鄧少芳，凌靜冬，李 彬，葉瀟鳴，羅杰平，陳麗珍，黃勝賢△

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨南寧市第二人民醫(yī)院:1.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科;2.兒科,廣西 南寧 530031)

手足口病(HFMD)是腸道病毒引起的常見(jiàn)急性嬰幼兒傳染病[1]。大部分HFMD患兒僅為一過(guò)性病毒感染，預(yù)后良好。但部分患兒會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)受累癥狀，繼發(fā)嚴(yán)重后遺癥，甚至死亡[2]。降低HFMD危害性和病死率的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于明確診斷神經(jīng)系統(tǒng)受累期(Ⅱ期)HFMD，并給予及時(shí)、合理的治療[3]。有研究認(rèn)為，HFMD患兒病情及預(yù)后懸殊的因素不僅僅與感染的腸道病毒類型有關(guān)，而且與患兒基礎(chǔ)狀態(tài)(尤其是免疫功能)密切相關(guān)[4]。本院采用具有免疫調(diào)節(jié)作用的甘草酸苷治療部分神經(jīng)系統(tǒng)受累期HFMD患兒，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年10月本院診斷為神經(jīng)系統(tǒng)受累期HFMD患兒138例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組(66例)和研究組(72例)，同時(shí)選取健康體檢兒童作為對(duì)照組(63例)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)(2011版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)白細(xì)胞正?；蚵陨?；(2)年齡小于14歲，征得患兒監(jiān)護(hù)人同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾?。?2)嚴(yán)重細(xì)菌感染；(3)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；(4)依從性差或中途退出研究。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2方法 常規(guī)治療組實(shí)施常規(guī)對(duì)癥治療。(1)退熱：體溫大于38．5 ℃的患兒口服布洛芬混懸液(上海強(qiáng)生制藥有限公司)，每次5～10 mg/kg，每天不超過(guò)4次。體溫小于或等于38．5 ℃的患兒，給予物理降溫。(2)抗病毒治療：靜脈滴注利巴韋林注射液(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司)，每次5 mg/kg，每天2次。(3)抗菌治療：采用阿莫西林或頭孢匹胺或頭孢曲松鈉治療，各藥物用量均參考相關(guān)說(shuō)明書。(4)其他：口腔疼痛給予局部止痛、酸堿平衡維持等支持治療。研究組在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上口服復(fù)方甘草酸苷片(中國(guó)衛(wèi)材藥業(yè)有限公司)，每次50 mg，每天1次。連續(xù)治療5 d。對(duì)所有患兒治療情況進(jìn)行詳細(xì)觀察與記錄。治療后第6天，采集患兒空腹靜脈血，采集管為真空乙二胺四乙酸二鉀抗凝管和真空干燥管，檢測(cè)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)、細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Tc細(xì)胞)、輔助性T細(xì)胞(Th細(xì)胞)、免疫球蛋白G(IgG)、IgM、IgA、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。操作嚴(yán)格按照儀器及試劑說(shuō)明書進(jìn)行。主要儀器為BD FACSCalibur流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司)、特定蛋白分析儀(德國(guó)西門子公司)、全自動(dòng)酶免分析儀(山東博科科學(xué)儀器有限公司)。IgG、IgM、IgA檢測(cè)試劑購(gòu)自德國(guó)西門子公司，T淋巴細(xì)胞、Th細(xì)胞、Tc細(xì)胞、NK細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞檢測(cè)試劑購(gòu)自美國(guó)BD公司，IL-6、IL-10、TNF-α檢測(cè)試劑購(gòu)自武漢賽培生物科技有限公司。

主要觀察指標(biāo)為退熱時(shí)間(退熱起效時(shí)間和恢復(fù)正常體溫時(shí)間)、皮疹消失時(shí)間、危重轉(zhuǎn)化率(Ⅱ期HFMD患兒轉(zhuǎn)為Ⅲ期以上的比例)、精神狀態(tài)恢復(fù)情況或驚顫消失時(shí)間。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)是否發(fā)熱、皮疹是否消退、精神狀況及是否驚顫判定。(1)治愈：患兒體溫恢復(fù)正常，無(wú)皮疹，精神狀況良好，且無(wú)精神系統(tǒng)受累癥狀。(2)有效：患兒體溫恢復(fù)正常，皮疹數(shù)目顯著減少，精神好轉(zhuǎn)，但仍存在驚顫。(3)無(wú)效：患兒反復(fù)高熱，皮疹無(wú)變化，并出現(xiàn)新皮疹，精神狀況差，且頻繁發(fā)生驚顫。

2 結(jié) 果

2.1常規(guī)治療組、研究組退熱時(shí)間等指標(biāo)比較 常規(guī)治療組、研究組退熱起效時(shí)間、恢復(fù)正常體溫時(shí)間、皮疹消失時(shí)間、精神狀態(tài)恢復(fù)情況或驚顫消失時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)治療組、研究組退熱時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2常規(guī)治療組、研究組臨床療效比較 常規(guī)治療組、研究組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 常規(guī)治療組、研究組臨床療效比較(n)

