翟新宇，華金駿，郭冬冬，丁 毅

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的高發(fā)病之一，臨床主要表現(xiàn)為腎絞痛、尿路梗阻、血尿及尿路感染等，嚴重者會引起腎盂積水、腎衰竭等并發(fā)癥，并與多種慢性疾病密切相關[1]。近年來，腎結(jié)石在全球發(fā)病率呈持續(xù)增長的趨勢，目前我國男性成人患病率約為6.5%，女性約為5.1%，而未成年人患病率也以每年4%～6%的速度在增長，嚴重危害患者的勞動能力和生活質(zhì)量[2-3]。隨著體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管軟鏡碎石(RIRS)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(PCNL)等取石術的出現(xiàn)，臨床治療腎結(jié)石逐漸向微創(chuàng)醫(yī)學方向發(fā)展。與其他取石術比較，RIRS具有術中術后并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高、安全性高等優(yōu)勢，患者接受度較高，是目前臨床治療腎結(jié)石的重要手段[4]。雖然RIRS技術成熟，但其處理的碎石需經(jīng)狹窄的輸尿管排出體外，術后常需配置雙J管，排石時間較長，單次治療多不能清除結(jié)石，殘石率較高的患者需接受二次手術取石治療，而殘留于腎臟內(nèi)的碎石易成為結(jié)石復發(fā)的高危因素[5]。因此，為提高RIRS術后患者結(jié)石清除率，臨床常在術后輔助排石藥物治療。目前西醫(yī)臨床推薦的輔助排石法是在每日飲水2 000～3 000 mL+適當運動基礎上，聯(lián)合非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥或α1受體阻滯劑等藥物治療，但上述藥物不良反應較多，且對腎功能異?；颊呱饔?，導致患者接受度普遍較低。中醫(yī)藥促排石由來已久，認為腎結(jié)石的主要病因病機為脾腎虧虛、濕熱蘊結(jié)，為本虛標實之證，治法當以補脾益腎、清熱利濕及通淋排石為主。泌尿排石合劑是上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)專家根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗所研制的經(jīng)驗方，臨床運用已有數(shù)年，能夠使部分患者免受手術創(chuàng)傷，為患者節(jié)約醫(yī)療費用。本研究進一步觀察了泌尿排石合劑能否提高RIRS術后的結(jié)石清除率及對腎功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 西醫(yī)診斷符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中腎結(jié)石標準：①主要表現(xiàn)為血尿和疼痛。血尿可為鏡下血尿或肉眼血尿；典型發(fā)作的腎或輸尿管絞痛，疼痛沿輸尿管向下放射，或僅表現(xiàn)為腰腹部鈍痛和酸脹不適；并發(fā)輸尿管膀胱壁段結(jié)石或感染時有膀胱刺激征；并發(fā)梗阻時有尿量減少、無尿、嘔吐、惡心等癥狀。②急性發(fā)作時輸尿管、肋脊角、腎區(qū)等部位有壓痛或叩痛。③尿液常規(guī)、尿沉渣檢查：鏡下結(jié)晶、血尿，并發(fā)感染時白細胞計數(shù)和細菌計數(shù)升高。④KUB檢查確定結(jié)石位置、大小、形態(tài)及數(shù)量。⑤B超檢查發(fā)現(xiàn)2 mm以上及陰性結(jié)石。⑥可結(jié)合全尿路CT平掃協(xié)助診斷。中醫(yī)診斷參照《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范(試行)》[7]制定，辨證為濕熱下注證：主癥為腰部刺痛或脹痛，或牽引至少腹或外陰，小便頻數(shù)，血尿或色黃赤，灼熱刺痛；次癥為尿中夾有砂石或小便突然中斷，發(fā)熱，惡寒，口苦，汗出，惡嘔；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩或薄黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

1.2納入標準 符合腎結(jié)石西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)辨證屬于濕熱下注證，年齡20～70歲，結(jié)石直徑2～4 cm，患者均簽署書面知情同意書，能夠積極配合治療及復查。

1.3排除標準 存在多囊腎、馬蹄腎、輸尿管狹窄等泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構異常者，伴重度腎臟積水、感染性休克、急性腎衰竭者，伴心腦血管、內(nèi)分泌等嚴重原發(fā)性疾病者，伴精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，孕婦、哺乳期婦女，對研究用藥過敏或不能耐受中藥口服者，臨床資料不全或存在其他影響療效判定的因素者。

