張 真 王紅蓮 蘇 暢 胡 桑 錢 玲 洪靜芳 張 會

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由護理人員進行操作和維護的靜脈輸液通路，目前已廣泛應(yīng)用于中長期輸液及腫瘤治療患者。PICC患者導(dǎo)管留置期間，其自我管理能力越強，PICC自我管理情況越好[1]；自我管理不當則可出現(xiàn)出血、感染、血栓等并發(fā)癥，導(dǎo)致非計劃性拔管等不良事件發(fā)生[2]。由于患者對導(dǎo)管相關(guān)知識認知及重視程度不同，自我管理知識缺乏等，可影響患者PICC導(dǎo)管自我管理能力[3]。因此，為患者提供及時、準確的健康信息指導(dǎo)，對提高患者自我管理能力尤為重要。

常規(guī)的護理模式中，對PICC置管患者護理的宣教及干預(yù)多為護士向患者單向理論輸出指導(dǎo)，未充分考慮患者的真實需求，且較少調(diào)動醫(yī)師、家屬的參與。協(xié)同護理模式是由護士指導(dǎo)患者進行自我護理，強化護士、患者及患者家屬之間的協(xié)同作用，后定義為多學(xué)科多人群的協(xié)同合作[4-5]。有研究[6]表明，針對PICC患者采用醫(yī)護一體的協(xié)同護理模式，或照護者參與模式[7]可減少患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。以信息-知識-信念-行為為基礎(chǔ)的健康教育模式(information-knowledge-attitude-practice，IKAP)是基于患者需求，講解相關(guān)知識，促使其將健康信念向行動轉(zhuǎn)化[8]，可使健康宣教取得更好效果。但基于IKAP理論的協(xié)同護理模式對PICC置管患者的影響鮮少報道。基于此，本研究運用IKAP理論協(xié)同護理模式對PICC置管患者進行干預(yù)并探索其運用效果，為置管患者提供個性化的護理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2021年9月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院北區(qū)血液內(nèi)科住院且首次接受PICC置管的成年患者作為研究對象。本研究共納入病例數(shù)88例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組44例，男性29例、女性15例，平均年齡(52.8±14.1)歲；其中白血病23例、淋巴瘤10例、多發(fā)性骨髓瘤5例、再生障礙性貧血3例、骨髓增生異常綜合征2例、原發(fā)性骨髓纖維化1例。觀察組44例，男性28例、女性16例，平均年齡(51.5±14.4)歲；其中白血病23例、淋巴瘤13例、多發(fā)性骨髓瘤4例、骨髓增生異常綜合征3例、再生障礙性貧血1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準： ① 年齡≥18歲；② 首次置入單腔或雙腔PICC；③ 均由胸部X線攝片定位無移位；④ 無嚴重精神障礙，無理解障礙；⑤ 患者知情同意并自愿配合本研究。

排除標準： ① 合并其他嚴重器質(zhì)性疾病；② 置管側(cè)肢體有血栓及靜脈炎史。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予置入PICC導(dǎo)管，并行常規(guī)導(dǎo)管護理?；颊咧霉芮坝韶?zé)任護士與患者一對一的宣教，講解置管的目的、置管過程及注意事項；指導(dǎo)PICC功能鍛煉，并告知患者帶管期間注意事項。住院期間每班次評估并交接患者導(dǎo)管情況，定時完成導(dǎo)管維護，利用患者教育交流會的方式加強病友交流，緩解患者帶管期間的負性情緒；給予日常生活指導(dǎo)，如指導(dǎo)患者穿寬松衣物、多飲水、日常活動等。出院時予健康指導(dǎo)和電話隨訪等；指導(dǎo)患者掌握帶管期間常見異常情況(如出血、貼膜卷曲等)的緊急處理方法；提醒患者定期門診維護導(dǎo)管。

1.2.2 觀察組 在接受常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，制定一周宣教清單，于置管后給予連續(xù)2周的基于IKAP理論的協(xié)同護理模式進行干預(yù)。具體實施如下。

