肖棟超，竺楓，李俊杰，李斯宏，王欣，章偉文

跨區(qū)穿支皮瓣面積較大，利用跨區(qū)皮瓣覆蓋創(chuàng)面是目前臨床上治療大面積皮膚缺損的主要手術(shù)方案?？鐓^(qū)皮瓣包含多個(gè)血管體區(qū)，“血管體（angiosomes）”由Taylor 等[1]于1987 年首先提出，指某一源動(dòng)脈呈樹形分布的所有解剖學(xué)區(qū)域，包括皮膚、淺筋膜、深筋膜及其深層各種組織的一個(gè)三維立體結(jié)構(gòu)。各血管體區(qū)之間連接的是管徑逐漸減小而互相吻合的血管網(wǎng)，稱之為“choke 區(qū)”血管[2]，choke 區(qū)血管在跨區(qū)皮瓣成活過(guò)程中扮演著重要角色[3]。以一側(cè)的主血管蒂單方向供血，跨區(qū)皮瓣往往僅能存活兩個(gè)多血管體區(qū)，與主血管體區(qū)相隔兩個(gè)choke區(qū)的血管體區(qū)會(huì)發(fā)生部分壞死，因此三跨區(qū)皮瓣是目前研究跨區(qū)皮瓣成活率的基本單元。Cormack 等[4]將三跨區(qū)皮瓣上主血管蒂直接分布的血管供區(qū)稱之為解剖學(xué)供區(qū)，與其相鄰一到兩個(gè)choke 區(qū)的血管供區(qū)分別稱為動(dòng)力學(xué)供區(qū)與潛在供區(qū)，潛在供區(qū)容易發(fā)生部分壞死。

跨區(qū)皮瓣面積較大，超過(guò)了單血管蒂的供血范圍，因此需要在遠(yuǎn)端進(jìn)行額外的血管吻合來(lái)提高皮瓣成活率。目前已有大量研究表明動(dòng)脈超灌注及靜脈超引流能明顯提高皮瓣成活率[5]，但是究竟哪種技術(shù)效果更好，目前國(guó)內(nèi)外尚存在不同報(bào)道。因此有必要進(jìn)一步探索并比較在各個(gè)供區(qū)進(jìn)行動(dòng)脈超灌注及靜脈超引流對(duì)于三跨區(qū)皮瓣成活的重要性，以便更好的利用該技術(shù)提高跨區(qū)皮瓣的成活率。

本研究擬通過(guò)建立大鼠背側(cè)三跨區(qū)皮瓣模型，對(duì)不同位置動(dòng)脈超灌注與靜脈超引流在大鼠三跨區(qū)皮瓣存活影響進(jìn)行研究，探索如何更好地利用這兩種技術(shù)，提高跨區(qū)皮瓣的成活率，為臨床上跨區(qū)皮瓣術(shù)中吻合血管的策略上提供借鑒指導(dǎo)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 成年健康雄性300～400 g 的SD大鼠50 只，購(gòu)自浙江省醫(yī)學(xué)動(dòng)物中心，由寧波大學(xué)動(dòng)物中心飼養(yǎng)。

1.2 方法 隨機(jī)平均分成5 組，每組10 只。用5%的水合氯醛按6 mg/kg 的劑量進(jìn)行腹腔注射麻醉，剃毛機(jī)剔除大鼠背側(cè)后正中線右側(cè)的毛，大鼠手術(shù)臺(tái)固定。用標(biāo)記筆在大鼠背部右側(cè)描繪出三跨區(qū)皮瓣的輪廓，皮瓣上緣為肩胛下角水平，下緣為髂后上棘水平，后正中線為內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)緣平行于內(nèi)側(cè)緣，呈一個(gè)約3 cm×13 cm 大小的矩形[6]。消毒、鋪巾，沿后正中線向外側(cè)掀起皮瓣，鈍性分離三穿支周圍的筋膜，使其只剩下三穿支血管。然后，構(gòu)建均以旋髂深動(dòng)靜脈為主血管蒂的5 組不同類型超引流或超灌注的三跨區(qū)皮瓣（封二彩圖1～3）：實(shí)驗(yàn)組A，遠(yuǎn)端僅保留動(dòng)力學(xué)供區(qū)的肋間后動(dòng)脈；實(shí)驗(yàn)組B，遠(yuǎn)端僅保留動(dòng)力學(xué)供區(qū)的肋間后靜脈；實(shí)驗(yàn)組C，遠(yuǎn)端僅保留潛在供區(qū)的胸背動(dòng)脈；實(shí)驗(yàn)組D，遠(yuǎn)端僅保留潛在供區(qū)的胸背靜脈；對(duì)照組E，遠(yuǎn)端不保留任何血管。經(jīng)上述處理后，所有皮瓣原位縫合。上述操作均需符合無(wú)菌原則，術(shù)后單籠飼養(yǎng)，抗生素維持3 d。

