南亞強 陶計委 周 杰

1 病例資料

患者,女性，54歲，已婚，2013年9月因乳腺癌行右側乳腺癌改良根治術，術后病理結果：右側乳腺浸潤性導管癌，癌組織向周圍脂肪組織內生長，脈管內可見癌栓，淋巴結轉移(16/16)；術后以TAC方案(紫杉醇脂質體+環(huán)磷酰胺+表柔比星)全身化療5周期，同期口服他莫西芬內分泌治療1年，此后每年定期復查，未見腫瘤復發(fā)、轉移。2018年4月,患者因右上肢疼痛行頸椎核磁平掃：頸3～7椎間盤稍膨出，未見占位性病變；胸部CT平掃：右側腋窩及雙肺多發(fā)轉移瘤，同期右側鎖骨下淋巴結穿刺活檢診斷為乳腺癌淋巴結轉移,后再次規(guī)律化療4次，8月因右上肢疼痛行數(shù)字減影血管造影引導下脊神經(jīng)后支射頻熱凝術，術后疼痛輕微緩解，此后患者接受多次化療及內分泌治療并定期復查，期間未見原腫瘤復發(fā)，未見明顯轉移灶。2021年7月17日，患者因腰痛伴雙下肢疼痛無力2個月并進行性加重，同期出現(xiàn)尿潴留，行頭部、頸部、胸部及腰部MRI平掃、增強檢查：顱內未見占位性病變；頸5～胸1節(jié)段椎體水平椎管內T1WI呈低信號、T2WI呈稍高信號、增強掃描明顯強化病變。見圖1。腰5～骶1椎間盤退變突出，腰5椎體向前I度滑脫。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質未見明顯異常，甲胎蛋白、糖類抗原-125、糖類抗原-153、糖類抗原-199及神經(jīng)元特異性烯醇化酶均在正常值范圍內，癌胚抗原6.10 ng/mL，略高于正常值。2021年7月27日，對患者頸椎管內病變行手術切除并椎管減壓。術中見腫瘤位于脊髓腔內右側，質硬，與脊髓及硬脊膜黏連緊密，術后免疫組化結果:ER(-),PR(-),C-erbB-2(3+), E-cadherin(+),CK5/6(-),TP53(野生型),P 63(-),Ki-67 (index≈40%),P120膜(+)。病理診斷:乳腺癌椎管內硬膜下髓外轉移瘤。

圖1 頸、胸部冠狀位核磁增強掃描

2 討論

硬膜下脊髓外轉移瘤在椎管內轉移瘤中占比不足2%～3%，以頸、胸段較為常見[1-2]，椎管內的轉移瘤多數(shù)在硬脊膜外，而硬脊膜下脊髓外轉移瘤罕見[3-4]。本例乳腺癌患者原發(fā)腫瘤起病以來影像學復查過程中發(fā)現(xiàn)頸5～胸1節(jié)段硬膜下髓外轉移灶，為神經(jīng)系統(tǒng)單發(fā)轉移灶，未見有其他臟器轉移灶。硬膜下髓外轉移瘤確診以臨床病理診斷結果為金標準，但一些患者往往因多種因素不能進行手術切除或活檢穿刺送病理檢查，對此類病例需根據(jù)患者病史、臨床影像資料進行仔細鑒別。核磁共振檢查是診斷硬膜下髓外原發(fā)腫瘤及轉移瘤的有效手段[5]。硬膜下髓外轉移瘤需與脊髓腫瘤進行鑒別，包括脊膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、室管膜瘤、星形細胞瘤，其他少見腫瘤如血管外皮細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、表皮樣囊腫等，其中臨床重點需與脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤區(qū)分，脊髓腫瘤在硬膜下髓外多見，由于硬膜下髓外轉移瘤在核磁共振平掃及增強檢查影像中的信號特征與脊髓腫瘤中的脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤相似，T1WI加權像為等信號或低信號，T2WI成等信號或高信號，增強呈高信號，當轉移瘤單發(fā)時，診斷相對困難[6-7]。硬膜下髓外轉移瘤一般能找到原發(fā)灶或有相關病史，而脊膜瘤及神經(jīng)鞘瘤等一般為單發(fā)，核磁檢查提示脊膜瘤T1WI表現(xiàn)為等信號，T2WI呈等信號或稍高信號，與轉移瘤相似，但脊膜瘤增強掃描多呈環(huán)形強化，硬脊膜尾征為特征性表現(xiàn)有助于鑒別；神經(jīng)鞘瘤T1加權像上表現(xiàn)為等信號或稍低信號，在T2WI常為高信號，增強掃描強化明顯，如果出現(xiàn)典型腦脊液尾征，則有助于鑒別[8-9]。本例患者硬膜下髓外轉移瘤核磁影像學表現(xiàn)為腫瘤在T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描明顯強化。由于既往乳腺癌診斷明確，在門診隨訪過程中新發(fā)現(xiàn)椎管內出現(xiàn)腫瘤占位，而且腫瘤生長迅速，占位效應明顯，故臨床診斷不難。

惡性腫瘤硬膜下髓外轉移瘤常來源于乳腺、肺臟、腎臟及前列腺等臟器[10-11]，轉移機制目前尚不明確，可能通過腦脊液播散、血行轉移、周圍神經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉移、臨近椎管和脊髓腫瘤的直接侵犯等途徑[12]。

除原發(fā)腫瘤相關癥狀外，硬膜下髓外轉移瘤因其刺激神經(jīng)根，其臨床表現(xiàn)常以神經(jīng)根性疼痛為首發(fā)癥狀[10]。疼痛部位對應于所受刺激神經(jīng)根支配區(qū)域，平躺時疼痛加劇被視作其特征癥狀，隨著病情進展，嚴重者可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂、括約肌功能障礙、完全或不完全截癱癥狀[13]，由于轉移瘤常常呈侵襲性生長，因此病情進展快。本例患者因右上肢疼痛在一段時間內反復就診，后期影像學表現(xiàn)及術中均證實腫瘤位于脊髓腔內右側，說明在影像學出現(xiàn)宏觀表現(xiàn)之前的一段時間內，癌細胞可能在分子層面已經(jīng)侵犯局部神經(jīng)組織，由于腫瘤侵襲生長快，脊髓嚴重受壓，患者臨床已出現(xiàn)不全截癱及括約肌功能障礙。

硬膜下髓外轉移瘤的治療應以患者的疾病階段、脊髓受損程度、全身一般狀態(tài)及預后綜合評估制定，以提高患者生存質量、改善患者預后為原則。對可耐受手術的患者，早期手術切除腫瘤并椎板減壓在一定程度上可改善患者生存質量，而且切取瘤組織病理檢查可為進一步放化療提供導向，但并不能延長患者生存時間[14]。對于疾病終末期、全身狀態(tài)差、已經(jīng)出現(xiàn)截癱癥狀等患者，不建議進行手術治療。本例患者乳腺癌病理分型為浸潤性導管癌,侵襲性強，發(fā)生淋巴結及遠處轉移，在不損傷脊髓神經(jīng)功能的情況下，手術切除腫瘤，同時行椎管減壓，以減緩后續(xù)腫瘤復發(fā)引起的壓迫癥狀，改善了患者預后。

綜上所述，硬膜下髓外轉移瘤在臨床中罕見，患者出現(xiàn)疼痛癥狀早期就診、定期行核磁檢查早期發(fā)現(xiàn)并早期診斷、可耐手術情況下早期手術切除是提高患者生存質量甚至改善患者預后的重要措施。