楊 梅，朱新漢，朱榮華，戴軍龍，盛 剛

(1.銅陵市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 銅陵 244000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

血管性認(rèn)知障礙是指由顯性或非顯性腦血管疾病以及其他危險因素引起的一類從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的臨床綜合征，患者主要表現(xiàn)為計算力、執(zhí)行力及記憶力等認(rèn)知功能不同程度的衰退[1]。研究表明，腦卒中發(fā)生后3個月～1年認(rèn)知障礙的發(fā)生率顯著增高，會影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期病死率增高[2-3]。因此，及時發(fā)現(xiàn)腦卒中患者是否發(fā)生血管性認(rèn)知障礙并給予合理干預(yù)和管理，對改善患者臨床預(yù)后具有十分重要的意義。目前臨床對血管性認(rèn)知障礙治療的策略包括積極控制高血壓、高血脂、糖尿病、動脈硬化等危險因素，在病程早期給予膽堿酯酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑等藥物治療，以延緩病情進(jìn)展，改善患者認(rèn)知功能，但部分患者病情改善不明顯或進(jìn)展[4]。針刺是治療腦卒中及其并發(fā)癥的重要手段，其治療中風(fēng)后認(rèn)知障礙的療效已得到眾多研究證實(shí)[5-6]，但療效受行針手法、取穴等的影響。程紅亮等[7]研究證實(shí)，通督調(diào)神針刺法能夠有效改善血管性認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能及伴隨癥狀，提高日常生活能力。本研究遵循“督脈-腦-神”和“督脈主治腦腑病變”的原則，通過檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平進(jìn)一步探討了通督調(diào)神針刺法聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療腦卒中后血管性認(rèn)知障礙的療效，以為本病的治療提供更多循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中符合《2016版中國腦血管病診治指南與共識》[8]腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]中中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合腦MRI或腦CT檢查確診；血管性認(rèn)知障礙符合《2016中國血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 血管性認(rèn)知障礙發(fā)生在腦卒中后3個月～1年，簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)不足27分，Hachinski缺血指數(shù)量表評分(HIS)在7分以上，年齡35～75歲，患者家屬均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙、失語、聽力障礙及視力障礙者，合并腎、肝、腦、心等功能衰竭者，由阿爾茨海默病、腦外傷等其他疾病引起的認(rèn)知障礙者，既往有精神障礙、抑郁癥等疾病病史者，近期服用對認(rèn)知功能可能會產(chǎn)生影響的藥物者，暈針或嚴(yán)重懼針者，對本研究藥物有變態(tài)反應(yīng)者。

1.4一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)入選2020年11月—2021年11月在銅陵市中醫(yī)醫(yī)院治療的腦卒中后血管性認(rèn)知障礙患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組：觀察組45例，男27例，女18例；年齡37～74(62.3±6.1)歲；腦卒中病程3～7(4.55±0.59)個月。對照組45例，男26例，女19例；年齡36～74(62.3±6.1)歲；腦卒中病程3～6(4.52±0.53)個月。2組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 2組均給予常規(guī)內(nèi)科治療，包括降血壓、降血糖、降血脂、抑制血小板凝聚等，給予尼莫地平片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003010，規(guī)格：30 mg)30 mg/次口服，3次/d，連續(xù)服用4周。