圖1 實(shí)驗(yàn)分組情況

圖2 大鼠背側(cè)三跨區(qū)解剖示意圖

圖3 左圖為顯微鏡下結(jié)扎動(dòng)脈，右圖為結(jié)扎靜脈

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 皮瓣存活面積統(tǒng)計(jì) 術(shù)后7 d，將所有大鼠腹腔麻醉后，用佳能相機(jī)拍攝大鼠三跨區(qū)皮瓣，圖片導(dǎo)入ImageJ 軟件分析皮瓣成活率，其中皮瓣的成活面積按照皮瓣壞死標(biāo)準(zhǔn)[7]（皮瓣結(jié)痂發(fā)黑，干性壞死、組織回縮、彈性差，質(zhì)地堅(jiān)硬，切割不出血）來(lái)測(cè)算，皮瓣成活率=皮瓣成活表面積/皮瓣總表面積×100%。

1.3.2 皮瓣術(shù)后造影 每組選取3 只大鼠，腹腔麻醉后，頸胸部進(jìn)行剃毛處理，仰臥位，四肢固定于鼠板上，分離出一側(cè)的頸動(dòng)脈，22-規(guī)格容量留置針穿入頸動(dòng)脈，放血排盡大鼠體內(nèi)血液，同時(shí)注入1%肝素1.5 ml，采用20 ml注射器將配置好的明膠氧化鉛混合物以一定壓力緩慢注入頸動(dòng)脈，邊灌注邊觀察，觀察到大鼠角膜及四肢末梢顯現(xiàn)出點(diǎn)狀、斑片狀灌注液顏色時(shí)，即停止灌注。然后將標(biāo)本置于4 ℃冰箱冷藏過(guò)夜，以便明膠凝結(jié)。第二天將大鼠跨區(qū)皮瓣取下，拍攝X 線片，觀察各組皮瓣微血管形態(tài)。

1.3.3 免疫組化CD31 染色 術(shù)后7 d，將多聚甲醛固定的choke II 樣本切分為5m。在二甲苯脫羧后，用乙醇分級(jí)復(fù)水。然后，切片浸入3%的H2O2中，孵育至非特異性位點(diǎn)飽和，最后用CD31 抗體孵育。切片在低倍鏡下找到微血管密集區(qū)，然后在X100 倍光鏡下隨意選取5 個(gè)視野，每個(gè)視野對(duì)微血管的數(shù)量進(jìn)行計(jì)數(shù)，計(jì)算出單位面積微血管密度（/mm2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析和t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組皮瓣成活率的比較 術(shù)后7 d，A～E 組皮瓣成活率分別為為（95.9±2.2）%、（84.4±3.5）%、（98.3±0.8）%、（85.5±3.3）%、（70.0±3.9）%。對(duì)照組E皮瓣存活率均低于其他各組（均P ＜0.05）。同一位置的超引流及超灌注組（A與B、C與D）皮瓣成活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.72、12.04，均P ＜0.05）；不同位置的同一種技術(shù)（A與C、B與D）皮瓣存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.12、0.70，均P ＞0.05）。見(jiàn)封二彩圖4。

圖4 術(shù)后各組皮瓣成活對(duì)比

2.2 各組皮瓣造影比較 在進(jìn)行明膠氧化鉛造影之后，發(fā)現(xiàn)各組進(jìn)行動(dòng)脈超灌注或是靜脈超引流后在微血管的透亮區(qū)面積上均大于對(duì)照組E，對(duì)照組跨區(qū)皮瓣的潛在供區(qū)有相當(dāng)一部分已無(wú)血管分布。兩組靜脈超引流組的choke II 區(qū)以遠(yuǎn)的微血管分布相對(duì)于同一位置的動(dòng)脈超灌注組，均存在結(jié)構(gòu)更紊亂、微血管更稀疏的特點(diǎn)。見(jiàn)封二彩圖5。

