許永會 綜述,朱 莎△ 審校

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院：1.婦產(chǎn)重癥醫(yī)學(xué)科;2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

孕產(chǎn)婦病死率(MMR)是衡量一個國家或地區(qū)醫(yī)療水平的重要指標[1]。有研究顯示，40%～50%的孕產(chǎn)婦死亡是可以預(yù)防的[2]。隨著我國“三孩”政策的開放，危重孕產(chǎn)婦的比例隨之增高，因此孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥的早期識別及治療至關(guān)重要。雖然多種早期預(yù)警評分(EWS)系統(tǒng)均能有效早期識別產(chǎn)科危重患者，但目前尚無統(tǒng)一規(guī)范預(yù)警系統(tǒng)。本文針對產(chǎn)科早期預(yù)警評分體系的發(fā)生發(fā)展進行了綜述。

1 EWS體系的起源

EWS是用于患者早期評估和危險分層的一種有效方法，1997年英國設(shè)計了首個EWS[3]，其通過床旁及時獲取患者生命體征參數(shù)，可早期識別患者病情變化，從而便于及時采取相應(yīng)的干預(yù)措施改善患者臨床結(jié)局。2013年，英國皇家協(xié)會建立了新的國家早期預(yù)警評分(NEWS)[4]，在非產(chǎn)科患者急診預(yù)檢分診、危重癥患者的早期識別、臨床結(jié)局預(yù)測等方面得到廣泛應(yīng)用。然而，由于妊娠過程伴隨著各種生理變化，NEWS的參數(shù)設(shè)置不適于產(chǎn)科患者[5-6]，為此，研究者們進行了各種產(chǎn)科EWS系統(tǒng)的相關(guān)研究。

2 產(chǎn)科EWS系統(tǒng)

產(chǎn)科EWS系統(tǒng)主要包括顏色預(yù)警和加權(quán)評分系統(tǒng)兩大類，顏色預(yù)警系統(tǒng)主要包括英國改良產(chǎn)科預(yù)警系統(tǒng)(MEOWS chart)[7]、美國產(chǎn)科早期預(yù)警標準(MEWC)[8]、美國產(chǎn)科早期預(yù)警觸發(fā)(MEWT)[9]、愛爾蘭產(chǎn)婦早期預(yù)警系統(tǒng)(IMEWS)[10]、芬蘭產(chǎn)科早期預(yù)警系統(tǒng)(OEWS)[11]等。加權(quán)評分系統(tǒng)主要包括英國產(chǎn)科早期預(yù)警評分(ICNARC OEWS)[12]、盧旺達改良早期產(chǎn)科預(yù)警(MEOWS)[13]。各項預(yù)警系統(tǒng)采用的參數(shù)指標及閾值設(shè)置均不相同，預(yù)測能力也不相同。

2.1MEOWS chart 2007年英國母嬰健康保密調(diào)查機構(gòu)首先提出使用MEOWS chart降低MMR。MEOWS chart主要包括體溫、呼吸頻率、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓、心率、疼痛、意識8個參數(shù)(表1)。該預(yù)警系統(tǒng)中出現(xiàn)2項黃色預(yù)警指標或1項紅色預(yù)警指標時觸發(fā)臨床應(yīng)答。2012年，SINGH等[7]使用MEOWS chart對676例產(chǎn)科患者行單中心前瞻性研究，結(jié)果顯示，該系統(tǒng)能有效預(yù)測危重孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥的發(fā)生情況，其預(yù)測危重并發(fā)癥的靈敏度為89%(95%C：0.81～0.95)，特異度為79%(95%CI：0.76～0.82)，陽性預(yù)測值為39%(95%CI：0.32～0.46)，陰性預(yù)測值為98%(95%CI：0.96～0.99)。其中，高血壓、心動過速、呼吸急促和發(fā)熱是預(yù)測產(chǎn)科危重癥的較好指標，低血壓、疼痛與產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥關(guān)系不大。研究者認為，低血壓的閾值設(shè)置可能需要調(diào)整以獲得更好的靈敏度。