1.5.1對照組 在以上治療基礎(chǔ)上，根據(jù)MMSE量表評分給予針對性的認(rèn)知訓(xùn)練，包括實(shí)務(wù)操作法、卡片法及電腦軟件對患者實(shí)施一對一的訓(xùn)練。①通過對患者日常生活和工作場所的訓(xùn)練，提高其對時間和地點(diǎn)的定向力；②通過視覺追蹤、刪除字母及猜類型游戲等方法訓(xùn)練患者注意力；③通過視覺記憶、圖形記憶、卡片記憶等方法鍛煉患者記憶力；④通過物品歸類、采購訓(xùn)練等方法訓(xùn)練患者的執(zhí)行力；⑤通過訓(xùn)練患者在日常生活中的數(shù)學(xué)運(yùn)算，提高其計算能力。認(rèn)知訓(xùn)練需遵循由易到難的原則，每日訓(xùn)練1次，每次30 min，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.5.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療。主穴：百會、后頂、前頂、本神(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、水溝穴及神庭穴；配穴：痰濁蒙竅型加足三里、中脘穴、豐隆穴，脾腎兩虛型加太溪穴、三陰交、足三里，瘀血內(nèi)阻型加開四關(guān)、血海穴，髓海不足型加懸鐘、大鐘穴。患者取仰臥位，百會、后頂、前頂、本神、神庭穴：使用1寸不銹鋼毫針(華佗牌)，與頭皮呈15°～30°角進(jìn)針，深度0.5～0.8寸，快速捻轉(zhuǎn)，直至得氣，得氣后連接電針儀，連續(xù)波，治療頻率設(shè)置為每分鐘60～100次，電針治療30 min；水溝穴：使用雀啄瀉法，患者感覺眼球濕潤為宜；內(nèi)關(guān)穴：使用提插捻轉(zhuǎn)瀉法；其余配穴行常規(guī)針刺法，得氣后留針30 min。針刺每日1次，連續(xù)治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分 采用MoCA 量表對患者治療前后認(rèn)知功能進(jìn)行評估，其主要由記憶力、注意力、執(zhí)行力、計算能力、語言5項內(nèi)容構(gòu)成，每項根據(jù)病情嚴(yán)重程度分別賦值0～10分，分值越高代表患者認(rèn)知功能越佳。

1.6.2MMSE量表評分 采用MMSE量表對患者治療前后智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度進(jìn)行評估，其主要包括時間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間七方面內(nèi)容，總分30分，分值越高代表智力越高，認(rèn)知功能缺損越輕。

1.6.3Barthel指數(shù)評定量表評分 采用Barthel指數(shù)評定量表對患者治療前后日常生活能力進(jìn)行評估，其主要包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯十項內(nèi)容，總分100分，分值越高代表日常生活能力越好。

1.6.4生活質(zhì)量量表(QOL)評分 采用QOL量表對患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評估，主要包括生活質(zhì)量、心理功能、社會功能及健康自我認(rèn)識4個維度，總分100分，分值越高代表生活質(zhì)量越高。

1.6.5血生化指標(biāo) 采集患者治療前后晨起空腹外周靜脈血，采用免疫放射法檢測CRP水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定Hcy和NSE水平。

1.6.6臨床療效 參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[11]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)，臨床控制：患者主要癥狀消失，定向力基本恢復(fù)，日常生活能夠自理；顯效：患者主要癥狀明顯減輕，定向力一定程度改善，日常生活基本能夠自理；有效：患者主要癥狀有減輕，日常生活不能自理；無效：患者主要癥狀、定向力及日常生活均未得到改善，甚至加重。臨床控制+顯效+有效=總有效。

1.6.7不良反應(yīng)發(fā)生情況 統(tǒng)計2組惡心、嘔吐、暈針等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組MoCA評分和MMSE評分比較 2組治療后MoCA 評分和MMSE評分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中后血管性認(rèn)知障礙患者治療前后MoCA評分和MMSE評分比較分)

2.22組Barthel評分和QOL評分比較 2組治療后Barthel 評分和QOL評分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中后血管性認(rèn)知障礙患者治療前后Barthel評分和QOL評分比較分)

2.32組血清CRP、Hcy、NSE水平比較 2組治療后血清CRP、Hcy、NSE水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中后血管性認(rèn)知障礙患者治療前后血清CRP、Hcy、NSE水平比較

2.42組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為85.7%，高于對照組的64.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組腦卒中后血管性認(rèn)知障礙患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應(yīng)比較 觀察組治療期間發(fā)生惡心嘔吐1例，暈針1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.4%(2/45)；對照組治療期間發(fā)生惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.4%(2/45)。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

血管性認(rèn)知障礙是指由腦血管疾病及其相關(guān)危險因素引起的認(rèn)知障礙，根據(jù)認(rèn)知受損程度分為輕度血管性認(rèn)知障礙、血管性癡呆以及混合型癡呆，被臨床認(rèn)為是繼阿爾茨海默病第二大癡呆癥疾病[12]。雖然血管性認(rèn)知障礙的確切發(fā)病機(jī)制目前尚未可知，但眾多研究表明冠心病、高血壓等心血管疾病以及高血脂癥、高尿酸血癥、糖尿病等均參與或調(diào)控本病的發(fā)生和發(fā)展[13]。Hcy是蛋氨酸在代謝過程中的產(chǎn)物，與動脈粥樣硬化和心腦血管疾病具有密切關(guān)系。研究證實(shí)，腦卒中患者發(fā)生血管性認(rèn)知障礙后Hcy水平會明顯升高，且血管性認(rèn)知障礙程度越嚴(yán)重，Hcy水平就越高[14]。CRP是臨床經(jīng)常使用的反映全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)的重要標(biāo)志物，其表達(dá)水平與患者認(rèn)知功能下降呈正相關(guān)[15]。NSE是存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的重要標(biāo)志物，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，該因子由血腦屏障進(jìn)入血液中，因此檢測外周血中NSE水平能夠反映患者神經(jīng)功能受損狀況，且該因子水平異常升高與血管性認(rèn)知障礙具有明顯相關(guān)性[16]。故通過檢測這些指標(biāo)，可以客觀反映患者的病情嚴(yán)重程度。