1.4一般資料 連續(xù)入選2018年5月—2020年10月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院泌尿外科治療的腎結(jié)石患者90例，按照隨機數(shù)字表法分成2組：觀察組45例，男31例，女14例；年齡25～38(31.2±6.1)歲；腎結(jié)石病程1～17(7.8±1.3)個月；結(jié)石直徑20～29(23.1±2.5)mm；結(jié)石個數(shù)1～3(1.6±0.3)個；結(jié)石位置：上盞3例，中盞4例，下盞15例，腎盂23例。對照組45例，男34例，女11例；年齡25～39(31.5±6.3)歲；腎結(jié)石病程2～18(7.9±1.2)個月；結(jié)石直徑21～30(23.3±2.2)mm；結(jié)石個數(shù)1～4(1.8±0.4)個；結(jié)石位置：上盞3例，中盞3例，下盞17例，腎盂22例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院倫理委員會審核通過(2020-869-78-01)。

1.5治療方法 2組入院當日行RIRS碎石，具體方法：硬膜外麻醉+腰麻誘導成功后，患者取截石位，鋪無菌巾。置入Fr8普通尿管，F(xiàn)8.5Wolf輸尿管硬鏡緩慢進入膀胱內(nèi)，將預先留置的雙J管先拔除，置入斑馬導絲，輸尿管硬鏡在斑馬導絲引導下由輸尿管膀胱開口進入輸尿管上段，沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡導引鞘，并在其引導下將輸尿管軟鏡引入腎盂，探及結(jié)石位置后，放置200 μm鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎成直徑小于2 mm的結(jié)石碎塊，再使用套石籃取出較大體積的碎石塊，逐步退出輸尿管軟鏡和鏡鞘，在斑馬導絲引導下留置雙J管、Fr4.7及Fr18三腔尿管。對照組患者術后每日飲水2 000～3 000 mL，適當進行跳躍運動，并口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊[安斯泰來制藥(中國)有限公司，國藥準字H20000681，規(guī)格：0.2 mg]，每次0.2 mg，每晚1次，連續(xù)用藥4周。觀察組患者術后每日飲水2 000～3 000 mL，適當進行跳躍運動，并給予泌尿排石合劑治療，藥物組成：金錢草30 g，石葦、海金沙各15 g，桑寄生、枳殼、淮山藥、車前子各12 g，肉蓯蓉、夏枯草、蒲黃各10 g。取7劑藥量加數(shù)倍水，煎2～3次，濃縮分裝，500 mL/瓶，每次服用35 mL，2次/d，連續(xù)用藥4周。

1.6觀察指標

1.6.1臨床癥狀積分 治療前后對2組患者主要癥狀(血尿、尿頻、尿急尿痛、腰腹部及會陰部疼痛、觸痛或叩擊痛、排尿異常)進行量化積分，評分標準參考文獻[8],按無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀分別記0，1，2，3分。

1.6.2腎功能 取2組患者治療前及治療4周后空腹靜脈血，檢測血肌酐和尿素氮水平。

1.6.3結(jié)石排凈率 所有患者治療前后均行腹部B超及X射線檢查，比較統(tǒng)計2組患者殘石排凈率。

1.6.4臨床療效 使用B超或KUB對患者術后結(jié)石位置、數(shù)量及大小進行檢測，以此作為療效評定標準。痊愈：結(jié)石全部排出，無梗阻征象，無腎臟積水；有效：結(jié)石降入至輸尿管，或結(jié)石數(shù)量減少，或結(jié)石體積變??；無效：結(jié)石大小、數(shù)量及位置均無任何明顯改變。總有效=痊愈+有效。

1.6.5安全性 一般體格檢查包括身高、體溫、體重、心率、血壓、脈搏等，實驗室檢查包括心電圖、血常規(guī)及肝功能，記錄所有不良事件。

1.7統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料比較使用2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；定量資料符合正態(tài)分布，使用均數(shù)±標準差表示，方差齊時采用t檢驗處理，方差不齊時采用校正t檢驗處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后臨床癥狀積分比較 治療后2組血尿、尿頻、尿急尿痛、腰腹部及會陰部疼痛、觸痛或叩擊痛、排尿異常積分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上臨床癥狀積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腎結(jié)石輸尿管軟鏡術后殘石患者治療前后臨床癥狀積分比較分)

2.22組血肌酐和尿素氮水平比較 治療后2組血肌酐和尿素氮水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腎結(jié)石輸尿管軟鏡術后殘石患者治療前后血肌酐和尿素氮水平比較

2.32組殘石排凈率比較 治療結(jié)束后，觀察組和對照組殘石排凈率分別為71.1%(32/45)和48.9%(22/45)，觀察組殘石排凈率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.42組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腎結(jié)石輸尿管軟鏡術后殘石患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.52組安全性比較 2組治療前后一般體格檢查和實驗室檢查指標均未出現(xiàn)明顯異常，治療期間均未出現(xiàn)頭痛、體位性低血壓、水腫、惡心等不良事件。

