鄭亦斌 冉明山 林貴斌 楊 光 安丹薔 胡慶川 見國繁

筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分頸椎病患者在治療腰椎或者胸椎后癥狀明顯改善，故產(chǎn)生了遠(yuǎn)近同調(diào)的思想，為了檢驗(yàn)證明遠(yuǎn)近同調(diào)思想在治療非脊髓型頸椎病上取得的效果。故收集驗(yàn)案歸納總結(jié)匯報(bào)如下：患者的枕部、頸部、肩部疼痛，麻木感、牽扯感、異常感、活動(dòng)受限、伴有相應(yīng)部位查體時(shí)的異常壓痛點(diǎn)是非脊髓型頸椎病的典型表現(xiàn)[1，2]，各型頸椎病的共有癥狀。對于評價(jià)頸椎功能具有重要的臨床意義。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫刺激筋膜、關(guān)節(jié)、神經(jīng)，引起的神經(jīng)超敏是重要的(致病)因素[3]，也與神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)相一致[4]。故將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置是否有壓痛作為本研究的查體陽性指標(biāo)。同時(shí)參考發(fā)表的文獻(xiàn)得知關(guān)于推拿治療的臨床觀察經(jīng)常在討論治療推拿手法的療效問題，卻很少見到有文獻(xiàn)討論治療用時(shí)。在現(xiàn)代社會(huì)如此的高節(jié)奏下，如果療效差異不大，效率應(yīng)當(dāng)被重視起來，只有效率提升才能服務(wù)更多的患者，創(chuàng)造更多的社會(huì)價(jià)值。本研究采集疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)[5]、頸椎活動(dòng)范圍、手法用時(shí)，運(yùn)用隨機(jī)、平行對照的臨床研究方法，將頸背部的疼痛、活動(dòng)受限程度作為主要療效判定指標(biāo)評價(jià)分析，將治療用時(shí)作為效率指標(biāo)評價(jià)，對遠(yuǎn)近同調(diào)思想指導(dǎo)下的手法技術(shù)和頸部理筋整復(fù)技術(shù)對非脊髓型頸椎病的即時(shí)療效及用時(shí)進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年8月—2021年3月北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科、平谷區(qū)中醫(yī)院推拿科非脊髓型頸椎病患者130例，進(jìn)行分層隨機(jī)對照觀察，根據(jù)年齡性別采用分層隨機(jī)方法按1∶1的比例分配至遠(yuǎn)近同調(diào)組65例、頸部理筋整復(fù)組65例。在研究過程中，脫落病例0例，剔除病例0例。根據(jù)全數(shù)據(jù)集及意向性分析原則，納入統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)為130例，男41例，女89例；年齡18～64歲，平均38.83歲；病程1～1707 d。遠(yuǎn)近同調(diào)組中男22例，女43例；年齡19～64歲，平均(39.28±12.67)歲；病程1～1626 d，平均病程為233.75 d。頸部整復(fù)組中男19例，女46例；年齡18～59歲，平均(38.38±11.16)歲；病程9～1707 d，平均病程為254.21 d。2組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(2018)》[1]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；病程≤5年；若已接受過其他手法或保守治療，需經(jīng)過1個(gè)月以上的洗脫期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)不愿接受本研究；疑似或確診各類腫瘤；臨床上出現(xiàn)典型的頸脊髓損害的表現(xiàn)，以四肢運(yùn)動(dòng)障礙、感覺及反射異常為主的。診斷不明確的脊髓損傷或脊髓損傷癥狀；椎管狹窄[椎管比值( 椎管矢狀徑/椎體矢狀徑)<0.75]；骨質(zhì)疏松，骨結(jié)核等骨?。换紘?yán)重的其他器官疾??；出血傾向的血液病；頸背部皮膚破損；頸背部區(qū)域皮膚病或精神疾病。

1.5 中止 脫落及剔除病歷標(biāo)準(zhǔn)及處理所有填寫知情同意書并篩選合格進(jìn)入研究的患者，均有權(quán)隨時(shí)退出臨床試驗(yàn)。無法配合數(shù)據(jù)采集的按脫落計(jì)算。

1.6 方法

1.6.1 樣本量估算以近2年余已發(fā)表的中醫(yī)保守治療相關(guān)文獻(xiàn)的療效率為依據(jù)，采用多個(gè)樣本率比較的樣本含量估算公式，設(shè)顯著性檢驗(yàn)水平α=0.05，檢驗(yàn)效能(1-β=0.90)，計(jì)算得出樣本量118例，考慮脫落等因素?cái)U(kuò)大10%，最終計(jì)算樣本量為130例。