圖5 各組術(shù)后造影

2.3 各組choke II 微血管密度的比較 術(shù)后7 d，對(duì)照組E 微血管密度（2.6±1.1）mm2均低于其他各組（均P ＜0.05），同一位置的動(dòng)脈超灌注組與靜脈超引流組中，肋間動(dòng)脈超灌注組A（14.0±2.2）mm2與肋間靜脈超引流組B（6.8±1.3）mm2相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.22，P ＜0.05），胸背動(dòng)脈超灌注組C 組（13.8±1.5）mm2與胸背靜脈超引流組D組（7.6±1.5）mm2相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.53，P ＜0.05）。不同位置的同一種技術(shù)進(jìn)行比較（A 組與C 組、B 組與D組）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.16、0.89，均P＞0.05）。見(jiàn)封二彩圖6。

圖6 各組CD31 免疫組化圖（CD31 染色，比例尺為100 m）

3 討論

跨區(qū)皮瓣目前在修復(fù)大面積皮膚缺損上發(fā)揮了重要作用。然而，跨區(qū)皮瓣因面積較大而壞死率高的問(wèn)題仍無(wú)法得到充分解決。目前關(guān)于提高跨區(qū)皮瓣成活率的研究有很多[8]，動(dòng)脈超灌注及靜脈超引流是提高跨區(qū)皮瓣成活率的有效措施，1994 年Ueda 等[9]通過(guò)在大鼠下腹部環(huán)形四跨區(qū)皮瓣的動(dòng)力學(xué)供區(qū)分別進(jìn)行吻合動(dòng)脈及靜脈，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈超灌注比靜脈超引流更能提高皮瓣成活率；而2016 年Zheng 等[10]通過(guò)在大鼠背側(cè)兩個(gè)半跨區(qū)皮瓣的動(dòng)力學(xué)供區(qū)分別吻合動(dòng)脈及靜脈，得出靜脈超引流效果更佳。但是如何更好的利用這兩種技術(shù)仍有待進(jìn)一步探索。本研究旨在研究在不同位置進(jìn)行靜脈超引流及動(dòng)脈超灌注對(duì)皮瓣成活的影響，尋找一種相對(duì)有效的降低皮瓣壞死率的措施。