2014年，ISAACS等[14]調(diào)查了英國產(chǎn)科病房使用MEOWS chart的情況，結(jié)果顯示， 63%的醫(yī)護人員認為6個最重要的生理參數(shù)是呼吸頻率、心率、體溫、收縮壓、舒張壓及血氧飽和度，91%認為MEOWS chart有助于預(yù)測產(chǎn)科危重癥的發(fā)生。2016年，英國SINGH等[15]使用MEOWS chart預(yù)測危重孕產(chǎn)婦危重癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，該系統(tǒng)具有較高的靈敏度及特異度，預(yù)測能力較好。2017年，英國RYAN等[16]使用MEOWS chart預(yù)測轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU)的發(fā)生率，結(jié)果顯示，其靈敏度(96%)及陰性預(yù)測值(97%)較高，但特異度(54%)及陽性預(yù)測值(41%)較低，并指出該評分系統(tǒng)的參數(shù)閾值需要適當調(diào)整以獲得較高的特異度及陽性預(yù)測值。見表2。MEOWS chart在產(chǎn)科危重癥的發(fā)生、ICU入住率等方面有良好的預(yù)測能力，英國學(xué)者推薦將其用于所有產(chǎn)科住院患者。但MEOWS chart有自身的局限性：沒有評估潛在危重癥患者的能力，未提供改善臨床結(jié)局的相關(guān)結(jié)果，部分研究提示其參數(shù)閾值需要調(diào)整。

2.2MEWC 2014年，美國MHYRE等[8]提出了MEWC。為使臨床應(yīng)用顯得更簡單、便捷，MEWC使用單一參數(shù)設(shè)置，在MEOWS chart基礎(chǔ)上做出改良，去除了體溫及疼痛2個參數(shù)，增加了尿量指標，其中1項指標出現(xiàn)異常立即進行床旁評估，必要時進行緊急診斷與治療干預(yù)(表1)。2019年，ARNOLDS等[17]對芝加哥大學(xué)婦產(chǎn)科400例孕產(chǎn)婦進行回顧性分析，使用MEWC預(yù)測危重癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，70%孕產(chǎn)婦至少觸發(fā)1次MEWC，50%的孕產(chǎn)婦存在多重或復(fù)發(fā)觸發(fā)因素。當至少有一個指標觸發(fā)時，MEWC預(yù)測靈敏度為97%(95%CI：0.92～0.99)，特異度39%(95%CI：0.33～0.44)；有多重或反復(fù)觸發(fā)指標時，MEWC預(yù)測靈敏度為84%(95%CI：0.75～0.90)，特異度為62%(95%CI：0.56～0.67)，陽性預(yù)測值為34%(95%CI：0.29～0.40)，陰性預(yù)測值為97%(95%CI：0.93～0.99)。該研究中，25%的孕產(chǎn)婦發(fā)生危重癥，最常見的危重癥是產(chǎn)科出血、感染和嚴重先兆子癇。MEWC的不足之處在于沒有考慮發(fā)病時間與預(yù)警觸發(fā)的關(guān)系，且特異度及陽性預(yù)測值均較低。

2020年，KLUMPNER等[2]利用MEWC聯(lián)合醫(yī)院電子自動監(jiān)測系統(tǒng)預(yù)測產(chǎn)后出血發(fā)病率，結(jié)果顯示，MEWC的預(yù)測靈敏度為75.0%(95%CI：67.3～82.7)，特異度為66.3%(95%CI：65.2～67.3)，陽性預(yù)測值為3.3%(95%CI：2.7～4.0)，陰性預(yù)測值為99.4%(95%CI：99.2～99.6)，綜合電子自動監(jiān)測系統(tǒng)的總體靈敏度為83.3%(95%CI：75.4～89.5)。見表2。該研究提示，單獨使用MEWC的特異讀及陽性預(yù)測值較低，但聯(lián)合醫(yī)院電子監(jiān)測系統(tǒng)后可提高產(chǎn)科危重癥的識別能力。

