吳慧慧，陳惟義，農(nóng)村立△

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院感染性疾病科,廣西 柳州 545005；2.廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,廣西 南寧 530021)

慢加急性肝衰竭(ACLF)主要是在慢肝病背景下因病毒感染或再激活、酒精性肝損傷、細(xì)菌感染等誘發(fā)一系列炎癥的急性事件[1-2]，因強(qiáng)烈的系統(tǒng)炎性反應(yīng)及多器官功能衰竭，其短期死亡率高。ACLF為我國最常見的臨床類型，其中最主要病因多為乙型肝炎病毒感染[3]。乙型肝炎相關(guān)ACLF短期病死率高達(dá)50%～90%[4]，是我國傳染病死亡的重要原因之一。人工肝支持系統(tǒng)目前在肝衰竭臨床治療中已得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可。近年來，國內(nèi)常用的人工肝治療模式有血漿置換(PE)、血漿膽紅素吸附(PBA)、雙重血漿分子吸附(DPMAS)和血漿灌流等[5-6]。DPMAS+PE及PBA+PE是目前應(yīng)用較多的人工肝組合技術(shù)，其在血漿充足的情況下有較好的療效。但在血漿緊缺形勢下，如何選擇適合治療模式，仍值得進(jìn)一步研究。本研究比較了PE、PE+DPMAS、選擇性血漿置換(FPE)+DPMAS 3種不同人工肝模式治療ACLF的短期療效。

該系統(tǒng)為雙CPU處理系統(tǒng)，DSP28335與STM32F103均需一套程序獨(dú)立運(yùn)行，二者的合理配合是整體系統(tǒng)性能優(yōu)秀的保障。程序處理流程如圖6所示。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年4月在廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院住院治療的121例乙型肝炎病毒相關(guān)ACLF患者，根據(jù)治療方式分為PE組(37例)、PE+DPMAS組(62例)、FPE+DPMAS組(22例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有乙型肝炎病毒感染；(2)診斷符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他肝炎病毒感染及合并人類免疫缺陷病毒感染；(2)膽汁性、酒精性肝病及自身免疫性肝??；(3)藥物中毒導(dǎo)致的肝衰竭；(4)肝臟腫瘤或接受肝移植；(5)伴有腎臟基礎(chǔ)疾病引起的腎功能不全或長期行抗凝治療[8]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者住院期間均接受相類似的抗病毒、護(hù)肝、對癥支持等內(nèi)科綜合治療。主要儀器與設(shè)備：人工肝支持系統(tǒng)(北京偉力新世紀(jì)科技發(fā)展有限公司，型號：WLXGX-8888)，血漿分離器，選擇性血漿分離器(日本旭化成公司，型號：EC-40W)，HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器(珠海健帆生物科技公司)，BS330血漿膽紅素吸附柱(珠海健帆生物科技公司)，雙腔深靜脈導(dǎo)管，一次性體外循環(huán)血液管路。

1.2.1PE模式 連接血漿分離器，術(shù)前預(yù)沖管路，取生理鹽水 23 mL+肝素2 mL混合(每毫升含肝素4 mg)。取混合好的肝素液5 mL(含肝素20 mg)加入生理鹽水 500 mL(預(yù)沖肝素液)，配好1瓶備用。余下的肝素液備用(治療過程中用來持續(xù)泵注)。治療前可常規(guī)予以地塞米松5 mg(靜脈注射)、含10%葡萄糖酸鈣20 mL的5%葡萄糖氯化鈉250 mL(靜脈滴注)，預(yù)防過敏；置換液最好采用新鮮冰凍血漿。術(shù)中血流速度保持100～150 mL/min，血漿分離速度為20～30 mL/min，每次血漿置換量2 500～3 000 mL。治療結(jié)束后予以硫酸魚精蛋白對抗肝素，劑量為肝素總量的一半(最多不超過50 mg)。每次治療時(shí)間為120～180 min，治療間隔時(shí)間3～5 d，根據(jù)治療情況決定治療次數(shù)。

1.2.2DPMAS+PE模式 依次連接血漿分離器、BS330血漿膽紅素吸附柱、HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器。共予以5 000～6 000 mL生理鹽水、25 000 U肝素分開預(yù)沖。將血液引入血漿分離器，分離血漿經(jīng)BS330膽紅素吸附器和HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器，血流穩(wěn)定泵1以100～120 mL/min速度引出血漿，泵2和泵3以20～30 mL/min速度回輸2～3 h。后繼續(xù)行血漿置換治療，置換血漿2 000～2 500 mL。于結(jié)束前半小時(shí)停用肝素，用生理鹽水500 mL回血，將雙腔靜脈留置針管口消毒固定。治療結(jié)束后予以硫酸魚精蛋白對抗肝素，治療間隔時(shí)間3～5 d，根據(jù)患者治療情況決定治療次數(shù)。

