周靜雯，周靜文，王 潔，鄒 暉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院感染管理科，江蘇 南京 210029)

醫(yī)院感染是住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染,但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。神經(jīng)外科收的治患者多患腦腫瘤、腦神經(jīng)疾病或腦血管疾病，患者術(shù)中創(chuàng)傷較大、侵入性操作較多，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，是醫(yī)院感染的高危人群?；颊咝g(shù)后一旦并發(fā)醫(yī)院感染，則會(huì)增加其治療難度，常用抗菌藥物較難通過(guò)血腦屏障，影響療效，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[1]，極易造成醫(yī)患矛盾，影響醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。本研究探討了顱腦手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染現(xiàn)狀和相關(guān)影響因素。通過(guò)分析找出醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并反饋給臨床，為臨床快速識(shí)別醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)施精準(zhǔn)感控、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、有效降低醫(yī)院感染率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月1日至2020年12月31日本院神經(jīng)外科及腦血管病救治中心2個(gè)科室共4個(gè)病區(qū)的2 388例顱腦手術(shù)患者，其中男1 216例，女1 172例，年齡5～95歲。研究對(duì)象術(shù)前均為未發(fā)生醫(yī)院感染，排除術(shù)后48 h內(nèi)死亡或出院患者及腦膿腫患者。

1.2方法 院感專(zhuān)職人員每個(gè)工作日對(duì)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)中“疑似院感病例預(yù)警”患者進(jìn)行主動(dòng)篩查，按照2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行醫(yī)院感染病例診斷，與患者主治醫(yī)生共同討論并確診。分析患者術(shù)后醫(yī)院感染及病原菌種類(lèi)分布與構(gòu)成情況，同時(shí)對(duì)醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。醫(yī)院感染的影響因素采用logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)院感染分布及構(gòu)成情況 2 388例患者中，醫(yī)院感染180例(7.5%)，共184例次(7.7%)，其中下呼吸道感染79例(42.9%)。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后醫(yī)院感染分布及構(gòu)成情況(n=184)

2.2醫(yī)院感染病原菌分布情況 180例感染患者中檢出病原菌69株，其中革蘭陽(yáng)性菌19株，占27.5%；革蘭陰性菌42株，占60.9%；真菌8株，占11.6%。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院感染病原菌分布情況(n=69)

2.3不同年齡、性別等患者醫(yī)院感染情況比較 不同手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、ASA評(píng)分、手術(shù)次數(shù)、切口清潔度及是否使用糖皮質(zhì)激素患者感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同年齡、性別等患者醫(yī)院感染情況比較(n=2 388)

續(xù)表3 不同年齡、性別等患者醫(yī)院感染情況比較(n=2 388)

2.4醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析 手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、ASA評(píng)分、手術(shù)次數(shù)、使用糖皮質(zhì)激素是顱腦手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

3.1顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀 醫(yī)院感染消耗了大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源，給患者及家庭帶來(lái)了不同程度的疾病負(fù)擔(dān)。預(yù)防和控制醫(yī)院感染，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，是醫(yī)院感染管理的核心工作。有研究顯示，我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)院感染率為7%～9%，而美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)院感染率為3%～15%[2]。本研究結(jié)果顯示，2 388例顱腦手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染率為7.5%，與國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)院感染率持平。因此，神經(jīng)外科醫(yī)院感染管理工作仍然不能松懈，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視。本研究結(jié)果，醫(yī)院感染最主要的部位是下呼吸道，占42.9%。提示肺部是顱腦手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)部位，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道一致[3]。顱腦手術(shù)患者術(shù)中麻醉時(shí)間長(zhǎng)，氣管插管易導(dǎo)致氣道黏膜受損，從而不利于痰液排出，誘發(fā)呼吸道感染；術(shù)后部分患者存在意識(shí)障礙甚至昏迷，咳嗽、吞咽等正常生理反應(yīng)受到不同程度的削減，難以排出嘔吐物、血及痰等[4-5],給病原菌繁殖創(chuàng)造了有利條件，因此易發(fā)生肺部感染[6]。醫(yī)院感染病原菌種類(lèi)以革蘭陰性菌居多，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-8]，其中肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌所占比例較大，與國(guó)內(nèi)既往報(bào)道基本一致[9-10]。因此，臨床應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行深入分析，合理應(yīng)用抗生素，主動(dòng)規(guī)避不合理用藥，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，避免患者產(chǎn)生二重感染。