血管性認(rèn)知障礙早期診治有助于延緩病情發(fā)展，抑制認(rèn)知障礙繼續(xù)惡化。西醫(yī)治療以抗癡呆藥物和認(rèn)知訓(xùn)練為主，但長期服用抗癡呆藥物易引起肌肉顫動、嘔吐、惡心等多種不良反應(yīng)，目前中西醫(yī)結(jié)合治療該病的研究增多，顯示出明顯優(yōu)勢。中醫(yī)將血管性認(rèn)知障礙歸屬“健忘”“呆癡”范疇，針灸是治療本病的重要手段?！夺樉拇蟪伞分杏涊d：“百會主頭風(fēng)中風(fēng)，驚悸健忘。”《針灸甲乙經(jīng)》中記載：“失智，內(nèi)關(guān)主之。”通督調(diào)神針刺法是許能貴教授科研團(tuán)隊在臨床實(shí)踐中探索出的用于治療缺血性中風(fēng)的重要方法，已被證實(shí)對中風(fēng)病及相關(guān)后遺癥具有顯著的治療效果[17]。中醫(yī)認(rèn)為督脈屬奇經(jīng)八脈，起于胞宮，沿脊柱正中上行至風(fēng)府穴，最后入絡(luò)于腦，與脊髓、腦關(guān)系密切，且督脈與手足陽經(jīng)相通，被譽(yù)為陽脈之海，總督一身陽經(jīng)經(jīng)氣。若督脈經(jīng)氣充沛，則能保障腦髓充盈，神志清晰；若督脈經(jīng)氣不足，則腦髓失充，神志失養(yǎng)，引發(fā)癡呆癥。既往研究證實(shí)，通督調(diào)神針刺法能夠有效保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，改善血管性癡呆和非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙患者精神狀態(tài)、日常生活活動能力及認(rèn)知功能[18-19]。本研究在既往研究基礎(chǔ)上辨證選穴治療，其中百會穴位居人體之巔，有升陽開竅、醒腦安神之功，自古以來是治療腦部疾病的重要穴位，針刺該穴位能夠溝通天部和地部之間的氣血，促使氣血沿督脈入腦絡(luò)，有利于改善腦部血液循環(huán)，改善腦部功能[20-21]。后頂和前頂穴均為督脈上的重要穴位，與百會穴相鄰，與百會穴相伍，彰顯益氣通督、開竅調(diào)神之功。神庭穴是督脈、足陽明經(jīng)及足太陽經(jīng)的交會穴，同時也是上行之經(jīng)氣的聚集之所，其位居頭部，皮下深層分布大腦額葉，是調(diào)節(jié)腦部功能的要穴，與人體生命活動、記憶力等密切相關(guān)；本神位于足少陽膽經(jīng)，針刺該穴能夠鼓動少陽升發(fā)之氣，對神志病具有治療作用；內(nèi)關(guān)是厥陰經(jīng)上的穴位，與心包相通，有通關(guān)竅、開心脈之功；水溝穴位于口和鼻之間，有調(diào)和陰陽、開竅醒腦之功，針刺該穴位能夠改善腦卒中后認(rèn)知障礙[22]。根據(jù)患者具體證型配伍相應(yīng)穴位，共奏通督補(bǔ)髓、調(diào)神健腦之功，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治的目的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后MoCA評分、MMSE評分、Barthel評分、QOL評分及治療總有效率均明顯高于對照組，結(jié)合血清CRP、Hcy、NSE水平的變化，進(jìn)一步證實(shí)了通督調(diào)神針刺法聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后血管性認(rèn)知障礙的有效性，值得臨床探討應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。