本實(shí)驗(yàn)所利用的大鼠背側(cè)三跨區(qū)皮瓣模型是目前國(guó)內(nèi)外比較成熟且常用的動(dòng)物模型，該模型最早于1992 年由Taylor 等報(bào)道提出[11]。Cormack 等[4]曾按蒂部穿支血管遠(yuǎn)近將跨區(qū)皮瓣血管體分為解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、潛在供區(qū)，因此該三血管體跨區(qū)皮瓣中肋間后動(dòng)脈及胸背動(dòng)脈所分布的血管體區(qū)域分別是旋髂深動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)供區(qū)與潛在供區(qū)。Syed等[12]總結(jié)出該跨區(qū)皮瓣模型具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）該模型皮瓣為單側(cè)，因此1 只大鼠可以兩側(cè)同時(shí)利用，減少了樣本量；（2）皮瓣位于大鼠背側(cè)，便于手術(shù)操作、觀察及拍照記錄；（3）皮瓣解剖特點(diǎn)決定該皮瓣模型可以用于軸型及隨意兩種皮瓣的研究。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不同位置進(jìn)行靜脈超引流及動(dòng)脈超灌注這兩種技術(shù)對(duì)三跨區(qū)皮瓣成活的影響是不盡相同的，三跨區(qū)皮瓣中，主血管蒂旋髂深血管能跨越一個(gè)choke 區(qū)完全供應(yīng)到動(dòng)力學(xué)供區(qū)，且能跨越第二個(gè)choke 區(qū)供養(yǎng)到部分潛在供區(qū)，但遠(yuǎn)端仍然會(huì)出現(xiàn)一定壞死[13]，因此不同位置進(jìn)行超引流及超灌注來(lái)提高三跨區(qū)皮瓣存活率具備差異區(qū)分度。術(shù)后7d，無(wú)論是動(dòng)脈超灌注組（A與C）還是靜脈引流組（B與D），相對(duì)于對(duì)照組E跨區(qū)皮瓣的存活率均明顯增加，證明這兩種技術(shù)均有利于提高跨區(qū)皮瓣的成活率，這與先前對(duì)這兩種技術(shù)所做的研究得出的結(jié)論是一致的[14-15]。在血管造影及組織學(xué)上，對(duì)照組E在choke II 區(qū)的遠(yuǎn)端有相當(dāng)一部分已無(wú)微血管分布，choke II區(qū)的微血管密度相對(duì)于其他組明顯較小，這均造成了皮瓣遠(yuǎn)端的壞死。同一位置的動(dòng)脈超灌注與靜脈超引流進(jìn)行比較（A 與B，C 與D 之間），不論是在動(dòng)力學(xué)供區(qū)還是潛在供區(qū)，動(dòng)脈超灌注均較靜脈超引流更能提高皮瓣成活率，choke II 區(qū)的微血管密度更高，這充分說(shuō)明了動(dòng)脈超灌注較靜脈超引流更能提高跨區(qū)皮瓣成活率。兩組動(dòng)脈超灌注組（A 與C）的皮瓣動(dòng)脈供血都是充足的，但這兩組均只保留了解剖學(xué)供區(qū)的單靜脈進(jìn)行引流，最終皮瓣基本都完全存活，說(shuō)明皮瓣靠單根靜脈的跨區(qū)引流是足夠皮瓣成活的。兩組靜脈超引流組（B 與D）的皮瓣成活率雖然大于對(duì)照組E，但均出現(xiàn)了一定壞死，額外吻合的靜脈以及解剖學(xué)供區(qū)的靜脈保證了整塊跨區(qū)皮瓣的引流，但皮瓣的超引流不足以促進(jìn)解剖學(xué)供區(qū)的動(dòng)脈供應(yīng)到整塊皮瓣，以致于跨區(qū)皮瓣出現(xiàn)動(dòng)脈供血不足，在遠(yuǎn)端出現(xiàn)壞死。不同位置的同一種技術(shù)進(jìn)行比較（A 與C、B 與D），兩組動(dòng)脈超灌注組的跨區(qū)皮瓣均基本成活，而另兩組靜脈超引流組的皮瓣均有一定壞死。而Chang 等[16-17]利用大鼠環(huán)形四跨區(qū)皮瓣研究在不同遠(yuǎn)近位置進(jìn)行動(dòng)脈超灌注或靜脈超引流對(duì)跨區(qū)皮瓣成活的影響，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈超灌注或靜脈超引流距離主血管蒂越遠(yuǎn)跨區(qū)皮瓣成活率越好，這與本實(shí)驗(yàn)同一技術(shù)在三跨區(qū)皮瓣上遠(yuǎn)近效果對(duì)比有一定差距。原因可能是本實(shí)驗(yàn)所做的是三跨區(qū)皮瓣，在比較動(dòng)脈超灌注時(shí)，額外吻合的動(dòng)脈不論是處于動(dòng)力學(xué)供區(qū)還是潛在供區(qū)，加上主血管動(dòng)脈后對(duì)于三跨區(qū)皮瓣的供血肯定是充分的，靜脈引流均是靠主血管靜脈，因此成活率無(wú)明顯差異，而四跨區(qū)皮瓣較本實(shí)驗(yàn)的三跨區(qū)皮瓣遠(yuǎn)端多了一個(gè)跨區(qū)，在動(dòng)力學(xué)供區(qū)進(jìn)行超灌注時(shí)最遠(yuǎn)端的血管體區(qū)還會(huì)出現(xiàn)供血不足，導(dǎo)致其不同位置超灌注時(shí)具有明顯的差距。

本研究存在不足之處，在經(jīng)過(guò)術(shù)后7d的解剖及造影后，發(fā)現(xiàn)皮瓣在原位縫合后，7d內(nèi)大鼠的血管重建能力比人強(qiáng)，與受區(qū)之間有大量新生血管的再生，會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。choke 區(qū)血管沒(méi)有與術(shù)前進(jìn)行比較，只進(jìn)行了橫向比較，SD 大鼠的個(gè)體性會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。本實(shí)驗(yàn)只是根據(jù)結(jié)果來(lái)判斷，需要在分子機(jī)制以及血流動(dòng)力學(xué)上對(duì)動(dòng)脈超灌注及靜脈超引流進(jìn)行進(jìn)一步探索。

綜上所述，不同位置進(jìn)行超引流及超灌注這兩種技術(shù)對(duì)三跨區(qū)皮瓣成活的影響是不近相同的，不論是在動(dòng)力學(xué)供區(qū)還是潛在供區(qū)，動(dòng)脈超灌注均較靜脈超引流更能提高皮瓣成活率。