1.6.2 干預(yù)方法遠(yuǎn)近同調(diào)組 遠(yuǎn)近同調(diào)依據(jù)查體陽性體征，由查體時(shí)壓痛，觸診異常感明顯部位開始依次施術(shù)。技術(shù)主要分為腰椎、胸椎、頸椎3部位方法。操作時(shí)原則不變，靈活調(diào)整。手法輕柔，不用蠻力。①腰椎斜搬調(diào)腰法：患者側(cè)臥位，下腿略伸直，上腿屈髖屈膝位，患者一手握另一手腕部，位于身體上方的手肘置于腰肋間。術(shù)者立患者面前，一手穿過患者肘部與肋部形成空隙并將拇指點(diǎn)壓于患者腰椎壓痛點(diǎn)、高張力點(diǎn)處作為定點(diǎn)，術(shù)者利用此臂對患者肘部施壓，以控制患者腰部轉(zhuǎn)動(dòng)幅度。另一手微調(diào)患者上位腿使腰部組織張力變化，使得定點(diǎn)處張力盡可能達(dá)到最高，后將手按于上方的髂前上棘后外側(cè)，搖動(dòng)腰臀部使腰椎旋轉(zhuǎn)至極限位后，兩手同時(shí)施快速頓挫力使腰椎旋轉(zhuǎn)閃動(dòng)。產(chǎn)生定點(diǎn)位移感、彈響感。②頸椎側(cè)臥搖正調(diào)頸法：患者取側(cè)臥位、平枕。術(shù)者一手輕拿下頜，一手輕拿頸部、屈伸頭部同時(shí)拇指按壓尋找張力異常點(diǎn)、壓痛點(diǎn)后做為定點(diǎn)。拿下頜手輕搖患者頭部，使患者頸以定點(diǎn)為軸旋轉(zhuǎn)，并由雙手施加沿頸椎長軸方向牽引力量。產(chǎn)生定點(diǎn)位移感、彈響感。③改良胸椎仰臥擺動(dòng)法調(diào)胸椎、胸肋關(guān)節(jié)：患者坐位，雙手交叉抱頭。術(shù)者立于患者身后，手從患者肘頭形成間隙后穿過，扶于患者肋兩側(cè)，同時(shí)囑患者順勢仰臥。用術(shù)者股骨遠(yuǎn)端段提供向上頂壓患者肋椎關(guān)節(jié)的反作用力。同時(shí)擺動(dòng)患者軀干，產(chǎn)生胸椎、肋椎關(guān)節(jié)位移感、彈響感。④整體牽張：仰臥位托住頸枕部牽張頸部3～5 s，反復(fù)3次。俯臥位握住患者雙下肢向遠(yuǎn)端牽抖3～5 s，反復(fù)3次。頸椎局部整復(fù)組 ①松筋：在頸部、后枕部、肩部施用推法、拿法,改善頸部肌肉的血液循環(huán),緩解肌肉痙攣。②應(yīng)依次點(diǎn)揉、彈撥以下穴位:缺盆、肩井、天宗、天府，背俞、夾脊、肩貞、極泉、臂、曲池、手三里、小海、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、后溪。改善頸背及上肢麻木疼痛。③頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法。④頸部拔伸法。坐位托住頸枕部牽頸部3～5 s，3次。

1.7 觀察指標(biāo)VAS、頸椎活動(dòng)度以及手法用時(shí)均由研究者填寫，于治療前及治療后當(dāng)天分別采集。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS比較2組患者VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者VAS評分比較 (分，

2.2 2組患者頸椎活動(dòng)度比較與治療前相比，2組患者頸椎治療后在前屈、后伸、左旋、右旋的活動(dòng)度均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前，2組患者的前屈、后伸、左旋、右旋的活動(dòng)度差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，遠(yuǎn)近同調(diào)組前屈、后伸、左旋、右旋的活動(dòng)度均大于頸部理筋整復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者頸椎前屈后伸活動(dòng)度比較

表3 2組患者頸椎左旋右旋比較

2.3 2組患者治療用時(shí)比較對2組治療用時(shí)比較發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)近同調(diào)組的治療用時(shí)少于頸部理筋整復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療用時(shí)比較