2.3MEWT 2016年，美國SHIELDS等[9]針對感染、產(chǎn)后出血、子癇前期、心肺功能異常患者設(shè)立了MEWT系統(tǒng)。該預(yù)警系統(tǒng)在MEWC基礎(chǔ)上去除了尿量參數(shù)，增加了體溫、平均動脈壓、胎心3個參數(shù)，其中2項指標異常時間大于20 min或1項重度指標異常時觸發(fā)臨床應(yīng)答(表1)。使用MEWT后，危重孕產(chǎn)婦總體發(fā)病率顯著降低。MEWT預(yù)測傳入ICU的靈敏度為96.9%，特異度為99.9%，陽性預(yù)測值為12.0%，陰性預(yù)測值為99.9%。MEWT可有效識別產(chǎn)科危重癥如感染、產(chǎn)后出血、子癇前期、心肺功能異常。UMAR等[18]研究發(fā)現(xiàn)，MEWT可降低高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)病率。而2021年BLUMENTHAL等[19]研究發(fā)現(xiàn)，MEWT識別危重癥的總體靈敏度為50%，其中膿毒癥為69%，嚴重心血管疾病為74%，高血壓為82%，產(chǎn)后出血為30%。見表2。有意義的是MEWT能早期識別膿毒癥患者，使抗生素應(yīng)用時間提前。

針對以上幾個不同的預(yù)警系統(tǒng)，BLUMENTHAL等[20]于2016年對MEOWS chart、產(chǎn)科早期識別標準(MERC)、MEWT、改良早期預(yù)警評分(MEWS)進行比較，結(jié)果顯示，MERC在MEWC基礎(chǔ)生加上了體溫參數(shù)(>38.5 ℃)，其余設(shè)置與MEWC相同，MEOWS、MERC的靈敏度比MEWS、MEWT高，MEWT、MEWS特異度比MEOWS、MERC高，但MEWT臨床誤觸發(fā)率較其他預(yù)警系統(tǒng)低，臨床相關(guān)性更好。國內(nèi)有學(xué)者推薦使用MEWT預(yù)測嚴重產(chǎn)后出血[21]，但相關(guān)研究較少，有效證據(jù)不足。

2.4IMEWS 2013年，愛爾蘭推出了IMEWS[10]，該系統(tǒng)包括體溫、呼吸頻率、氧飽和度、心率、收縮壓、舒張壓和意識7個指標(表1)，通過黃色預(yù)警、粉色預(yù)警觸發(fā)臨床應(yīng)答，其中1項黃色預(yù)警指標出現(xiàn)時，30 min內(nèi)重復(fù)評估病情；2項黃色預(yù)警指標或1項粉色預(yù)警指標出現(xiàn)時，呼叫產(chǎn)科醫(yī)生或30 min內(nèi)再次評估病情；>2項黃色預(yù)警指標或≥2項粉色預(yù)警指標出現(xiàn)時，產(chǎn)科醫(yī)生立即回顧病情，且15 min內(nèi)再次評估病情或持續(xù)觀察病情。對于懷疑存在膿毒癥的患者，采用IMEWS，可在1 h內(nèi)完成相關(guān)培養(yǎng)如血培養(yǎng)、陰道分泌物培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等檢查，完善感染指標、乳酸檢測，并給予補液、抗生素治療等。目前，愛爾蘭在全國范圍內(nèi)推薦從確認懷孕開始到產(chǎn)后6周使用IMEWS，以早期識別孕產(chǎn)婦的病情變化，提高母嬰安全質(zhì)量。MAGUIRE等[22]研究顯示，IMEWS不僅可提高生命體征記錄的完整性，且有助于早期識別危重疾病，但其不能替代臨床判斷。見表2。目前，IMEWS相關(guān)研究不多，尚需更多數(shù)據(jù)進行驗證。

表1 產(chǎn)科相關(guān)顏色預(yù)警系統(tǒng)