關(guān)于雙坡屋頂?shù)奶幚恚ú粌H是屋頂，還包括墻體等），兩個(gè)事務(wù)所都盡可能的減弱了裝飾，或出于當(dāng)代建筑教育思想下產(chǎn)生的“裝飾即罪惡”的價(jià)值觀——認(rèn)為裝飾浪費(fèi)了勞動(dòng)力[13]，裝飾風(fēng)格導(dǎo)致了物品使用壽命的縮短。這里的“所指”由白族人民對于本民族建筑裝飾物的匠心追求轉(zhuǎn)化為設(shè)計(jì)師對于現(xiàn)代建筑思想的理性追求。

2.13組基線資料及臨床指標(biāo)比較 3組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。3組治療前臨床指標(biāo)(除AST、PT外)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組治療后ALT、AST、TBIL、TBA、CHE、APTT、PLT及MELD評分等指標(biāo)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FPE+DPMAS組治療后ALB水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.23組臨床療效、不良反應(yīng)及MELD評分改善情況比較 3組臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況及MELD評分改善情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

正如保羅·萊文森所提出的媒介演進(jìn)的“人性化趨勢”［6］理論，隨著智媒時(shí)代的到來，媒介會(huì)越來越人性化，AI 技術(shù)會(huì)隨著用戶需求的變化不斷完善。同時(shí)，彭蘭教授也提到媒介的“自我進(jìn)化”［5］，人機(jī)合一的模式會(huì)使機(jī)器具有洞察人心的能力，而人對機(jī)器的駕馭能力也互為推進(jìn)。那么人如何把握機(jī)器？人的價(jià)值如何體現(xiàn)？這些問題需要我們時(shí)刻思考。技術(shù)的發(fā)展要求媒體工作者進(jìn)一步提升自身素質(zhì)，具備組織人工智能、“應(yīng)用”大數(shù)據(jù)等新興技術(shù)的能力。

2 結(jié) 果

1.2.3DPMAS+FPE模式 操作方法同1.2.2，但將傳統(tǒng)血漿分離器改為選擇性血漿分離器，依次連接選擇性血漿分離器、BS330膽紅素吸附柱及HA330-Ⅱ血液灌流器。置換血漿1 000～1 500 mL，同時(shí)可予以20%人血清蛋白100 mL+生理鹽水400 mL作為置換液繼續(xù)行血漿置換。

表1 3組基線資料比較

表2 3組治療前后臨床指標(biāo)比較

1.2.4觀察指標(biāo) 以人工肝治療前后1周作為研究觀察時(shí)間，收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、住院時(shí)間、治療次數(shù)。監(jiān)測患者相關(guān)臨床指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、清蛋白(ALB)、總膽汁酸(TBA)、膽堿酯酶(CHE)、鉀(K)、鈣(Ca)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血氨(NH3)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酐(Cr)、尿素(Urea)及終末期肝病模型(MELD)評分。同時(shí)對3組臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較。根據(jù)《非生物型人工肝治療肝衰竭指南(2016年版)》[9]，所有經(jīng)人工肝治療患者均由主治醫(yī)師以上級別醫(yī)生評估患者臨床療效，分為好轉(zhuǎn)及未好轉(zhuǎn)。

指標(biāo)PE+DPMAS組(n=62)治療前治療后tPALT(U/L)209.74±222.2395.87±88.196.361<0.001AST(U/L)168.32±116.85a86.23±56.258.124<0.001TBIL(μmol/L)321.51±128.10155.78±75.8715.934<0.001ALB(g/L)30.55±4.2230.69±6.050.1720.864TBA(μmol/L)190.63±77.02155.78±75.877.971<0.001CHE(U/L))3 649.65±1 611.494 874.94±1 005.818.341<0.001K(mmol/L)3.87±0.563.81±0.421.1390.259Ca(mmol/L)2.13±0.152.11±0.151.3460.183PT(s)17.43±5.25a21.20±7.514.400<0.001INR1.68±0.661.61±0.650.6770.501APTT(s)44.77±29.5880.61±44.395.268<0.001WBC(×109/L)9.13±5.429.26±4.610.2830.778RBC(×1012/L)4.71±5.333.95±1.761.1490.255Hb(g/L)115.60±21.37125.47±132.380.6070.546