(1)成立協(xié)同護理小組： 協(xié)同護理小組成員包括血液內(nèi)科醫(yī)師1名、血管通路置管護士2名、血管外科醫(yī)師1名、心理咨詢師1名、血液內(nèi)科護士5名及研究者3人。其中高級職稱2人，中級職稱8人；碩士4人，本科6人。小組成員均取得相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域資質(zhì)且溝通協(xié)調(diào)能力強；根據(jù)小組成員?？菩再|(zhì)，確定成員職責(zé)及工作內(nèi)容。血液內(nèi)科醫(yī)師負責(zé)制定患者治療方案，簽署置管知情同意書。血管通路護士在置管前對導(dǎo)管及后續(xù)維護做詳細介紹，并負責(zé)在B超引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管，介紹置管當日注意事項。血液內(nèi)科護士評估PICC導(dǎo)管并做好定期維護，采取一對一的模式進行評估和宣教。血管通路專科護士、血管外科醫(yī)師對PICC功能鍛煉及血栓預(yù)防等知識進行專題講座。心理咨詢師負責(zé)PICC置管后患者心理狀態(tài)評估，并予心理疏導(dǎo)。以研討會形式對小組成員統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容為。①PICC置管目的、置管流程及護理要點；②PICC相關(guān)并發(fā)癥的臨床特點及處理對策；③協(xié)同小組成員干預(yù)目的和方式；④本研究中所使用的一般資料調(diào)查量表、PICC自我管理能力量表、PICC專項護理服務(wù)滿意度問卷的內(nèi)容及評分標準。

(2)基于IKAP理論的協(xié)同護理方案： 研究小組根據(jù)小組討論、查閱文獻、專家咨詢等方法確定協(xié)同護理干預(yù)框架。

①了解置管患者基本信息：采用一般資料問卷評估患者的個人信息(身體狀態(tài)、心理狀態(tài)、家庭收入，患者血常規(guī)及血凝檢查結(jié)果等)、PICC自我管理能力量表評估患者健康教育需求(如患者PICC導(dǎo)管相關(guān)知識、功能鍛煉知識、日常維護知識等)。根據(jù)患者信息與患者及家屬制定個性化、精細化的干預(yù)方案，建立置管患者個人檔案，并在患者床位懸掛“PICC帶管患者宣教執(zhí)行清單”，協(xié)同小組成員共享信息。

②講授PICC相關(guān)知識：制定一周宣教清單，每次宣教時間5～15 min，直至患者充分理解，邀請患者家屬全程參與。周一由血管通路專科護士講授PICC管路相關(guān)知識；周二責(zé)任護士指導(dǎo)患者進行量化PICC功能鍛煉方法，并對患者帶管期間日常生活進行指導(dǎo)，如穿衣、洗澡注等意事項；周四由血管外科醫(yī)師講授PICC血栓預(yù)防知識；周五由科室護士長詢問患者對PICC帶管知識的掌握情況，傾聽患者的感受，若患者對宣教內(nèi)容反饋有誤，則由責(zé)任護士優(yōu)先再次評估處理，處理無效時向協(xié)同小組成員發(fā)出申請，由小組成員重新制定宣教方案；周六、周日患者自行翻看宣教手冊或利用視頻資料播放PICC帶管期間注意事項及功能鍛煉方法；使患者充分了解導(dǎo)管自我管理知識。

③心理疏導(dǎo)：轉(zhuǎn)變患者健康態(tài)度，由心理咨詢師對帶管患者進行心理疏導(dǎo)，了解患者現(xiàn)存的對PICC帶管后的心理困擾，鼓勵患者說出帶管期間的不適或感受；鼓勵患者進行自我反思，如導(dǎo)管維護不當原因等先進行自我分析；強化患者對導(dǎo)管的自我管理的意識，提升自我管理信心。

