孫迪文 段賢倫 鐘穩(wěn)穩(wěn) 汪 洋 江 秀

先天性肺氣道畸形(congenital pulmonary airway malformation，CPAM)是一種罕見的下呼吸道發(fā)育畸形，表現(xiàn)為支氣管源性樹的錯(cuò)構(gòu)瘤病變或支氣管樹發(fā)育的阻滯，導(dǎo)致多囊樣包塊取代正常的肺組織[1]，其發(fā)生率為1∶11 000～1∶35 000[2]，可根據(jù)囊腫的大小和數(shù)量按病理學(xué)特點(diǎn)分為5種類型[3-4]。開放手術(shù)作為治療CPAM的有效手段，具有創(chuàng)傷大、切口不美觀等不足。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于CPAM的臨床治療。但目前還缺乏2種手術(shù)方式的相關(guān)對(duì)比分析研究。本研究回顧性收集2016年1月至2021年4月安徽省兒童醫(yī)院收治的43例胸腔鏡手術(shù)切除與38例開放手術(shù)切除的CPAM患兒臨床資料及術(shù)后復(fù)查和隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，探討胸腔鏡手術(shù)治療小兒CPAM的優(yōu)勢，以期為臨床術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2021年4月安徽省兒童醫(yī)院收治的行胸腔鏡或開放手術(shù)治療的CPAM患兒81例?；純耗挲g3個(gè)月～10歲，其中男性46例，女性35例。根據(jù)手術(shù)方式不同將患兒分為胸腔鏡手術(shù)組(43例)和開放手術(shù)組(38例)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1?；純翰∈芳安轶w情況：81例患兒中，36例有臨床癥狀，27例有發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀，9例表現(xiàn)為氣促、呼吸窘迫及喘息。49例于產(chǎn)前超聲檢測發(fā)現(xiàn)，32例行胸部CT或X片檢查發(fā)現(xiàn)，入院后均行胸部CT檢查診斷明確病灶情況。按照手術(shù)切除肺葉范圍不同將胸腔鏡手術(shù)組細(xì)分為肺葉切除(31例)和楔形切除(12例)，開放手術(shù)組細(xì)分為肺葉切除(28例)和部分肺葉切除(10例)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胸腔鏡手術(shù) 43例CPAM患兒均采用支氣管封堵技術(shù)單肺通氣；全身麻醉下取健側(cè)臥位，采用三孔法，先后分別取患側(cè)第九肋間腋中線切口為操作孔，置入12 mm戳卡，第五肋間腋前線切口為觀察孔，置入5 mm戳卡，第七肋間腋后線切口為操作孔，置入5 mm戳卡，根據(jù)病灶位置再微調(diào)后兩孔的位置，建立二氧化碳人工氣胸，壓力為4～6 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，壓力為再微調(diào)。

1.2.1.1 胸腔鏡肺葉切除 31例胸腔鏡肺葉切除患兒，確認(rèn)患病肺葉后，電鉤游離肺韌帶，充分顯露肺靜脈，打開肺門處胸膜，顯露肺動(dòng)脈，按動(dòng)脈、靜脈及氣管的先后順序，依次予以Hemolock夾閉并離斷后完整切除患病肺葉。

1.2.1.2 胸腔鏡楔形切除 12例胸腔鏡楔形切除患兒，術(shù)前行CT影像學(xué)檢查。結(jié)合術(shù)中所見病灶,呈囊性改變彈性差，用電鉤標(biāo)記好病灶界限范圍，用帶槍一次性切除縫合器(RQR45B3.5/4.0)沿病變肺組織與正常組織界限夾閉，激發(fā)縫合器并作楔形切除病變組織，經(jīng)第九肋腋中線切口取出病變的肺組織，溫鹽水沖洗胸腔后，加壓膨肺，見正常肺組織復(fù)張良好，于第七肋腋后線置入胸腔引流管一根。見圖1～3。

注：A為CT平掃冠狀位，B為CT平掃矢狀位，C為CT平掃橫斷位。

圖2 胸腔鏡肺葉切除

圖3 胸腔鏡肺葉楔形切除

1.2.2 開放手術(shù) 38例CPAM患兒患兒中，10例肺葉部分切除，健側(cè)臥位取患側(cè)胸壁后外側(cè)切口，逐層進(jìn)胸，充分顯露肺葉，沿病變肺組織邊界鈍銳交替分離，完整切除含病變肺組織，創(chuàng)面用5-prolene線連續(xù)鎖邊縫合。28例CPAM患兒行肺葉切除，進(jìn)胸后，確定含病灶肺葉后，依次處理所屬動(dòng)脈、靜脈及氣管，并將其完整切除。加壓膨肺，見正常肺組織復(fù)張良好，第九肋腋中線切口置入胸腔引流管一根。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄胸腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸引管留置時(shí)間(術(shù)后留置胸引管至胸引量低于50 mL/d，且復(fù)查床邊胸片示胸腔內(nèi)未見明顯積氣積液后拔除)和住院時(shí)間。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，復(fù)查胸片或胸部CT，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥(主要包括切口皮下積氣、肺不張、膈膨升及病灶殘留情況)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與開胸肺葉切除組相比，行胸腔鏡肺葉切除患兒的術(shù)中出血量降低，胸引管留置時(shí)間和住院時(shí)長均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)時(shí)長顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 胸腔鏡手術(shù)與開胸肺葉切除相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 胸腔鏡楔形切除手術(shù)與開放手術(shù)肺葉部分切除比較 兩組患兒術(shù)中出血量、胸引管留置時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 胸腔鏡肺葉楔形切除與開胸肺葉部分切除比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 胸腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 胸腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

