馬夢(mèng)良,陳 星，何便鴻，邱承堯

(廣東三九腦科醫(yī)院,廣東 廣州 510515)

近年來(lái)，隨著急救及重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)趨于成熟，顱腦外傷患者在得到積極有效救治后，存活率提高，但昏迷、植物狀態(tài)、最小意識(shí)狀態(tài)(MCS)發(fā)生率也隨之增高，其中一部分MCS患者經(jīng)治療后可恢復(fù)意識(shí)，繼而有助于視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能的恢復(fù)[1]。目前西醫(yī)治療MCS已經(jīng)形成一定的體系，其中高壓氧治療是MCS綜合治療中的一個(gè)重要組成部分，可促進(jìn)腦部的血液循環(huán)，幫助患者機(jī)體功能恢復(fù)。中醫(yī)在提高M(jìn)CS蘇醒率、促進(jìn)患者意識(shí)行為恢復(fù)等方面也取得一定成效。中醫(yī)認(rèn)為腦部受損會(huì)引起局部氣機(jī)不暢，氣血失調(diào)，瘀血阻絡(luò)，日久耗傷正氣，加重氣虛血瘀之證[2]，因此臨床治療應(yīng)以益氣活血化瘀為治法。本研究觀察了高壓氧聯(lián)合自擬益氣活血化瘀湯治療腦外傷MCS患者的療效，旨在探討中醫(yī)在改善MCS患者意識(shí)狀態(tài)及日常生活能力方面的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《顱腦損傷》[3]中腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的顱腦外傷病史，受傷后均發(fā)生MCS，符合Aspen神經(jīng)行為協(xié)作組(ANCW)制定的MCS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床表現(xiàn)為無(wú)論正確與否，可以用手勢(shì)或語(yǔ)言做出“是/不是”反應(yīng)，能遵從簡(jiǎn)單指令，理解語(yǔ)言表達(dá)，對(duì)偶然出現(xiàn)的刺激能做出相關(guān)動(dòng)作或情緒反應(yīng)，但不是反射性活動(dòng)；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見(jiàn)面色淡白或晦滯，表情淡漠，氣少，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀；③年齡20～65歲；④患者直系家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；②伴有胸部、腹部、脊柱、四肢嚴(yán)重?fù)p傷及嚴(yán)重感染者；③生命體征不穩(wěn)定及(或)循環(huán)、呼吸功能衰竭者；④患者家屬中途放棄治療者；⑤昏迷、閉鎖綜合征、癡呆、植物狀態(tài)、木僵狀態(tài)者；⑥腦發(fā)育不全、線粒體腦病、先天性腦積水等病因所致的MCS者；⑦存在高壓氧治療禁忌證者；⑧對(duì)本研究所用藥物存在嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)者。

1.3一般資料 在符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求情況下，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)入選2017年7月—2020年6月在廣東三九腦科醫(yī)院治療的60例MCS患者，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組30例，其中男16例，女14例；年齡20～63(43.7±2.6)歲；病因：交通事故傷13例，打擊傷8例，墜落傷9例。對(duì)照組30例，其中男17例，女13例；年齡21～65(41.7±2.9)歲；病因：交通事故傷14例，打擊傷9例，墜落傷7例。2組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1基礎(chǔ)治療 2組患者入院后均參考《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》[6]給予基礎(chǔ)綜合對(duì)癥治療，包括良肢擺放，氣道管理，輔助視聽(tīng)味嗅覺(jué)等感官及環(huán)境刺激，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，維持血壓及血糖至正常，促神經(jīng)細(xì)胞代謝、腦血液循環(huán)等及神經(jīng)電刺激、肢體康復(fù)治療等。

1.4.2對(duì)照組 予以高壓氧治療，治療前30 min禁食禁水，采用YLCO5/1型單人高壓氧艙(廣州船舶設(shè)計(jì)研究所提供)，艙壓0.20～0.25 MPa，升壓25 min，穩(wěn)壓時(shí)戴面罩分2次吸純氧共60 min，期間吸空氣10 min，減壓30 min，治療時(shí)間共120 min。氣管切開(kāi)者采用直排吸氧，非氣管切開(kāi)者采用面罩吸氧。1次/d，15 d為1個(gè)療程，間隔休息7 d后繼續(xù)下個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4.3觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬益氣活血化瘀湯治療，組方：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，川牛膝、赤芍各12 g，地龍、川芎、升麻、大黃各10 g，紅花、桃仁、炙甘草各8 g，水蛭5 g。隨癥加減：氣虛甚者加黨參、人參各10 g；血瘀甚者加丹參、雞血藤各10 g；合并痰濁者加膽南星、半夏各10 g。上述諸藥加清水浸泡1 h，大火煮沸后文火煎煮取汁200 mL，1劑/d，分2次胃管鼻飼給藥，持續(xù)至高壓氧治療結(jié)束。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1意識(shí)狀態(tài) 采用昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)和持續(xù)植物狀態(tài)量表(PVS)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，其中CRS-R量表共6個(gè)項(xiàng)目，分別為聽(tīng)覺(jué)(0～4分)、視覺(jué)(0～5分)、運(yùn)動(dòng)(0～6分)、言語(yǔ)反應(yīng)(0～3分)、交流(0～2分)、喚醒度(0～3分)，總得分0～23分，得分越高意識(shí)狀態(tài)越好；PVS量表共5個(gè)項(xiàng)目，分別為肢體運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)覺(jué)功能、進(jìn)食、情感，每個(gè)項(xiàng)目按0～4分進(jìn)行評(píng)分，總分0～20分，得分越高意識(shí)狀態(tài)越好。