參數(shù)MEWT非重度重度IMEWS黃色預(yù)警粉色預(yù)警體溫(℃)<35或>38-35.1～35.9或37.5～37.9≤35或≥38呼吸頻率(次/分)>24或<12>3020～24≤10或≥25血氧飽和度(%)<93<90-≤95心率(次/分)<50或>110>13050～59或100～119<50或 ≥120收縮壓(mm Hg)<80或>155-90～99或140～159<90或≥160舒張壓(mm Hg)>105或<50-40～49或90～99<40或≥100意識神志改變或不能解釋的疼痛--對聲音有反應(yīng),對疼痛有反應(yīng),無反應(yīng)疼痛評分(分)----尿量(mL/h)----平均動脈壓(mm Hg)-<50--胎心(次/分)>160---

2.5OEWS 2020年，芬蘭HOPPU等[11]使用OEWS對827例孕產(chǎn)婦進行前瞻性研究，并在MEOWS chart基礎(chǔ)上對參數(shù)閾值進行了調(diào)整，結(jié)果顯示，OEWS對所有危重癥的靈敏度為42%(35%～48%)，特異度為83%(80%～86%)。但該研究為單中心研究，且總體靈敏度較低。見表2。

表2 產(chǎn)科相關(guān)顏色預(yù)警的預(yù)測能力

2.6ICNARC OEWS 2013年，CARLE等[12]聯(lián)合英國國家重癥監(jiān)護審計和研究中心病例組合項目，建立了一個以統(tǒng)計學(xué)為基礎(chǔ)且適用于臨床的ICNARC OEWS評分系統(tǒng)。該研究共納入4 400例ICU產(chǎn)科患者，采用了體溫、呼吸頻率、吸氧濃度、心率、收縮壓、舒張壓、意識7個參數(shù)(表3)，每項指標賦值為0～3分，其中總分小于4分為低風險，單項評分大于或等于3分或總分大于或等于4分為中風險，總分大于或等于6分為高風險。該研究結(jié)果顯示，ICNARC OEWS對孕產(chǎn)婦死亡具有良好的預(yù)測能力。美國PATERNINA-CAICEDO等[23]關(guān)于ICNARC OEWS的一項回顧性分析指出，評分大于6分的病死率為6.3%，受試者工作特征曲線下面積(AUROC)為0.84，因直接產(chǎn)科因素入ICU者AUROC為0.87，因間接產(chǎn)科因素入ICU者AUROC為0.77。

2020年，KHERGADE等[24]關(guān)于250例產(chǎn)科患者的研究顯示，ICNARC OEWS預(yù)測患者病死率的總AUROC為0.894(95%CI：0.849～0.929)，當截斷值大于或等于9分時，靈敏度為90.77%(95%CI：0.810～0.965)，特異度為78.92%(95%CI：0.723～0.846)，陽性預(yù)測值為60.2%(95%CI：0.498～0.700)，陰性預(yù)測值為96.1%(95%CI：0.916～0.985)。該研究首次將ICNARC OEWS與序貫器官衰竭評估系統(tǒng)(SOFA)和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)進行比較，結(jié)果顯示，ICNARC OEWS預(yù)測產(chǎn)科危重患者病死率的能力與SOFA和APACHE Ⅱ相當。彭蘭等[25]研究顯示，ICNARC OEWS預(yù)測危重孕產(chǎn)婦ICU入住率的AUROC為0.908，具有較好的預(yù)測及危險分層能力。見表4。

2.7MEOWS 2020年，盧旺達TUYISHIME等[13]設(shè)計了一種新的評分系統(tǒng)，即MEOWS。MEOWS在ICNARC OEWS的基礎(chǔ)上調(diào)整了參數(shù)閾值，刪除吸氧濃度、血氧飽和度指標，用脈搏代替心率，并增加尿量指標(表3)。若脈率大于收縮壓，脈搏評分加2分。臨床應(yīng)答條件為：總分小于或等于2分，繼續(xù)目前治療；3～5分，重復(fù)觀察病情，由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)生評估病情；≥6分，通知高年資醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)生評估病情。MEOWS預(yù)測危重癥發(fā)生率的靈敏度(28.9%)、陽性預(yù)測值(36.1%)較低。見表4。