CPAM是一種表現(xiàn)為肺囊性病變的肺發(fā)育畸形疾病，通常在孕18～20周通過產(chǎn)前超聲檢查被發(fā)現(xiàn)。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，孕前初篩時(shí)發(fā)現(xiàn)的CPAM高達(dá)50%，胎兒出生后消失，但這并不意味著病變消退。因此，通常需要對(duì)有產(chǎn)前檢出CPAM史的新生兒進(jìn)行確認(rèn)性CT檢查。本研究81例患兒中，49例是產(chǎn)前超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，32例行胸部CT或X片檢查發(fā)現(xiàn)，其中1例患兒囊腔呈張力性改變，有36例表現(xiàn)典型的臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、氣促等。CPAM臨床癥狀出現(xiàn)原因可能是病變的含氣囊性空腔壓迫正常的肺泡和支氣管組織，從而阻礙肺部足夠的氣體交換導(dǎo)致氣促甚至呼吸窘迫。對(duì)于無癥狀CPAM患兒是否需行手術(shù)治療，目前仍存在爭議，有學(xué)者[6-7]認(rèn)為消除患兒后期的癥狀發(fā)展和惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的益處大于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床上對(duì)選擇性切除患兒CPAM病變組織的最佳年齡尚未明確。Sullivan等[8]認(rèn)為在患兒3～6個(gè)月的年齡通過手術(shù)切除CPAM病變組織是安全的和有效的。本研究發(fā)現(xiàn)，除病灶呈張力性改變的3個(gè)月齡患兒以外其余患兒年齡均為4個(gè)月以上，和相關(guān)報(bào)道手術(shù)切除年齡基本一致。

完全切除病灶是手術(shù)處理CPAM病灶的黃金治療標(biāo)準(zhǔn)[9]，根據(jù)手術(shù)切除范圍分為肺葉切除、肺段切除和楔形/部分切除[10-11]。隨著胸腔鏡技術(shù)逐漸在小兒外科手術(shù)中的開展[12]所表現(xiàn)出的諸多優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小，可降低翼狀肩胛發(fā)生率等[13]，使得胸腔鏡手術(shù)在CPAM治療中得到廣泛應(yīng)用。肺葉切除手術(shù)中，由于CPAM患兒單肺通氣困難，胸腔內(nèi)空間小，肋間狹窄，氣管、血管及葉間裂解剖位置存在異常，病灶伴發(fā)感染造成胸腔內(nèi)組織粘連，使得胸腔鏡較開放性肺葉切除手術(shù)更加困難，故在本研究中行胸腔鏡肺葉切除患兒的手術(shù)時(shí)長較開放手術(shù)肺葉切除相對(duì)較長。目前，肺葉部分切除手術(shù)中逐漸應(yīng)用切割吻合器楔形切除取代開放式手術(shù)。選擇楔形切除主要依據(jù)術(shù)前胸部CT對(duì)肺部病灶的三維定位，以及術(shù)中對(duì)患者病灶部位和段間邊界形態(tài)的再次確認(rèn)。本研究中，12例胸腔鏡切割吻合器肺楔形切除與10例開胸肺葉部分切除治療小兒CPAM的患兒臨床治療相比較，前者術(shù)中出血量少，術(shù)后胸引管留置時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，這表明胸腔鏡技術(shù)在肺葉部分切除手術(shù)中具有一定的優(yōu)勢，臨床上可優(yōu)先選擇用于治療CPAM患者。在胸外科手術(shù)中，常通過胸腔閉式引流管的留置時(shí)間來比較術(shù)后胸腔內(nèi)漏氣及積液情況[14]，本研究中運(yùn)用吻合器楔形切除患兒胸腔閉式引流管留置時(shí)間明顯縮短，說明吻合器縫合能有效地減少肺漏氣和阻斷出血。但由于小兒胸腔較成人空間有限，將病灶精準(zhǔn)的納入釘板難度較大。另外，通過比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)組一共出現(xiàn)7例術(shù)后并發(fā)癥，其中有5例為切口出現(xiàn)皮下積氣，這可能是術(shù)中置戳卡切口處胸膜肌層縫合不牢，氣體通過胸膜間隙進(jìn)入皮下而引起。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)治療小兒CPAM較開放手術(shù)，在保證手術(shù)成功率的同時(shí)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，但應(yīng)積極預(yù)防胸腔鏡術(shù)后切口皮下積氣的發(fā)生。