1.5.2日常生活能力 采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)定日常生活能力，共10個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分，得分越高提示生活能力越好。

1.5.3治療效果 參考《中國(guó)南京植物狀態(tài)診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估治療效果，基本治愈：能執(zhí)行各種命令，有目的運(yùn)動(dòng)，有意注視，能自主咀嚼，有正常情感反應(yīng)，可說(shuō)整句話，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：執(zhí)行簡(jiǎn)單命令，無(wú)目的運(yùn)動(dòng)，眼球持續(xù)跟蹤，可自主吞咽稠食，能哭笑，可說(shuō)單句話，中醫(yī)癥狀積分減少60%～89%；有效：有微弱動(dòng)作，經(jīng)言語(yǔ)或環(huán)境刺激后可運(yùn)動(dòng)，眼球不能持續(xù)跟蹤，能自主吞咽流食，執(zhí)行命令、感情反應(yīng)及言語(yǔ)表達(dá)較差，中醫(yī)癥狀積分減少40%～59%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)癥狀積分減少<40%?？傆行?(基本治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組意識(shí)狀態(tài)比較 治療前2組患者CRS-R評(píng)分、PVS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組CRS-R評(píng)分、PVS評(píng)分均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組腦外傷最小意識(shí)狀態(tài)患者各意識(shí)狀態(tài)評(píng)分比較分)

2.22組日常生活能力比較 治療前2組患者M(jìn)BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組MBI評(píng)分均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組腦外傷最小意識(shí)狀態(tài)患者M(jìn)BI評(píng)分比較分)

2.32組治療效果比較 治療3個(gè)療程后，觀察組總有效率為33.3%，明顯高于對(duì)照組的10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組腦外傷最小意識(shí)狀態(tài)患者治療3個(gè)療程后臨床效果比較 例(%)

3 討 論

MCS是腦外傷后常出現(xiàn)的一種嚴(yán)重意識(shí)障礙，該癥有別于植物狀態(tài)，MCS患者對(duì)視聽(tīng)、言語(yǔ)、行為及情感中的1種或多種行為存在反復(fù)或持續(xù)的意識(shí)改變，表現(xiàn)為對(duì)周圍或自身具有微弱但確定的認(rèn)知能力[9]。有學(xué)者認(rèn)為，MCS患者在預(yù)后方面較植物狀態(tài)患者具有更大的神經(jīng)康復(fù)潛能，其預(yù)后明顯好于持續(xù)植物狀態(tài)患者[10]?！吨袊?guó)南京植物狀態(tài)診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]認(rèn)為MCS為初步脫離植物狀態(tài)，提示臨床通過(guò)積極治療，能使MCS患者獲得促醒的機(jī)會(huì)。目前臨床治療腦外傷MCS主要為運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療、神經(jīng)電刺激、腦保護(hù)劑等綜合對(duì)癥治療，通過(guò)改善腦灌注，減輕氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)及再生，激活上行網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等作用機(jī)制，以改善患者意識(shí)狀態(tài)，但治療效果仍不理想[11]。因此臨床需積極探索更有效治療方式。

高壓氧是治療嚴(yán)重意識(shí)障礙的重要療法之一，可增加腦部血流量和氧氣含量，提高血氧分壓和血氧彌散距離，改善腦細(xì)胞代謝，有助于恢復(fù)或部分恢復(fù)大腦皮質(zhì)功能，促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)再生；可阻斷腦缺氧-腦水腫-顱高壓惡性循環(huán)，糾正缺氧狀態(tài)，加速腦積水、硬膜積液吸收；并可通過(guò)增加椎動(dòng)脈血流，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，提高腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)供血量，增強(qiáng)上行性網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮性；在高壓氧治療下可激活腦干及網(wǎng)狀激活軸索生成新的側(cè)支，抑制脫髓鞘變態(tài)反應(yīng)，建立新的突觸聯(lián)系，加速神經(jīng)功能恢復(fù)[12-14]。