④行為干預(yù)：利用小組微信群采取圖文并茂或短視頻方法推送PICC宣教內(nèi)容，并設(shè)置患者提醒；建立PICC自我管理微信群，鼓勵患者分享當日功能鍛煉次數(shù)、發(fā)送帶管圖片進行打卡等；血液內(nèi)科醫(yī)師評估患者病情、血常規(guī)和血凝結(jié)果等，與護士溝通后由責(zé)任護士指導(dǎo)患者當日功能鍛煉強度；并且利用患者維護不當?shù)恼鎸嵃咐皥D片，行警示教育。如患者住院時間不滿1周，按照周計劃清單將圖文或音頻宣教內(nèi)容推送至患者或家屬微信，督促PICC帶管居家患者每日閱讀，每日電話或微信隨訪，對患者導(dǎo)管居家維護給予相應(yīng)指導(dǎo)與建議；及時解答患者疑慮。

1.3 評價指標 置管當天進行基線調(diào)查，評價兩組患者自我管理能力和PICC相關(guān)知識得分。連續(xù)干預(yù)2周后，采用PICC自我管理能力量表、PICC專項護理服務(wù)滿意度問卷和PICC相關(guān)知識問卷進行效果評價，并收集患者PICC并發(fā)癥的發(fā)生情況。PICC并發(fā)癥判斷標準參照《2016版INS輸液治療實踐指南》[9]，主要包括導(dǎo)管脫出體外、穿刺點感染、血栓等；患者出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體紅腫、脹痛等癥狀時，通過血管超聲篩查導(dǎo)管相關(guān)性血栓。PICC并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)/總例數(shù)× 100%。所用調(diào)查表如下：

(1)患者一般資料調(diào)查表： 查閱文獻綜述、咨詢專家后經(jīng)協(xié)同小組討論分析影響血液內(nèi)科患者PICC自我管理的相關(guān)因素后自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、家庭月收入、居住地、醫(yī)保付費方式等。

(2)自我管理能力量表： 采用劉春麗等[10]編制的腫瘤患者PICC自我管理能力量表進行調(diào)查，該量表包括日常導(dǎo)管觀察、維護依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運動、帶管日常生活等7個維度，共35個條目，采用Likert 5級計分，總分35～175分，得分越高患者的自我管理能力越好。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.874，內(nèi)容效度指數(shù)為0.892。

(3)PICC專項護理服務(wù)滿意度問卷：采用由王朋朋等[11]編制 PICC專項護理服務(wù)滿意度問卷。該問卷的該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.823，內(nèi)容效度指數(shù)為0.862。問卷內(nèi)容有PICC置管前宣教、置管時技術(shù)服務(wù)、置管后的宣教及隨訪。滿意計5分，基本滿意計3分，不滿意計1分。最低分為20分，最高分為100分。<80分為不滿意，80～90分為基本滿意，90分以上為滿意。

(4)PICC相關(guān)知識問卷： 問卷經(jīng)小組成員討論后自行設(shè)計，內(nèi)容包括，PICC血栓預(yù)防、功能鍛煉頻次、帶管注意事項等?？偡?00分，得分越高表明知識掌握情況越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較 干預(yù)前，兩組患者自我管理能力中帶管日常生活、帶管運動、日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管維護依從性、信息獲取、導(dǎo)管異常情況處理、導(dǎo)管管理信心7項指標相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組的自我管理能力7項指標評分提高程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力的比較分)

2.2 兩組患者干預(yù)后PICC專項護理服務(wù)滿意度比較 干預(yù)后，觀察組的PICC專項護理服務(wù)滿意度為95.45%，高于對照組的52.27 %，滿意度數(shù)據(jù)及滿意率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后PICC專項護理服務(wù)滿意度比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后PICC相關(guān)知識得分的比較 比較的主要結(jié)果為：干預(yù)前，兩組患者PICC相關(guān)知識得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者PICC相關(guān)知識得分提高程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后PICC相關(guān)知識得分的比較分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 兩組患者靜脈炎、血栓、穿刺點感染、出血、脫管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討論