續(xù)表2 3組治療前后臨床指標(biāo)比較

指標(biāo)FPE+DPMAS組(n=22)治療前治療后tPALT(U/L)253.18±446.17102.45±127.122.1890.040AST(U/L)266.77±359.46a110.86±97.122.6270.016TBIL(μmol/L)290.52±116.31123.80±67.2412.046<0.001ALB(g/L)30.96±5.1733.11±5.122.2460.036TBA(μmol/L)208.24±87.44140.74±53.356.996<0.001CHE(U/L)4 465.73±1 664.107 025.27±1 434.6115.827<0.001K(mmol/L)3.92±0.573.83±0.551.2430.228Ca(mmol/L)2.09±0.132.09±0.130.0470.963PT(s)20.65±5.77a20.33±8.990.1970.846INR2.04±0.971.82±0.871.6710.110APTT(s)51.82±32.0066.13±40.492.1770.041WBC(×109/L)9.54±6.259.40±5.670.2680.791RBC(×1012/L)4.14±1.173.73±0.821.2220.235Hb(g/L)114.32±20.6496.45±26.284.548<0.001PLT(×109/L)155.68±94.86130.09±81.745.087<0.001NH3(μmol/L)69.95±26.7853.50±28.653.5740.002CRP(mg/L)12.95±11.2510.03±10.231.8100.085Cr(μmol/L)62.50±23.6362.23±23.240.1330.895Urea(mmol/L)4.90±4.584.75±4.170.4900.629MELD評分(分)73.53±7.2469.25±6.405.904<0.001

表3 3組臨床療效、不良反應(yīng)及MELD評分改善情況比較(n)

3 討 論

ACLF在我國是一種常見的重型肝病綜合征[10]。肝移植是治療ACLF唯一有效的治愈方法，但通常因?yàn)楦卧床蛔愣艿较拗?。因此，人工肝支持系統(tǒng)常被用作乙型肝炎病毒相關(guān)ACLF的一線治療方法，其可促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后[11-12]。目前，非生物型人工肝技術(shù)越來越成熟，PE作為臨床上最主要的非生物型人工肝治療模式，為很多肝衰竭患者緩解臨床癥狀、改善肝臟功能提供了幫助[13-14]。目前，由于血漿資源的異常緊缺，該治療方式受到越來越多的限制。DPMAS與PE技術(shù)具有減少血漿用量的優(yōu)勢，二者聯(lián)合更能凸顯該優(yōu)勢。FPE在清除清蛋白結(jié)合毒素的同時(shí)，可保留相對分子質(zhì)量更大的凝血因子、肝細(xì)胞生長因子，減少清蛋白的丟失，有效地彌補(bǔ)了DPMAS容易導(dǎo)致清蛋白丟失和凝血功能惡化的缺點(diǎn)[15-16]。這種全新的組合方式不僅可顯著降低人工肝治療對血漿的依賴程度，而且可達(dá)到甚至超過單純采用PE的臨床效果。因此，積極開展DPMAS聯(lián)合FPE相關(guān)性研究有助于為非生物型人工肝治療肝衰竭提供新的方向和機(jī)遇。

同樣的，在Rt△AOB中，由勾股定理得化簡得ax22+bx2+c=0，即x2是一元二次方程ax2+bx+c=0的另一個(gè)根.

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)人工肝治療后，3組治療后ALT、AST、TBIL、TBA、CHE、APTT、PLT及MELD評分等指標(biāo)較治療前有明顯改善，且FPE+DPMAS組治療后ALB水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示FPE+DPMAS模式能更好地保留患者ALB。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，3組臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況及MELD評分改善情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示3種模式對于治療ACLF均有一定的臨床效果。本研究中，PE組血漿用量為2 500～3 000 mL，PE+DPMAS組血漿用量為2 000～2 500 mL，均為正常血漿用量，而FPE+DPMAS組血漿用量為1 000～1 500 mL，能夠在保證治療效果的情況下有效降低臨床血漿用量。本研究為FPE+DPMAS模式的推廣應(yīng)用提供了一些新的證據(jù)。本研究不足之處在于樣本量比較少，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一些影響。

綜上所述，F(xiàn)PE+DPMAS模式在保證治療效果的同時(shí)又可降低血漿用量，還可保留更多ALB，改善患者凝血功能，特別適合在血漿用量不足的情況下給有需要的患者進(jìn)行人工肝治療。各種非生物型人工肝治療方法各有利弊，技術(shù)優(yōu)化整合后的聯(lián)合治療模式已成為目前非生物型人工肝治療的研究熱點(diǎn)和方向。