中醫(yī)治療腦外傷后嚴(yán)重意識(shí)障礙積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為顱腦外傷后可引起出血及脈絡(luò)損傷，出血使氣隨血脫，脈絡(luò)損傷使氣無(wú)所束而外泄，同時(shí)顱腦外傷會(huì)造成元?dú)獯髠?，肺、脾、腎等臟器皆虛，五臟六腑之精氣不能上注于腦，使正氣受損，正氣虧虛不能生血，加之氣虛無(wú)力行血而致血行瘀滯，加之出血后離經(jīng)之血停留于顱腦內(nèi)，不能及時(shí)消散或排出體外，清竅不利而形成瘀血，瘀血阻滯于腦府，使精血上輸受阻，神無(wú)以生而發(fā)病[15-17]。針對(duì)上述病機(jī)，臨床應(yīng)以益氣活血化瘀通絡(luò)為治療原則。本研究采用自擬益氣活血化瘀湯治療，該組方中的黃芪補(bǔ)氣固表，大補(bǔ)元?dú)?，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通，且可升提清氣于頭絡(luò)；當(dāng)歸補(bǔ)血活血而不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸尾以活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力；川牛膝逐瘀通經(jīng)，攻破之力較勝，活血通經(jīng)、祛瘀止痛，專治瘀血實(shí)證；水蛭、地龍破血通經(jīng)，逐瘀消癥，用于多種原因引起的經(jīng)絡(luò)阻滯、血脈不暢之證；升麻清熱解毒，升提陽(yáng)氣，升陽(yáng)能導(dǎo)引精氣上注于腦，調(diào)節(jié)氣血；大黃破積滯，行瘀血，逐瘀通經(jīng)；炙甘草調(diào)和諸藥。全方配伍共奏補(bǔ)益元?dú)庵Γ瑲庾銊t諸竅通，氣足可使血行通暢，且可活血化瘀通腦絡(luò)，使瘀去生新，恢復(fù)神明?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪可改善腦供血，提高腦干網(wǎng)狀覺(jué)醒系統(tǒng)的興奮性，改善大腦區(qū)域的回路功能，促使大腦皮質(zhì)功能恢復(fù)，且具有抗氧化、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等多重作用[18]；當(dāng)歸可改善腦血液循環(huán)，增加缺血腦組織再灌注量，促進(jìn)受損腦組織修復(fù)，激活呈休眠狀態(tài)的部分神經(jīng)細(xì)胞軸突，并可減少氧自由基產(chǎn)生，減輕氧化應(yīng)激對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害，且具有抗血小板聚集及抗血栓作用，能提高局部區(qū)域耐缺氧能力[19]；赤芍、川芎能改善微循環(huán)，促進(jìn)滲出物吸收，二者聯(lián)用可促進(jìn)血管新生，減輕腦損傷，保護(hù)腦神經(jīng)[20-22]；水蛭、地龍能增加腦血流量，降低腦血管阻力，還可興奮脊髓、大腦、中腦，增強(qiáng)記憶和對(duì)腦組織的保護(hù)作用，刺激神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)[23-24]；升麻中有效成分升麻苷H-1能透過(guò)血腦屏障，可以抑制腦缺血時(shí)興奮性氨基酸的過(guò)度釋放,對(duì)缺血腦組織神經(jīng)元有一定的保護(hù)作用[25]。

CRS-R量表是目前國(guó)際公認(rèn)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的量表，并可用于鑒別植物狀態(tài)和MCS，該量表所含項(xiàng)目較多，從聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)方面對(duì)MCS患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤評(píng)價(jià)，其敏感性較高，且具有良好的效度和信度[26]。PVS量表通過(guò)評(píng)估執(zhí)行指令、眼球跟蹤、情感反應(yīng)等項(xiàng)目，能基本反映意識(shí)障礙病情的變化，有利于鑒別診斷不同類型意識(shí)障礙，且容易執(zhí)行[27]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CRS-R評(píng)分、PVS評(píng)分、MBI評(píng)分、總有效率均高于對(duì)照組。結(jié)果提示，相較于高壓氧等綜合治療，輔以自擬益氣活血化瘀湯治療可明顯改善意識(shí)狀態(tài)，提高治療效果和生活能力。

綜上所述，腦外傷MCS患者在高壓氧等綜合康復(fù)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加用自擬益氣活血化瘀湯能獲得更為滿意的治療效果，能進(jìn)一步改善患者的意識(shí)狀態(tài)，并可改善患者的日常生活能力。但本研究樣本量少，總有效率仍較低，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，有待進(jìn)一步研究探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。