3.1 基于IKAP理論的協(xié)同護理模式可提高PICC帶管患者的相關(guān)知識掌握程度及自我管理能力 自我管理能力直接影響著患者PICC帶管質(zhì)量，自我管理能力低會導(dǎo)致患者因管理不當出現(xiàn)各種并發(fā)癥[1]。陳立陽等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PICC帶管患者自我管理能力處于中等水平?；颊咦晕夜芾砟芰κ茏晕夜芾碇R認知、社會支持程度、情緒狀態(tài)、置管次數(shù)等多重因素影響[13-14]。規(guī)范化的管理教育可提升患者的自我管理能力[15]。現(xiàn)階段針對PICC置管患者宣教由護士完成，多為口頭宣教、圖示等單項知識輸出過程；護士受專業(yè)局限、口頭宣教任務(wù)較重等因素的影響，難把握患者自我管理知識需求重點[16]。Duwadi等[17]認為，對維護和觀察人員的培訓(xùn)、適當運用多學(xué)科合作是預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥的方法之一。本研究通過組建并培訓(xùn)小組成員，協(xié)同多學(xué)科人員、患者及家屬共同參與，制定針對性的PICC宣教內(nèi)容，對患者進行健康教育，患者自我管理知識缺乏的情況得以改善。

一項在乳腺腫瘤患者和家屬中實施的IKAP理論協(xié)同護理模式的研究[18]顯示，該護理模式可提供更全面、科學(xué)的干預(yù)措施，保障干預(yù)效果。本研究基于IKAP理論，在了解患者需求的基礎(chǔ)上，組建多學(xué)科人員并進行培訓(xùn)，給予患者協(xié)同護理模式，同時調(diào)動患者家屬或陪護等對患者實施正面鼓勵與支持；根據(jù)患者具體情況講解PICC相關(guān)知識、置管期間自我管理的方法及注意事項。PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥多發(fā)生在患者置管初期[15]，患者置管后因缺乏相關(guān)的知識，表現(xiàn)為對導(dǎo)管的擔心或重視程度不夠[19]。本研究通過制定詳盡的周宣教計劃并實施、開展患教會和病友交流讓患者增加自我管理的信心，減輕心理負擔；患者從公眾號或微信群里獲取知識的主動性提高；干預(yù)后觀察組患者功能鍛煉的依從性優(yōu)于對照組；通過行為干預(yù)促使患者采取正向積極的行動。

3.2 基于IKAP理論的協(xié)同護理模式可提高PICC專項護理滿意度 隨著醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-心理-社會的模式轉(zhuǎn)變，患者的主觀感受和對疾病或護理相關(guān)知識的需求成為護理關(guān)注的重點，而滿意度調(diào)查是患者對所接受的護理服務(wù)產(chǎn)生的主觀感受。本研究中，雖然干預(yù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組患者對PICC專項護理滿意度高于對照組。原因可能在于提升對導(dǎo)管的認知可以提高導(dǎo)管護理質(zhì)量和患者的滿意度[20]。國外學(xué)者[21]研究表明，及時有效的信息支持可提高患者認知及決策能力，患者參與度高，滿意度較高。而護士將患者的利益和主觀感受放在首位，充分了解患者需求的同時，協(xié)同醫(yī)師的支持及患者和家屬的配合可使患者獲益，患者對醫(yī)療服務(wù)評價較高[22]。本研究護士根據(jù)患者需求，優(yōu)化護理服務(wù)模式：制定一周宣教清單，明確宣教流程和重點，滿足患者對健康教育的知識需求；協(xié)同多學(xué)科人員在患者置管初期即對患者PICC帶管問題進行關(guān)注，取得醫(yī)生的支持和幫助，為患者解除疑慮；對帶管后心理負擔較重的患者予以疏導(dǎo)，加深護患、醫(yī)患之間交流，患者對護士信任感增加，PICC專項護理滿意度得以提升。

綜上所述，基于IKAP理論協(xié)同護理模式，在了解患者需求后，協(xié)同多學(xué)科人員參與，可拓寬患者了解PICC知識、認識導(dǎo)管自我管理內(nèi)容的渠道，提升患者自我管理的信念，并進行行為干預(yù)，干預(yù)后患者的自我管理能力、滿意度得以提升。本研究干預(yù)后兩組患者PICC并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小，觀察時間較短有關(guān)，后期將通過擴大樣本量、延長隨訪時間等方式驗證結(jié)果的可信性。