3 討論

頸椎病傳統(tǒng)手法治療一直圍繞“筋骨同治”“筋骨并重”進(jìn)行和討論；同時(shí)也有專家討論了脊柱的力學(xué)共軛，整體調(diào)整，利用遠(yuǎn)近同調(diào)以調(diào)代治的思路實(shí)現(xiàn)手法治療。目前社會(huì)節(jié)奏快，工作強(qiáng)度高，頸椎病患者多，為了能快速推廣，高效的處理疾病，減少點(diǎn)穴理筋的時(shí)間和降低對手法指力強(qiáng)度的要求成了整復(fù)類手法的優(yōu)點(diǎn)，這也是正骨、整脊技術(shù)在民間治療室流行的原因。筆者使用手法在操作時(shí)沒有使用長時(shí)間的點(diǎn)按，揉按的技術(shù)，而是通過一處定點(diǎn)后對脊柱整體施加縱向的牽張力量，然后旋調(diào)使得小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊得到擴(kuò)張松弛。與馮敏山[7]所述旋提手法降低髓核內(nèi)壓力,增加頸椎椎間孔空間,從而減輕神經(jīng)根卡壓有異曲同工之妙，故可以對神經(jīng)根型頸椎病取得良好療效。

在臨床工作中，推拿手法通過穴位的點(diǎn)、按、揉可以緩解患者的疼痛，滑利關(guān)節(jié)。循經(jīng)點(diǎn)穴可以緩解痙攣，增強(qiáng)肌肉活動(dòng)能力，改善循環(huán)，有效緩解疼痛[8,9]。頸椎整復(fù)解除頸肩部肌肉痙攣，恢復(fù)正常的頸椎關(guān)節(jié)解剖序列，調(diào)節(jié)動(dòng)靜力結(jié)構(gòu)平衡，進(jìn)而解除椎間關(guān)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)對椎動(dòng)脈及其神經(jīng)叢的壓迫和刺激[10]。而筆者使用的遠(yuǎn)近同調(diào)思路下利用張力異常處定點(diǎn)頂壓技術(shù)，利用脊柱整體縱向牽張擺動(dòng)的方式來恢復(fù)肌肉能力，松解痙攣。利用手法輕柔快速閃動(dòng)微調(diào)來整復(fù)關(guān)節(jié)。在1套操作中用其獨(dú)特的方式對2種思路均有體現(xiàn)，使其在臨床中對各類型頸椎病均有一定療效。

脊柱相關(guān)疾病治療的整體觀點(diǎn)，已經(jīng)在國內(nèi)外文獻(xiàn)中多次提及[11,12]。臨床治療中筆者多次發(fā)現(xiàn)，在局部的整復(fù)治療后出現(xiàn)了痛處轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。即整復(fù)頸椎后雖然頸椎的局部疼痛明顯減輕、癥狀改善，但是胸椎或腰椎部位的疼痛變得更明顯，這也是為什么近年來更多的臨床醫(yī)生在討論大量的脊柱的整體性、探討頸腰椎共軛、同調(diào)的療效[13,14]。雖然有很多文獻(xiàn)對頸椎和腰椎在治療中的相關(guān)性進(jìn)行過討論，但作者在文獻(xiàn)檢索過程中尚未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)討論過胸椎體-肋椎關(guān)節(jié)-整體功能和其對于頸椎產(chǎn)生的力學(xué)影響。忽略了肋骨扭轉(zhuǎn)帶來的頸椎伴隨改變。通過長期的臨床觀察筆者發(fā)現(xiàn)對胸椎的整復(fù)與調(diào)整可能是利用改變胸廓和肋骨的扭轉(zhuǎn)方式，進(jìn)而消除相應(yīng)的力學(xué)影響，從而能夠放大頸腰椎手法治療的效果、從而延長治療持續(xù)的時(shí)間、比較快速緩解疼痛、恢復(fù)患者脊椎的活動(dòng)度。因試驗(yàn)手段限制?，F(xiàn)在還不能明確闡述其機(jī)制。希望能在以后的研究中進(jìn)一步探討、挖掘。

在與指導(dǎo)老師的討論中，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)近同調(diào)思路下手法對于不同類型的頸椎病效果上有實(shí)際差別。比如頸型頸椎病治療后大多當(dāng)時(shí)即可收到顯著療效，椎動(dòng)脈型頸椎病經(jīng)治療后多有眩暈改善效果明顯。交感性頸椎病相對復(fù)雜，要經(jīng)過數(shù)次治療。神經(jīng)根型頸椎病嚴(yán)重型需要長期治療等。本次研究因時(shí)間、數(shù)據(jù)有限，不足以分類討論。希望下次進(jìn)行多中心研究能對遠(yuǎn)近同調(diào)思想治療頸椎病的具體時(shí)效進(jìn)行深入觀察。

本次的臨床觀察具有明顯的局限性。希望能在將來得到多中心研究、生物力學(xué)、生理學(xué)研究的進(jìn)一步支持。此次研究僅能為中醫(yī)整體觀和手法治療提供有限的臨床觀察數(shù)據(jù)。