3.2顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染影響因素 顱腦手術(shù)患者術(shù)后若發(fā)生醫(yī)院感染，其治療難度大、預(yù)后差，因此監(jiān)測(cè)影響因素具有重大意義。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、ASA評(píng)分、手術(shù)次數(shù)、使用糖皮質(zhì)激素是顱腦手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。(1)手術(shù)類(lèi)型。本研究結(jié)果顯示，急診手術(shù)引起的醫(yī)院感染發(fā)生率是擇期手術(shù)的2.1倍(OR=2.097)，與車(chē)莎等[11]、胡新[12]研究結(jié)果一致。急診手術(shù)者大多為急危重癥患者，病情較嚴(yán)重，加上急救醫(yī)護(hù)人員工作量大，可能存在術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分、未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及手衛(wèi)生規(guī)范的情況[13]。(2)手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間大于或等于3 h引起的醫(yī)院感染發(fā)生率是手術(shù)時(shí)間小于3 h的2.5倍(OR=2.479)。胡安建等[14]研究表明，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),術(shù)野污染越重。此外，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面暴露時(shí)間增加，導(dǎo)致外界細(xì)菌入侵患者機(jī)體的概率增大，因此感染的危險(xiǎn)性也大大提高。臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，盡量控制手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少手術(shù)部位暴露時(shí)間，降低術(shù)后感染率[15]。若手術(shù)時(shí)間大于或等于3 h，可考慮再次應(yīng)用抗菌藥物[16-17]。(3)ASA評(píng)分。本研究結(jié)果顯示，ASA評(píng)分大于2分患者醫(yī)院感染發(fā)生率是ASA評(píng)分小于或等于2分患者的1.7倍(OR=1.689),與已有研究結(jié)果一致[18]。(4)手術(shù)次數(shù)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)次數(shù)大于或等于2次患者醫(yī)院感染發(fā)生率是僅1次手術(shù)患者的4.5倍(OR=4.513)。神經(jīng)外科手術(shù)難度較大、危險(xiǎn)性較高、侵入性操作較多，患者術(shù)后免疫力降低，導(dǎo)致感染概率增加[19-20]。二次手術(shù)患者免疫力已經(jīng)降低，再次手術(shù)會(huì)增大病原菌進(jìn)入患者機(jī)體的概率，因此二次手術(shù)患者更易發(fā)生醫(yī)院感染。(5)使用糖皮質(zhì)激素。本研究結(jié)果顯示，使用糖皮質(zhì)激素患者醫(yī)院感染發(fā)生率是未使用糖皮質(zhì)激素患者的1.9倍(OR=1.943)。糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)有一定的抑制作用，可使患者免疫力降低，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在一定的局限性：(1)未將原發(fā)病、手術(shù)者職稱(chēng)、住院總時(shí)長(zhǎng)、引流管的引流時(shí)長(zhǎng)、圍手術(shù)期是否輸血等納入研究；(2)本研究?jī)H對(duì)病原菌分布情況進(jìn)行了分析，未對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)行分析。

綜上所述，顱腦手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率較高，以下呼吸道感染為主，其中手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、ASA評(píng)分、手術(shù)次數(shù)、使用激素是顱腦手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)對(duì)以上醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的分析，提出以下幾點(diǎn)建議：(1)開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染控制風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；(2)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高手術(shù)技能和熟練程度，選擇合理術(shù)式，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；(3)加強(qiáng)急診手術(shù)環(huán)節(jié)管理；(4)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和消毒隔離規(guī)范，并做好環(huán)境清潔消毒；(5)嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，提高手衛(wèi)生依從性，以確保降低交叉感染概率。此外，擇期行顱腦手術(shù)的患者要戒煙、限酒，加強(qiáng)基礎(chǔ)鍛煉，提高自身免疫力。感染管理科專(zhuān)職人員及臨床醫(yī)務(wù)人員要充分利用信息化預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告病例，及時(shí)留取合格標(biāo)本，認(rèn)真查找原因，從而有效降低顱腦手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率。