表4 產(chǎn)科加權(quán)評分系統(tǒng)預(yù)測能力

3 小 結(jié)

產(chǎn)科EWS系統(tǒng)的多種預(yù)測模型已被證實能有效預(yù)測孕產(chǎn)婦危重癥的發(fā)生風險。SMITH等[26]調(diào)查英國產(chǎn)科預(yù)警系統(tǒng)使用情況，結(jié)果顯示，在120份調(diào)查表中，89.2%使用顏色預(yù)警，69.2%使用顏色編碼的升級系統(tǒng)，34.2%要求計算加權(quán)分值。高質(zhì)量ICU監(jiān)護可以降低MMR[27]，產(chǎn)科EWS系統(tǒng)在ICU應(yīng)用中具有重要意義。在所有顏色預(yù)警中，MEOWS chart預(yù)測危重癥發(fā)生的靈敏度及特異度相對較高，但預(yù)測ICU入住率特異度較低。而在MEWT的相關(guān)研究中，除部分研究提示有較高的靈敏度及特異度外，其他研究結(jié)果的特異度高于MEOWS chart，但靈敏度均低于MEOWS chart。相比之下，MEWC、MEWT及OEWS預(yù)測能力稍差。在加權(quán)評分系統(tǒng)中，ICNARC OEWS預(yù)測病死率及危重癥發(fā)生率的靈敏度及特異度均較高，重復(fù)性好，且對病情有較好的危險分層能力，而MEOWS的靈敏度較低，不利于早期識別危重癥。

現(xiàn)有產(chǎn)科EWS系統(tǒng)的局限性主要包括以下幾個方面：第一，至今尚無統(tǒng)一標準，各個預(yù)警系統(tǒng)納入的指標及參數(shù)閾值不同，若將顏色預(yù)警及加權(quán)評分系統(tǒng)相結(jié)合，可能有更高的應(yīng)用價值；第二，目前研究提供的識別潛在危重疾病的數(shù)據(jù)較少，部分患者盡管妊娠風險高，但生命體征可能不足以觸發(fā)預(yù)警系統(tǒng)，對于這類潛在危重患者的識別尚需進一步研究；第三，納入產(chǎn)科?？频闹笜讼鄬Σ蛔?，所有預(yù)警系統(tǒng)中只有MEWT納入了產(chǎn)科專科指標，且僅有胎心1項指標，不足以綜合判斷患者病情；第四，容易造成護理工作量增加，容易造成預(yù)警疲憊。因此，為更加全面綜合反應(yīng)產(chǎn)科危重癥的情況，尚需建立一套新的預(yù)警評分系統(tǒng)。

早期識別能有效降低孕產(chǎn)婦危重癥發(fā)生風險，進而降低MMR。產(chǎn)科EWS系統(tǒng)在臨床上的推廣意義重大，但與其他產(chǎn)科安全改善措施如靜脈血栓栓塞的預(yù)防和鼓勵患者及時服用抗高血壓藥物等相比，產(chǎn)科預(yù)警系統(tǒng)在臨床應(yīng)用方面的指導(dǎo)有限[10,20]。目前，產(chǎn)科預(yù)警系統(tǒng)的臨床實施存在多種障礙，不僅需要行政和領(lǐng)導(dǎo)的支持，還需加強醫(yī)護人員對預(yù)警系統(tǒng)的培訓(xùn)，提高預(yù)警反應(yīng)。此外，我們應(yīng)在借鑒國外研究經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，建立適合我國產(chǎn)科患者的EWS評分系統(tǒng)，并與信息技術(shù)、電子病歷相結(jié)合，通過優(yōu)化信息技術(shù)減輕臨床工作量，使其臨床應(yīng)用更加便捷，從而助力孕產(chǎn)婦安全，為母嬰健康提供有力保障。