較好，解決了服務(wù)效率低下和財政壓力大的問題，但仍有一些問題亟待改善，如PPP項目數(shù)量少、規(guī)模小、發(fā)展緩慢、社會資本參與門檻高等。其可能原因是：(1)管理上“多龍治水”，政策上支持不力。醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)相互獨立、自成系統(tǒng)，造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源難以融合，阻礙了醫(yī)養(yǎng)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展[12]。再者，相關(guān)配套措施如土地規(guī)劃、稅收減免等落實不到位，很難為PPP項目的全面發(fā)展提供有效的政策支持。(2)資金投入不足，社會參與性低。盡管政府積極倡導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)多元化，但由于市場準入標準高、醫(yī)療行業(yè)專業(yè)性強、風(fēng)險高，普通的社會資本難以達到行業(yè)準入標準[13]。另外，社會資本追求逐利性，醫(yī)養(yǎng)行業(yè)服務(wù)性強、回報率低、回報周期長，對社會資本的吸引力大打折扣。目前缺乏長期穩(wěn)定的激勵政策，在法律法規(guī)和監(jiān)管方面也有待完善，因此造成社會資本動力不足、積極性不高。

3.3PPP在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀 隨著我國城鎮(zhèn)化進程的加快，傳統(tǒng)的投融資模式已無法滿足目前城市建設(shè)需求，PPP模式成為地區(qū)發(fā)展的一個良好契機[14]。目前，我國的區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展存在著不均衡、互動性較差、差距擴大等特點[15]，國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展勢頭較好的華東和中南地區(qū)，其城市化、基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)體系較為完善，加之財力豐厚、政策響應(yīng)度高，因此對PPP項目的投入較大。而一些欠發(fā)達地區(qū)因受制于地區(qū)整體經(jīng)濟薄弱、政策不完善、PPP模式復(fù)雜難懂、思想認識不足等因素，在PPP投資推廣過程中迎來諸多難題。

PPP項目是一項參與人員眾多、知識領(lǐng)域廣、較為復(fù)雜的系統(tǒng)工程，影響PPP項目落地的因素有很多[16]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療和養(yǎng)老PPP項目投資總額與老年撫養(yǎng)比、財政收入、養(yǎng)老金支出、人均GDP、人均可支配收入、人均衛(wèi)生費用、社區(qū)診療次數(shù)、床位數(shù)和醫(yī)院數(shù)呈正相關(guān)。隨著我國老齡化進程的加快及家庭規(guī)模的小型化，家庭養(yǎng)老服務(wù)功能逐漸弱化，社會養(yǎng)老服務(wù)需求日趨強烈。此外，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，老年群體除了生活照料、醫(yī)療護理等基本服務(wù)需求外，較高層次的精神和文化需求日趨凸顯[13]。因此，PPP項目投資前需要進行充分的市場調(diào)查，整理出項目規(guī)劃建設(shè)及運營管理的綜合數(shù)據(jù)，建立科學(xué)可信的投資規(guī)模預(yù)測模型。

3.4在醫(yī)養(yǎng)行業(yè)推廣PPP模式的政策建議 面對巨大的養(yǎng)老服務(wù)市場，亟須完善養(yǎng)老服務(wù)供給體系，推廣PPP模式：(1)完善政策法規(guī)、制定優(yōu)惠政策吸引優(yōu)質(zhì)社會資本，保持社會資本方資金優(yōu)勢與醫(yī)院技術(shù)人才優(yōu)勢良好互動，打造完整“醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)鏈”；(2)積極協(xié)調(diào)醫(yī)療、民政部門等之間的監(jiān)管，保證各項工作高效落實，實現(xiàn)協(xié)同管理；(3)謀求跨專業(yè)領(lǐng)域合作，構(gòu)建多種形式醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)共贏；(4)加強政策宣傳，以老年群體的需求為根本導(dǎo)向進行服務(wù)創(chuàng)新。

綜上所述，相關(guān)部門應(yīng)加大對PPP項目的支持力度，強化各部門協(xié)調(diào)合作，確保PPP項目順利高效實施。PPP模式的發(fā)展對解決我國老年人的醫(yī)療養(yǎng)護問題具有深遠意義。目前，我國養(yǎng)老服務(wù)仍面臨諸多困難，特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。強化政府職責(zé)、落實服務(wù)政策可更好地推進養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。