2.33組免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較 3組免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組與常規(guī)治療組免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組與研究組免疫功能相關(guān)指標(biāo)(除Tc細(xì)胞、NK細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞外)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)治療組與研究組免疫功能相關(guān)指標(biāo)(除Tc細(xì)胞、NK細(xì)胞外)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。IgM水平與B淋巴細(xì)胞水平呈正相關(guān)(r=0.852,P=0.016)。

表4 3組免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較

組別n5IgG(ng/L)IgM(ng/L)IgA(ng/L)IL-6(ng/L)IL-10(ng/L)TNF-α(ng/L)常規(guī)治療組669.28±2.78a1.83±0.44a0.89±0.20a28.28±2.78a41.83±6.44a4.89±0.37a研究組7211.21±2.85ab1.72±0.39ab0.81±0.17ab23.74±7.85ab37.72±6.39ab3.71±0.47ab對(duì)照組6313.34±3.151.48±0.371.32±0.3113.34±2.1525.48±4.681.32±0.31F-9.4785.6555.8149.47912.20715.507P-<0.0010.0040.004<0.001<0.001<0.001

3 討 論

HFMD是目前嬰幼兒中危害最大、發(fā)病率最高的急性傳染病，臨床上根據(jù)病情可分為5期。神經(jīng)系統(tǒng)受累期(Ⅱ期)患兒在病程1～5 d內(nèi)可出現(xiàn)嗜睡、吸吮無(wú)力、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)受累期病情進(jìn)展快、兇險(xiǎn)，易發(fā)展為危重癥，引起呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭等并發(fā)癥，甚至死亡[2,6]，但采取及時(shí)有效的治療措施可痊愈。因此，早期明確診斷和及時(shí)治療措施對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)受累期及以上重癥HFMD患兒尤為重要[3]。目前，HFMD治療尚無(wú)特效藥，神經(jīng)系統(tǒng)受累期及以上危重癥HFMD患兒均為對(duì)癥治療[4,7]。有學(xué)者認(rèn)為，患兒免疫功能及腸道病毒種類與重癥HFMD的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，糾正患兒紊亂的免疫功能和抗病毒是重癥HFMD的治療措施[8-9]。中醫(yī)藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療實(shí)踐的結(jié)晶，也是我國(guó)五千年傳統(tǒng)文化的精華，挖掘傳統(tǒng)中藥在神經(jīng)系統(tǒng)受累期HFMD中的治療價(jià)值，能為臨床治療重型HFMD提供新的治療方案。復(fù)方甘草酸苷片是我國(guó)常用中藥制劑，其主要成分可通過(guò)抑制可的松和醛固酮在體內(nèi)的滅活，延遲類固醇的代謝，進(jìn)而通過(guò)多途徑調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，糾正紊亂的免疫功能[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，采用甘草酸苷治療的研究組除危重型轉(zhuǎn)化率外，退熱時(shí)間等指標(biāo)和臨床療效均優(yōu)于常規(guī)治療組，提示甘草酸苷對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)受累期HFMD患兒有較好的臨床效果。甘草酸苷能更早、更有效地控制HFMD患兒病情。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組與常規(guī)治療組免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與國(guó)內(nèi)HFMD研究結(jié)論一致[12-14]。嬰幼兒感染EV71病毒后，免疫系統(tǒng)為了抵抗EV71腸道病毒的損傷，Ig會(huì)結(jié)合腸道病毒，導(dǎo)致大量Ig被消耗。另外感染EV71病毒嬰幼兒早期體液免疫應(yīng)答會(huì)引起IgM水平急劇升高，這是導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受累期HFMD患兒Ig水平趨勢(shì)不一致的原因。同時(shí)，EV71病毒還會(huì)刺激HFMD患兒的易感細(xì)胞、免疫細(xì)胞高表達(dá)，如IL-10、TNF-α等細(xì)胞因子，高水平的細(xì)胞因子將誘導(dǎo)特異性或非特異性炎性反應(yīng)，因此清除及抑制病毒可最大限度地促進(jìn)機(jī)體痊愈[14]。而重癥HFMD患兒因各個(gè)途徑導(dǎo)致的T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞凋亡或功能障礙，細(xì)胞免疫和固有免疫不能有效清除或抑制病毒，機(jī)體只能通過(guò)活化B淋巴細(xì)胞積極調(diào)動(dòng)體液免疫，從而產(chǎn)生大量的IgM來(lái)抵抗病毒侵害[15]。HFMD患兒細(xì)胞免疫功能低下時(shí)，機(jī)體將釋放大量促炎癥因子誘導(dǎo)組織損傷，加劇炎性反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子[16]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組比較，研究組HFMD患兒免疫功能相關(guān)指標(biāo)發(fā)生明顯改變，炎性細(xì)胞因子、B淋巴細(xì)胞、IgM水平明顯降低，而免疫細(xì)胞中的T淋巴細(xì)胞、Th細(xì)胞、Th/Tc比值和IgG水平升高，提示甘草酸苷具有免疫調(diào)節(jié)作用，可上調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)受累期HFMD患兒細(xì)胞免疫功能，有助于清除或抑制EV71病毒，減少炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生和炎性反應(yīng)。

綜上所述，甘草酸苷可有效改善神經(jīng)系統(tǒng)受累期HFMD患兒臨床癥狀和免疫功能紊亂，具有較好的臨床治療效果。