3 討 論

腎結(jié)石是指腎臟內(nèi)產(chǎn)生的有機物質(zhì)與晶體物質(zhì)異常聚集所形成的一種石狀物，是泌尿系統(tǒng)結(jié)石最常見的一種類型。腎結(jié)石的形成大致經(jīng)歷尿液過度飽和與晶體成核、生長、聚集及滯留等病理生理過程，發(fā)病原因與飲食習慣、遺傳因素、基礎疾病、環(huán)境因素、代謝紊亂等密切相關。隨著腹腔鏡技術在泌尿外科領域的不斷完善，RIRS成為臨床治療腎結(jié)石的重要手段，其與ESWL比較有更高的結(jié)石清除率與更低的重復治療次數(shù)，并且RIRS還被證實具有微創(chuàng)、術中術后出血量小及術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[9-10]。術后無石是RIRS等結(jié)石手術治療的共同目標，但因結(jié)石類型的復雜性、病情反復變化及專科技術限制等因素的存在，術后結(jié)石殘留仍是臨床無法回避的重要問題[11-12]。而隨著殘留結(jié)石數(shù)量的增多和殘留時間的延長，患者繼發(fā)血尿、腎絞痛及泌尿系統(tǒng)感染等風險也會顯著升高，增加患者痛苦[13]。目前西醫(yī)對術后殘石的處理方式主要包括藥物溶石和二次手術，然而二次手術需要重新建立新的碎石通道，不僅增加醫(yī)療費用，還大大增加治療痛苦。藥物溶石中以坦索羅辛為代表藥物，雖對腎結(jié)石具有一定的輔助治療作用，但這類藥物易引起惡心、頭痛、體位性低血壓等多種不良反應，限制了其臨床應用。

腎結(jié)石歸屬中醫(yī)“石淋”范疇。既往中醫(yī)學認為石淋證形成主要是因久病過勞，或稟賦不足，或喜食肥甘厚味之物，損傷脾腎二臟，釀生痰濕，熱邪積于下焦，形成砂石?！兜は姆ā分兄赋觥爸T淋所發(fā)皆腎虛而膀胱濕熱也”；《證治準繩》中指出“膀胱為水臟，熱生濕，濕熱蘊結(jié)于下焦，煎熬尿液，日久結(jié)為砂石，發(fā)為石淋證”?？梢?，石淋證以脾腎虧虛為本，濕熱為標。腎虛引起膀胱氣化無權，影響尿液生成與排泄，脾虛則水濕不化，釀久成熱，濕熱下注于膀胱之間，煎熬尿液，尿中雜質(zhì)聚集形成砂石，濕熱蘊結(jié)，結(jié)石梗阻，氣機運行不通，故引起尿急尿痛、腰腹部疼痛、會陰部疼痛等癥狀。針對上述病因病機，本研究采用泌尿排石合劑治療，方中肉蓯蓉、桑寄生、山藥為君藥，肉蓯蓉補腎益精、補益氣血；桑寄生補益肝腎；山藥補腎生津、補益脾胃；結(jié)石在體內(nèi)遲遲不排，主要是因腎氣虧虛，無力推動所致，以上三藥合用能補腎益脾，扶正祛邪，促進結(jié)石外排。金錢草、石葦、海金沙、車前子為臣藥，金錢草清利濕熱、通淋消腫；石葦清熱止血、利尿通淋；海金沙清熱除濕、通淋止痛；車前子清熱滲濕、利水通淋；以上四藥合用，彰顯清熱利水、通淋排石之功。枳殼、夏枯草、蒲黃用作佐使，枳殼理氣止痛；夏枯草、蒲黃散結(jié)消腫、化瘀通淋；三藥合用，能夠疏通尿路，促進結(jié)石排出。現(xiàn)代藥理學研究表明，桑寄生具有顯著的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，其抗炎效果與阿司匹林十分接近[14]；金錢草具有增加輸尿管平滑肌張力、抑制結(jié)石形成、鎮(zhèn)痛、抗感染、利膽、利尿等作用[15]；海金沙能夠促進輸尿管蠕動，提高輸尿管上段腔內(nèi)壓力，有防治尿結(jié)石作用[16]；車前子可利膽、抗炎[17]；枳殼具有利膽、鎮(zhèn)痛、抗炎作用[18]；夏枯草具有抗炎、調(diào)節(jié)機體免疫力、抑制尿草酸鈣結(jié)石形成作用[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組臨床癥狀明顯減輕，腎功能明顯改善，殘石排凈率和總有效率均較對照組高，且均未出現(xiàn)明顯不良反應。提示泌尿排石合劑能夠有效提高腎結(jié)石RIRS術后的結(jié)石清除率，緩解局部臨床癥狀，保護腎功能，且安全性高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。